Hovrätt, 2010-B 2098
En pojke på ett behandlingshem dödade en behandlingsassistent med kniv. Institutionscheferna blev sedan ansvariga för arbetsmiljöbrott med påföljd villkorlig dom och 80 dagsböter vardera. Om de hade låtit utreda pojkens farlighet och de risker som pojken innebar för personalen, hade det med största sannolikhet mynnat ut i konstaterandet att det inte var försvarligt att pojken skulle vara kvar på hemmet. Därmed hade den tragiska händelsen kunnat undvikas.
Infosoc Rättsdata AB har valt att kommentera nedanstående avgörande genom följande referat.
I ett behandlingshem drevs frivillig vård samt vård enlig LVU. Målgruppen var pojkar 14-21 år som begått sexuella övergrepp. Institutionen bestod av en avdelning med nio öppna platser. En 13-årig pojke som hade förgripit sig sexuellt på en yngre bror blev intagen på hemmet. Det fastställdes senare att pojken hade Tourettes syndrom som var en neuropsykiatrisk diagnos vars symptom visade sig som tics och tvångstankar. På hemmet arbetade vid den aktuella tiden cirka 30 personer. Vid sidan av institutionschefen och den biträdande
institutionschefen fanns det ett antal behandlingsassistenter eller behandlingssekreterare, lärare och en kokerska. Därtill fanns psykoterapeuter att tillgå vissa tider.
Det framkom senare att pojken hade sexuella fantasier som riktade sig mot vissa i den kvinnliga personalen.
Speciellt efter en viss incident ”Sandrahändelsen” där pojken hade stuckit en kvinna i personalen med en matkniv framkom att det fanns tvångstankar om att döda någon kvinna med kniv och ha sex med kroppen.
Cirka två år senare överföll pojken en behandlingsassistent och knivhögg henne till döds. Pojken dömdes för mord till rättpsykiatrisk vård.
Kammaråklagaren yrkade sedan på ansvar för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död för institutionschefen för hemmet och den biträdande institutionschefen.
Enligt åklagaren hade institutionschefen genom delegation av arbetsmiljöuppgifter haft det övergripande ansvaret för de anställdas arbetsmiljö. Biträdande institutionschef hade som behandlingsansvarig haft ett faktiskt ansvar för de anställdas arbetsmiljö. De hade uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som enligt arbetsmiljölagen hade ålegat dem till förebyggande av ohälsa och olycksfall och på grund härav, av
oaktsamhet, vållat en behandlingsassistents död.
Åklagaren anförde att det skulle läggas cheferna till last att de, trots flera tecken på pojkens farlighet, underlåtit att - fortlöpande undersöka riskerna i arbetet - att ge tydliga säkerhetsinstruktioner till personalen på hemmet i
Källa: Hovrätt
Målnr/Dnr: 2010-B 2098
Beslutsdatum: 2011-07-14
Organisationer: Malmö kommun
syfte att skydda sig mot pojkens eller andra farliga ungdomar - att låta personalen genomgå Statens institutionsstyrelses säkerhetsutbildning - att göra en farlighetsbedömning avseende pojken - att anmäla till socialnämnden att pojken behövde omplaceras och fatta beslut om dennes utskrivning - att under tiden pojken befann sig på hemmet vidta erforderliga säkerhetsåtgärder såsom a) att införa tillräckliga säkerhetsrutiner avseende hantering och förvaring av knivar b) att se till att två, varav minst en manlig, personal befann sig tillsammans med pojken. Därutöver skulle institutionschefen läggas till last att han underlåtit att - se till att det funnits fungerande rutiner för det systematiska arbetsmiljöarbetet - samt att införa erforderliga larmanordningar.
De tilltalade bestred ansvar för brott. Institutionschefen vidgav bl.a. att han genom delegation från Statens Institutionsstyrelse (SiS) fått det övergripande ansvaret för de anställdas arbetsmiljö på hemmet. Han gjorde dock gällande att ansvaret återgått till SiS i och med att man därifrån trots flera propåer från hans sida inte tillskjutit de medel som varit nödvändiga för att man skulle kunna komma till rätta med de brister i säkerheten som fanns hemmet. Han förnekade att han av oaktsamhet skulle ha vållat behandlingsassistentens död. Han tillbakavisade åklagarens påståenden om att han skulle ha underlåtit att vidta de åtgärder som krävts med anledning av pojkens farlighet. Han hänvisade till att det har förekommit en regelbunden kontakt mellan hemmet och Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) och att det därvid inte framkommit något som talade för att pojken utgjorde en fara för personalen. Han menade dessutom att man på hemmet fortlöpande hade bedömt riskerna i arbetet, låt vara att detta inte dokumenterats. Vidare ansåg han att all personal hade varit informerad om vilka säkerhetsinstruktioner som gällde, bl.a. med avseende på förvaringen av knivar. Biträdande
institutionschef hade preciserat sin inställning i skuldfrågan enligt följande. Hon hade inte haft något ansvar för de anställdas säkerhet. Om det skulle ansetts att hon haft sådant ansvar bestred hon påståendet att hon varit oaktsam och därigenom vållat behandlingsassistentens död. Hon gjorde därtill gällande att det inte fanns något orsakssamband mellan en eventuell oaktsamhet och mordet.
