Ansökan och beslut om särskilt högriskskydd

Ansökan om särskilt högriskskydd ska vara skriftlig (3 kap. 4 b § AFL och 13 § SjLL). Det framgår av de båda lagarnas förarbeten att det bara är den enskilde försäkrade som själv kan ansöka om särskilt högriskskydd.

Den som är arbetssökande kan ansöka om och beviljas särskilt högriskskydd enligt såväl SjLL som AFL (prop. 1996/97:63, avsnitt 13, s.106).

Det finns ingen begränsning till att ansökan om särskilt högriskskydd måste ske före en sjukperiod. En försäkrad kan därför ansöka om särskilt högrisk-skydd även under en pågående sjukperiod. (Prop. 2004/05:21, avsnitt 5.4, s.

44)

När någon ansöker om särskilt högriskskydd under en sjukperiod är det av särskilt stor vikt att Försäkringskassan får tillgång till ett gediget medicinskt underlag med en väl underbyggd prognos.

Ursula är sedan tre månader tillbaka sjukskriven på grund av en ut-mattningsdepression. Hon ansöker om särskilt högriskskydd. Försäk-ringskassan begär in ett utlåtande från Ursulas behandlande läkare. Ut-låtandet visar att det för närvarande inte är möjligt att göra någon pro-gnos som visar att Ursula kan komma att drabbas av en eller flera sjukperioder som är längre än 28 dagar under den närmaste tolvmåna-dersperioden. Av utlåtandet framgår även att det ännu inte är möjligt att säga om eller när hon kommer att bli frisk. Om hon blir frisk finns heller ingenting som säger att hon riskerar att på nytt insjukna i ut-mattningsdepression. Försäkringskassan avslår därför hennes ansökan om särskilt högriskskydd.

Malin fick för två år sedan diagnosen multipel skleros. Hon har trots sjukdomen kunnat fortsätta sitt arbete som kontorist. Sedan fyra veck-or tillbaka är Malin helt sjukskriven på grund av ett skov i sin sjuk-dom. Under sjukskrivningen ansöker hon om särskilt högriskskydd.

Risken att Malin under den närmaste tolvmånadersperioden åter ska drabbas av en eller flera sjukperioder som är längre än 28 dagar styrks av det läkarutlåtande som hon bifogar sin ansökan. Försäkringskassan beslutar att bevilja Malin särskilt högriskskydd enligt 13 § första stycket 2 SjLL.

Enligt 3 kap. 4 b § tredje stycket AFL gäller ett beslut om särskilt högrisk-skydd från och med den kalendermånad då ansökan gjordes hos Försäk-ringskassan, om inte annat sägs i beslutet. Enligt 13 § fjärde stycket SjLL ska ett beslut om särskilt högriskskydd gälla från och med den kalendermå-nad då ansökan gjordes hos Försäkringskassan eller från och med den senare kalendermånad som anges i beslutet. Försäkringskassan har alltså möjlighet att bestämma att beslutet ska gälla från en senare tidpunkt än ansöknings-månaden.

Av lagtexternas respektive förarbeten går dock inte att utläsa att avsikten med paragrafernas olika formulering är att de ska tillämpas på olika sätt.

Sjuklönelagens skrivning, som tillkom senare än den i AFL, får snarare ses som ett förtydligande. Det innebär att beslut om särskilt högriskskydd enligt såväl AFL som SjLL gäller från och med den kalendermånad då ansökan

gjordes hos Försäkringskassan eller från och med den senare kalendermånad som anges i beslutet.

Beslutet ska gälla för den tid som anges i Försäkringskassans beslut. Efter-som Försäkringskassans prognos avser den närmaste tolvmånadersperioden är det lämpligt att beslutet också omfattar ett år.

Om det finns särskilda skäl för det ska beslutet gälla tills vidare (3 kap. 4 b § tredje stycket AFL och 13 § fjärde stycket SjLL). Ett sådant särskilt skäl kan vara att den försäkrade lider av en kronisk sjukdom som kan förväntas orsa-ka återkommande nedsättning av arbetsförmågan för lång tid framöver (prop. 1990/91:59, avsnitt 8.1, s. 31).

Assar lider av astma och ansöker om särskilt högriskskydd. I Försäk-ringskassans utredning kommer det fram att han haft besvär av astma under många år. Det framgår av sjukhistoriken att han de senaste tre åren haft fler än tio sjukfall om året som orsakats av astma. Assar har bifogat ett läkarutlåtande till sin ansökan. Av utlåtandet framgår det att Assars behandlande läkare bedömer att astman kommer att orsaka återkommande nedsättning av hans arbetsförmåga under lång tid. Ef-ter samråd med försäkringsläkaren fattar Försäkringskassan beslut om att Assars särskilda högriskskydd ska gälla tills vidare.

