Beslutsunderlag

Ett fullgott beslutsunderlag är en grundläggande förutsättning för att Försäk-ringskassan ska kunna göra en riktig bedömning av rätten till sjukpenning.

Lagen reglerar här vad som krävs (3 kap. 8 § AFL).

8.2.1 Begäran om sjukpenning – försäkran och särskild för-säkran

Den försäkrade ska lämna en skriftlig försäkran för sjukpenning till Försäk-ringskassan i början av ett sjukfall. Försäkran ska innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och den för-säkrades egen bedömning av arbetsförmågan. (3 kap. 8 § första stycket AFL)

Om Försäkringskassan begär det ska den försäkrade ge in en skriftlig sär-skild försäkran om arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom till Försäkringskassan. Den särskilda försäkran ska innehålla en utförligare be-skrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och egen bedömning av arbets-förmågan än försäkran enligt första stycket. (3 kap. 8 § tredje stycket AFL) Forskning har visat att den viktigaste faktorn för att påverka sjukskrivning-ens längd är patientsjukskrivning-ens egen inställning. Möjligheten att förbättra beslutsun-derlaget i den del som rör den försäkrades arbetsförmåga innebär att den försäkrade ges en tydligare skyldighet att medverka i processen. Genom att begära in en särskild försäkran kan Försäkringskassan få en bättre bild av vilken motivation eller vilket förhållningssätt den försäkrade har till fortsatt arbete. (Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 28)

Det fördjupade underlaget kan dels ligga till grund för den följande bedöm-ningen av ersättningsrätten, dels för bedömbedöm-ningen av eventuellt behov av rehabilitering (Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 30).

Försäkringskassan kommer i regel i kontakt med den försäkrade tidigast när sjukfallet pågått i 15 dagar. Egentligen löper den försäkrade risk att passivi-seras och bli långtidssjukskriven redan då, om inte lämpliga åtgärder sätts in. Det är således motiverat att ställa stora krav på beslutsunderlaget redan

vid detta tillfälle. Ambitionen bör vara att när det finns behov av fördjupad information om den försäkrades arbetsförmåga ska en särskild försäkran begäras in snarast möjligt, dock senast efter åtta veckor. (Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 30) Detta utesluter dock inte möjligheten att begära in en sär-skild försäkran om behov av detta skulle uppkomma senare i ett sjukfall.

Då det klart framgår av diagnosen att arbetsförmågan är helt nedsatt krävs givetvis ingen omfattande beskrivning. Detta gäller särskilt sådana sjukdo-mar som sätter ned arbetsförmågan oavsett arbetsuppgifter som exempelvis svåra infektioner.

I Försäkringskassans föreskrifter ges möjlighet till undantag från skyldighe-ten att lämna försäkran och särskild försäkran om det "är uppenbart obehöv-ligt att sådan försäkran lämnas". Detta innebär att denna föreskrift bara bör tillämpas i mycket speciella undantagsfall. (4 § Riksförsäkringsverkets före-skrifter [RFFS 1998:13] om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet m.m.)

Uppgifter om den försäkrades faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete (3 kap. 8 § AFL). Detta gäller för uppgifterna i försäkran och särskild försäkran för sjukpenning. Att uppgifter lämnas på heder och sam-vete gör det tydligt för den som lämnar uppgifterna att de ska vara fullstän-diga och sanningsenliga. Detta förväntas medföra att den försäkrade avhål-ler sig från att medvetet elavhål-ler på grund av slarv lämna felaktiga uppgifter.

Den som på heder och samvete lämnar osann uppgift eller förtiger sanning-en kan dömas för osann försäkran. Om det sker av grov oaktsamhet kan per-sonen dömas för vårdslös försäkran. Straffet för osann eller vårdslös försäk-ran är böter eller fängelse i högst sex månader. (15 kap. 10 § BrB)

8.2.2 Medicinskt underlag – Läkarintyg

Senast från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen ska den försäkrade styrka nedsättningen av arbetsförmågan med ett läkarintyg som lämnas till Försäkringskassan. (3 kap. 8 § andra stycket AFL)

Försäkringskassan kommer i regel i kontakt med den försäkrade tidigast när sjukfallet pågått i 15 dagar. Egentligen löper den försäkrade risk att passivi-seras och bli långtidssjukskriven redan då, om inte lämpliga åtgärder sätts in. Det är således motiverat att ställa stora krav på beslutsunderlaget redan vid detta tillfälle. (Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 30)

I sjukpenningärenden ska de formulär för läkarintyg som är fastställda av Försäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen användas (9 § RFFS 1998:13). Med formulär avses samtliga uppgifter som efterfrågas – inte att de nödvändigtvis har samma layout eller samma ordningsföljd.

Läkarens uppgift i ett sjukpenningärende är att uttala sig om den försäkrades medicinska status och i vilken omfattning och på vilket sätt denna påverkar funktionsförmågan eller vilka funktionshinder som sjukdomen förorsakar.