I målet hade åberopats en omfattande skriftlig bevisning, däribland de journalanteckningar som gjordes beträffande pojken under tiden han vistades på hemmet. Dessutom åberopades flera vittnesutsagor från anställda och andra som hade haft kontakt med hemmet.
Genom muntliga utsagor framkom bl.a. att det mesta av institutionschefens tid gick åt till administrativa arbetsuppgifter. Den biträdande institutionschefen var behandlingsansvarig på hemmet. Hon skulle ha ett samlat grepp av samtliga intagna och se till att upprättade behandlingsplaner avseende terapi och skola etc.
fullföljdes. Hon ansvarade också för schemaläggningen och bestämde hur närverksarbetet skulle bedrivas. På hemmet fanns det en verkstad med en hel del verktyg. Verktygen förvarades i ett låst utrymme. Det fanns inte några skrivna regler om hur man skulle hantera t.ex. saxar och andra liknande föremål. Det fanns inte heller några generella regler om vem som fick låsa upp dörren till ett redigeringsrum för film som fick användas av pojkarna. I köket på hemmet fanns en låda med lås avsedda för knivar. Det fanns inte några skriftliga
instruktioner om att knivar skulle handdiskas och sedan läggas i lådan. Alla i personalen var dock införstådda med att det var den ordning som gällde. Det hände dock att förskärare diskades i maskin och det ingick som ett led i pojkarnas behandling att de skulle delta i matlagningen och det var mot den bakgrunden ofrånkomligt att de kom i kontakt med knivar.
I och med Sandrahändelsen fick viss personal klart för sig att pojkens tvångstankar kunde ta sig uttryck i en aktiv handling. Vissa i personalen ansåg inte att det fanns några risker trots allt. Pojken kunde vara mycket trevlig och skulle vända sig till personalen och tala om när problem uppstod och det ”snurrade” för honom i huvudet. Andra i personalen var dock oroliga och anförde att de ibland kunde känna obehag inför pojken.
Pojken hade själv uttryckt oro över vad som kunnat hända om han hade fått tag på en vass kniv. Pojken hade fått ökad medicineringen och hade fått i uppgift att besöka biblioteket för att läsa om Tourettes syndrom. Ett larm hade prövats på hemmet men tagits bort, enligt uppgift skulle det ändå inte behövts med tanke på att det var ett öppet hem. Den utbildning i konflikthantering och självskydd ”No power No Lose” som SiS tillhandahöll var det ingen på hemmet som hade genomgått. SiS hade erbjudit personalen att genomgå utbildningen men inte krävt det. Institutionschefen ansåg det heller inte vara påkallat att personalen fick utbildningen eftersom det klientel som fanns på hemmet inte skulle vara våldsbenägna. Några ur den kvinnliga personalen hade ett otal gånger hade blivit uppringda under ledig tid utan att uppringaren gett sig till känna, vilket senare hade visat sig vara pojken. Pojken hade även vissa nätter också sprungit omkring och knackade på dörrarna till en del av den kvinnliga personalen. Han hade även försökt locka med sig kvinnlig personal så att de blev ensamma på dagtid.
Det fanns en plan att det alltid skulle finnas någon manlig personal men det fungerade inte alltid rent
schemamässigt. Efter Sandrahändelsen skulle personalen ha extra koll på pojken och vara mer uppmärksam.
Personal fick själv bestämma hur de skulle förhålla sig till pojken.
Tingsrätten i Malmö dömde de tilltalade till arbetsmiljöbrott med påföljden villkorlig dom och 60 dagsböter vardera.
Åklagaren överklagade och yrkade att hovrätten skulle förena den [bitr institutionschefen] respektive [institutionschefen] ådömda villkorliga domen med ett högre antal dagsböter.