Försäkringskassans beslut om särskilt högriskskydd avser arbetstagarens samtliga anställningar. Arbetstagaren kan inte begränsa ansökan till att avse någon viss arbetsgivare om han har flera anställningar. (13 § fjärde stycket SjLL)

Ett beslut om särskilt högriskskydd enligt 3 kap. 4 b § första stycket AFL och 13 § första stycket 1 SjLL gäller för alla sjukdomsfall – oavsett diagnos – som den försäkrade drabbas av under den tid beslutet gäller.

Ett beslut om särskilt högriskskydd för donatorer (3 kap. 4 b § andra stycket AFL och 13 § andra stycket SjLL) gäller dock endast för sjukperiod/er när den försäkrade har rätt till sjuklön eller sjukpenning till följd av ingrepp för att ta tillvara det biologiska materialet eller förberedelser för ett sådant in-grepp (3 kap. 4 b § andra stycket AFL och 13 § andra stycket SjLL). Det är därför lämpligt att beslut om särskilt högriskskydd på grund av donation begränsas till den tidsperiod som förberedelser, ingrepp och konvalescens kan beräknas ta.

11.5.1 Upphävande av beslut

Den försäkrades sjukdomstillstånd kan påverkas till det bättre av olika an-ledningar. Det kan till exempel ha tagits fram nya mediciner eller opera-tionsmetoder som medför att de som tidigare drabbats av återkommande sjukperioder på grund av sina sjukdomar inte längre behöver göra det

När Försäkringskassan får kännedom om förhållanden som tyder på att för-utsättningarna för beslutet inte längre är uppfyllda ska Försäkringskassan upphäva beslutet om särskilt högriskskydd (prop. 1990/91:59, avsnitt 8.1, s.

31). I de fall beslutet upphävs ska Försäkringskassan underrätta arbetsgiva-ren om detta (13 § SjLL).

Azra lider av astma och Försäkringskassan har beviljat särskilt högriskskydd tills vidare. Då Försäkringskassan efter två år gör en uppföljning av beslutet kommer det fram att Azra under det senaste året inte haft mer än fem sjukfall på grund av astma. Detta beror på att hon fått en ny medicin som är mycket effektiv. Försäkringskassan upphäver därför beslutet om särskilt högriskskydd.

11.5.2 Såväl större antal korta som längre sjukperioder

Om en försäkrad uppfyller kraven för såväl det särskilda högriskskyddet för ett större antal sjukperioder som för det särskilda högriskskyddet för en eller flera längre sjukperioder (13 § första stycket 1 och 2 SjLL) bör det för den sökande mest förmånliga beslutet gälla – det vill säga det särskilda högrisk-skyddet för ett större antal sjukperioder (prop. 1996/97:63, avsnitt 8.2, s.

68). Att ett sådant beslut anses vara mest förmånligt beror på att den anställ-de då får sjuklön även anställ-den första dagen i varje sjukperiod.

I de fall förutsättningarna för särskilt högriskskydd på grund av ett större antal sjukperioder är uppfyllda finns ingen anledning att ta ställning till om den sökande även uppfyller förutsättningarna för särskilt högriskskydd på grund av en eller flera längre sjukperioder. Arbetsgivaren får ersättning för sina sjuklönekostnader även för de längre sjukfall som den anställde kan drabbas av.

Leyla arbetar som socialsekreterare och lider sedan flera år tillbaka av ledgångsreumatism. Hon ansöker om särskilt högriskskydd. Av de medicinska underlagen och Försäkringskassans utredning framgår att Leyla uppfyller kriterierna för såväl det särskilda högriskskyddet på grund av ett större antal sjukperioder som för det särskilda högrisk-skyddet på grund av risk för en eller flera längre sjukperioder. Försäk-ringskassan beviljar Leyla särskilt högriskskydd enligt 13 § första stycket 1 SjLL.

11.5.3 Beslut enligt både AFL och SjLL

Om en försäkrad som är arbetssökande ansöker om särskilt högriskskydd och uppfyller förutsättningarna för detta fattar Försäkringskassan beslut en-ligt 3 kap. 4 b § AFL. Om den försäkrade begär det kan Försäkringskassan även fatta ett beslut enligt 13 § första stycket 1 SjLL.

Mats är arbetssökande och lider sedan lång tid tillbaka av svår migrän.

På grund av detta har han tidigare blivit beviljad särskilt högriskskydd enligt AFL. Nyligen fick Mats även diagnosen reumatoid artrit. Inför en eventuell anställning ansöker han nu om särskilt högriskskydd en-ligt SjLL. Försäkringskassans utredning visar att Mats uppfyller kra-ven för båda formerna av särskilt högriskskydd enligt 13 § första stycket SjLL. Försäkringskassan fattar beslut om särskilt högriskskydd på grund av ett större antal sjukperioder (13 § första stycket 1 SjLL).

Detta beslut medför att Mats framtida arbetsgivare även får ersättning för de kostnader för sjuklön som hon eller han får betala då Mats är frånvarande från arbetet på grund av sjukdom.