Det framgår av förarbetena att den behandlande läkaren på intyget även bör ange den försäkrades arbetsuppgifter och arbetsförmågans nedsättning i re-lation till dessa. Läkaren ska bedöma om den försäkrade på grund av

sjuk-tar ställning till om den försäkrade har rätt till sjukpenning eller inte. (Prop.

1994/95:147, avsnitt 4.6, s. 30)

För att uppmärksamma passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning bör Försäkringskassan kräva att den intygsskrivande läkaren närmare anger det medicinska syftet med sjukskrivningen och särskilt moti-verar varför den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig från arbete.

Läkaren bör också kunna ange på vilket sätt förutsättningarna för tillfrisk-nande förbättras av att den försäkrade inte arbetar. I långa sjukfall bör För-säkringskassan dessutom ställa särskilda krav på att läkaren intygar att det fortfarande är en sjukdom som förorsakar arbetsförmågans nedsättning.

(Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.3 s. 24)

Utgångspunkten är alltså att Försäkringskassan ska ställa höga krav på det medicinska underlaget. Intygandet vid sjukskrivning bör dock avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. I de diskussioner som förs inom läkarkåren hävdas ofta att det inte är rimligt att alla läkare ska göra en fullständig bedömning av arbetsförmågans nedsättning eftersom många läkares kunskaper i sådana frågor är bristfälliga. Därför bör intygandet i vissa fall kunna begränsas. Det behöver inte göras en fullständig bedömning av arbetsförmågans nedsätt-ning i de sjukfall som förväntas bli kortvariga. Om det finns utförliga upp-gifter om behovet av att den försäkrade ska avhålla sig från förvärvsarbete skulle tillräcklig grund kunna föreligga för att i dessa fall anse att arbets-förmågan är nedsatt. Detta utesluter dock inte att den intygsskrivande läka-ren ska kunna göra en arbetsförmågebedömning i kortare sjukfall av mindre komplicerad karaktär. (Prop. 2002/2003:89, avsnitt 5.3, s. 22 och s. 25 – 26) Det förekommer också problem med slentrianmässiga sjukskrivningar i de sjukfall där diagnoserna är oprecisa, så kallade symtomdiagnoser. I korta sjukfall är det inte alltid möjligt att göra en fullständig arbetsförmågebe-dömning i sådana fall med symtomdiagnoser, och sjukskrivning kan ändå vara motiverad. När sjukskrivningen har pågått en något längre tid är det dock nödvändigt att precisera diagnosen dels för att kunna bedöma rätten till sjukpenning, dels för att läkaren ska kunna bedöma vilken behandling som är lämplig. (Prop. 2002/2003:89, avsnitt 5.3, s. 25)

Särskilda krav bör ställas på kvaliteten i de uppgifter som lämnas i läkarin-tyget vid hel sjukskrivning. Ett sådant intyg bör utförligt motivera varför arbetsförmågan är helt nedsatt. Läkaren ska även ange vad som förorsakar arbetsoförmågan och varför den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig helt från arbete. Det bör därutöver krävas att läkaren närmare ska ange hur hon eller han har kännedom om den försäkrades arbetsförhållanden.

(Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 30)

De ökade kraven på det medicinska underlaget vid hel sjukskrivning innebär inte att kraven på medicinskt underlag vid deltidssjukskrivning minskat.

(Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 30)

Sjukpenning kan i vissa fall betalas ut även om den försäkrade inte kunnat visa läkarintyg för att styrka nedsättningen av arbetsförmågan. Det gäller om det ändå av omständigheterna i ärendet kan anses visat att hon eller han lidit av sjukdom som satt ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. (8 § RFFS 1998:13)

Ahmed är arbetslös. Han insjuknar i influensa och sjukanmäler sig hos Försäkringskassan måndag morgon. Han tror att han ska bli frisk före kommande veckohelg men på fredagen har han fortfarande hög feber och är helt orkeslös. Ahmed ringer till sin vårdcentral och får tid där först kommande onsdag. På onsdagen när han är på läkarbesök är han fortfarande dålig. Läkaren bedömer att han kommer att vara fortsatt arbetsoförmögen veckan ut. Trots att det saknas läkarintyg för viss tid finner Försäkringskassan efter utredning att Ahmeds arbetsförmåga varit helt nedsatt på grund av sjukdom under hela den aktuella tidspe-rioden.

Diana är arbetsoförmögen på grund av depression sedan början av maj månad. Vid återbesök hos sin läkare bedömdes hon fortsatt arbets-oförmögen juni månad ut. Hon fick ingen tid för nytt återbesök. I slu-tet av juni ringer hon till läkaren och får då veta att han har semester till och med den 3 juli. Diana vill inte anlita någon annan läkare. Hon vill gå till den hon gått hos tidigare – som känner henne och hennes sjukdom väl. Den 5 juli besöker Diana sin behandlande läkare som bedömer att hon är fortsatt arbetsoförmögen ytterligare två veckor.

Försäkringskassan anser det visat att hon lidit av sjukdom som satt ned arbetsförmågan helt även för de mellanliggande dagar då läkarin-tyg saknas.