Åklagaren anförde bl.a. att hovrätten i första hand skulle göra samma bedömning som tingsrätten hade gjort, innebärande att om [bitr institutionschefen] och [institutionschefen] hade gjort en farlighetsbedömning av [pojken] hade den med största sannolikhet mynnat ut i ett beslut om utskrivning av honom, vilket också hade inneburit att mordet inte inträffat. I det sammanhanget hade hon även påstått att [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] varit medvetna om att [pojken] utgjorde en risk för personalen. I andra hand hade hon gjort gällande att hovrätten skulle finna att de hade bort vidta samtliga övriga säkerhetsåtgärder som angavs i gärningsbeskrivningen och att dessa sammantaget hade förhindrat mordet. Detta innebar att hovrätten i sin prövning av i vad mån [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] åsidosatt vad som enligt arbetsmiljölagen hade ålegat dem i första hand endast hade att pröva fjärde och femte punkterna i gärningsbeskrivningens tredje stycke.
Hovrätten i Malmö ändrade tingsrättens domslut på så sätt att antalet dagsböter bestämdes till 80.
Hovrätten anförde följande i domskälen:
"3.1 SKULDFRÅGAN
3.1.1 Har [institutionschefen] och [bitr institutionschefen], uppsåtligen eller av oaktsamhet, åsidosatt vad som ålegat dem i enlighet med arbetsmiljölagen?
3.1.1.1 Har både [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] haft arbetsmiljöuppgifter?
Det är klarlagt att ansvaret för arbetsmiljön på Tunagården delegerades från generaldirektören för SiS till [institutionschefen] i egenskap av institutionschef genom en befattningsdelegation från maj 2001.
Frågan är om vissa eller samtliga av hans arbetsmiljöuppgifter har förts vidare till biträdande institutionschefen [bitr institutionschefen].
[Institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har lämnat samstämmiga uppgifter om arbetsfördelningen dem emellan. [Institutionschefen] har berättat att han huvudsakligen ägnade sig åt ekonomin och övergripande frågor samt att [bitr institutionschefen] ansvarade för behandlingen av samtliga pojkar, inklusive [pojken], och schemaläggningen. [Bitr institutionschefen] har beskrivit det så att [institutionschefen] skötte de administrativa göromålen och den operativa verksamheten utåt samt att hon hade arbetsledande funktioner när det gällde behandling, den kortfristiga bemanningen och personalens vardag. [Bitr institutionschefen] har också berättat att hon hade ett visst ansvar för arbetsmiljöfrågor och att hon diskuterade arbetsmiljön med [institutionschefen].
Enligt egen uppgift var det hon som fattade beslut om att Pernilla Svahn inte skulle arbeta ensam med [pojken].
Även om hon är osäker på om anledningen till beslutet enbart var att [pojken] vid ett flertal tillfällen ringt upp Pernilla Svahn utan att säga något eller om det även hängde samman med att denna då var gravid står det klart att det var arbetsmiljöskäl som föranledde beslutet. Den personal från Tunagården som har hörts i målet har beskrivit arbetsfördelningen mellan [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] på ett sätt som stämmer väl överens med hur de själva har beskrivit den. Det framgår tydligt att personalen har uppfattat det som att [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] tillsammans utgjorde arbetsledningen.
Av dokumentation från Tunagården framgår att både [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har haft arbetsmiljöuppgifter. - Enligt arbetsordningen för Tunagården den 1 januari 2006 skulle biträdande
institutionschefen vara internt behandlingsansvarig och direkt arbetsledare i behandlingsarbetet. - Enligt delegationsordningen för Tunagården den 1 januari 2006 gällde följande arbetsfördelning. Det ankom på biträdande institutionschefen att förlägga semester, kortare ledighet och arbetstider för annan personal än denne. Institutionschefen var ansvarig för utbildningen, anläggningstillgångar och handlingsplaner enligt arbetsmiljölagen. - Enligt handlingsplanen för internkontroll av arbetsmiljön på Tunagården ansvarade institutionschefen för ensamarbete, riktlinjer för hot och våld, övriga tillbud och olycksfall (inventering) samt inventering av befintliga lagar och föreskrifter. Av den framgår även att institutionschefen och biträdande institutionschefen har ett gemensamt ansvar för allmänna och riktade skyddsronder (psykosocial). - [Institutionschefen] har skrivit under arbetsmiljödeklarationer för åren 2001 och 2005. - I Tunagårdens introduktionspärm står att den som drabbats av hot eller våld ska ha samtal med institutionschefen eller biträdande institutionschefen i syfte att förvissa sig om att nödvändiga säkerhetsåtgärder blir vidtagna. Där står även att både institutionschefen och biträdande institutionschefen ansvarar för att kontrollera så att
incidentrapport, arbetsskadeanmälan och anmälan till Yrkesinspektionen fylls i och skickas. Båda har också att värdera behovet av en polisanmälan.