Det är sjukanmälningsdagen eller den första dagen i sjukperioden som styr från och med vilken dag den försäkrade ska styrka sin arbetsoförmåga ge-nom läkarintyg (3 kap. 8 § andra stycket AFL).

När en försäkrad får en större total arbetsoförmåga, ska den totala arbets-oförmågan styrkas med läkarintyg från och med den sjunde dagen efter den dag den försäkrade fick en större arbetsoförmåga (8 a § RFFS 1998:13).

Detta gäller oavsett om den ökade arbetsoförmågan beror på att den pågåen-de sjukdomen försämrats eller om pågåen-det är fråga om ett insjuknanpågåen-de i en ny sjukdom.

Lisa lider sedan början av mars av ledbesvär som sätter ned hennes arbetsförmåga som lastbilschaufför till hälften. Den 10 maj besöker hon sin läkare och klagar över att ledvärken gör det svårt att orka med arbetet ens på halvtid. Behandlande läkare kan konstatera att Lisas sjukdom försämrats och att hennes arbetsförmåga nu är helt nedsatt.

Från och med den 11 maj stannar Lisa hemma på heltid. Försäkrings-kassan kräver då att Lisa styrker den helt nedsatta arbetsförmågan med ett läkarintyg från och med den 18 maj.

Laszlo är också lastbilschaufför och lider av ledbesvär som sätter ned arbetsförmågan till hälften sedan början av april månad. Den 2 maj drabbas Laszlo av influensa som gör honom helt arbetsoförmögen.

Han anmäler till Försäkringskassan att han nu är tvungen att helt avstå från arbete på grund av sjukdom. Försäkringskassan meddelar Laszlo att han från och med den 9 maj måste styrka den hela nedsättningen av arbetsförmågan med läkarintyg om han inte tillfrisknat från influensan till dess.

I Försäkringskassans föreskrifter ges möjlighet till undantag från skyldighe-ten att lämna läkarintyg ”om det är uppenbart obehövligt att intyget läm-nas”. Denna föreskrift bör dock bara tillämpas i mycket speciella undantags-fall. (7 § RFFS 1998:13)

Ett sådant undantagsfall kan vara när det av andra handlingar, som till ex-empel Läkarutlåtande om hälsotillstånd, framgår att kriterierna för rätt till sjukpenning är uppfyllda för den tid sjukpenningen betalas ut. Väntetiden inför prövning av rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning är en situation när det kan anses vara uppenbart obehövligt att den försäkrade lämnar in läkar-intyg till Försäkringskassan, om det är troligt att hon eller han kommer att beviljas sjukersättning eller aktivitetsersättning. I dessa fall är arbetsoför-mågan på grund av sjukdom redan styrkt i avvaktan på beslutet.

8.2.3 Läkarintygsföreläggande

Försäkringskassan får besluta att en försäkrad i ett pågående sjukdomsfall ska styrka nedsättningen av arbetsförmågan med läkarintyg från en tidigare dag än sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Om särskilda skäl motive-rar det kan Försäkringskassan också besluta om att en försäkrad vid framtida sjukdomsfall ska styrka sin nedsatta arbetsförmåga på grund av sjukdom med läkarintyg från och med den första dagen i sjukperioden. Detta kallas för läkarintygsföreläggande, och sådana beslut kan fattas i kontroll- eller rehabiliteringssyfte. (2 § förordningen [1995:1051] om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i sjukpenningärenden i vissa fall).

Läkarintygsföreläggande, som innebär att en försäkrad ska lämna läkarintyg redan första dagen i kommande sjukfall, kan bli aktuellt bland annat när den försäkrade haft upprepad korttidsfrånvaro. Med upprepad korttidsfrånvaro menas att den försäkrade varit frånvarande på grund av sjukdom kortare tid än sju dagar vid minst sex tillfällen under en tolvmånadersperiod. Detta har regeringen senast uttalat i prop. 1990/91:141, avsnitt 10.1, s. 89.

Impulser till att kontrollinsatser behövs kan nå Försäkringskassan på olika sätt. För anställda har arbetsgivaren skyldighet att se till att behovet utreds.

Arbetsgivaren kan göra en framställan till Försäkringskassan att en arbetsta-gare ska föreläggas att visa läkarintyg från en tidiarbetsta-gare tidpunkt än den sjun-de dagen efter sjukanmälningsdagen. (10 § SjLL)

När Försäkringskassan uppmärksammar eller uppmärksammas på ett

even-Läkarintygsföreläggande som kontrollåtgärd kan motiveras av många olika skäl. Försäkringskassan kan exempelvis se att den försäkrade ofta anmäler sig sjuk på en viss veckodag, att hon eller han inte haft kontakt med läkare vid något sjukfall eller att det under utredningen framkommer att det inte finns något som förklarar sjukskrivningsmönstret.

Ett beslut om läkarintygsföreläggande får inte avse längre tid än ett år. Före-läggandet kan upphävas innan giltighetstiden gått ut, om förutsättningarna för beslutet ändrats så att det anses obehövligt. (10 § SjLL, 2 § förordningen [1995:1051])