Såväl den muntliga som den skriftliga utredningen talar således med styrka för att både [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] hade ett arbetsmiljöansvar. Det faller sig även naturligt att viss delegering av
arbetsmiljöansvaret vid Tunagården har skett från [institutionschefen] till [bitr institutionschefen] eftersom det ingick i hennes arbetsuppgifter att planera och övervaka det dagliga arbetet. Även om det fördes en fortlöpande diskussion mellan [bitr institutionschefen] och [institutionschefen] står det klart att [bitr institutionschefen] hade befogenhet att självständigt fatta beslut i frågor som låg inom hennes ansvarsområde. Arbetsfördelningen dem emellan var också relativt tydlig. Hovrätten finner med hänsyn härtill att det är styrkt att både [institutionschefen]
och [bitr institutionschefen] hade arbetsmiljöuppgifter på Tunagården.
Frågan är då om [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har varit tillräckligt kompetenta för att ansvar
ska ha följt med de delegerade uppgifterna.
För att ansvar ska följa med de arbetsmiljöuppgifter som delegeras krävs dels att mottagaren har tillräcklig kunskapsmässig kompetens - i form av utbildning och yrkeserfarenhet - dels att mottagaren har tillgång till de redskap, de hjälpmedel och den information som behövs för att denne ska kunna utföra arbetsuppgiften (T.
Iseskog, Arbetsmiljöansvar, 2010, s. 164 f).
Både [bitr institutionschefen] och [institutionschefen] har berättat att de hade gedigen yrkeserfarenhet av det arbete som bedrevs på Tunagården innan de blev befordrade till arbetsledningen och att de i vart fall fått introducerande utbildningar om arbetsmiljöansvar. Vidare är det klarlagt att båda hade tillgång till SiS skrivelse Arbetsmiljö, i vilken det finns information om tillämpliga lagar och föreskrifter, om hur det systematiska
miljöarbetet ska gå till samt ett stort antal mallar som underlättar upprättandet av t.ex. handlingsplaner och åtgärdsplaner. De har också båda berättat att de har varit insatta i Tunagårdens löpande verksamhet.
[Institutionschefen] och [bitr institutionschefen] hade arbetsmiljöuppgifter redan flera år innan mordet skedde utan att någon av dem framförde till arbetsgivaren att de hade otillräcklig utbildning eller information för att kunna utföra sitt arbete. Hovrätten finner med hänsyn till det anförda att de har haft tillräcklig kompetens för att utföra sina arbetsmiljöuppgifter och att ansvar således följt med delegeringen.
[Institutionschefen] har gjort gällande att han har returnerat arbetsmiljöansvaret till generaldirektören för SiS i och med att Tunagården under flera års tid inte tilldelats de medel han begärt för den ombyggnad som krävdes för att säkerheten skulle garanteras. För att arbetsmiljöansvaret ska ha returnerats krävs enligt hovrätten en sådan grad av tydlighet att det för inblandade parter klart framgår att så har skett.
I verksamhetsplanen för år 2005 står att den uteblivna ombyggnaden av fastigheten uppfattas som ett stort arbetsmiljöproblem. Enligt befattningsdelegationen hade institutionschefen att skriftligen anmäla till
generaldirektören för SiS om förutsättningar saknades för att utföra en arbetsmiljöuppgift. [Institutionschefen]
har i den delen berättat att han, varken muntligen eller skriftligen, direkt förklarat att han inte kunde ta ansvar för arbetsmiljön. Bengt Andersson har berättat att [institutionschefen] i och för sig framfört att institutionen var i behov av en ombyggnad, men att Bengt Andersson inte uppfattat det som att [institutionschefen] returnerat ansvaret.
Med hänsyn till utredningen i målet finner hovrätten det klarlagt att [institutionschefen] inte har agerat med sådan tydlighet som krävs för att arbetsmiljöansvaret till någon del ska ha returnerats.
3.1.1.2 I vad mån har det enligt arbetsmiljölagen ålegat [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] att göra en farlighetsbedömning av [pojken] och, för det fall så var befogat, fatta beslut om att skriva ut honom?
Tillämpliga lagar och föreskrifter
Enligt 3 kap. 2 § första stycket arbetsmiljölagen (1977:1160) ska en arbetsgivare vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att en arbetstagare utsätts för ohälsa eller olycksfall. Av 3 kap. 2 a § första stycket samma lag följer att arbetsgivaren systematiskt ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö.
Arbetsgivaren ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Arbetsgivarens skyldigheter konkretiseras i Arbetarskyddsstyrelsens
författningssamlingar (AFS).
Enligt 8 § AFS 2001:1, som avser systematiskt arbetsmiljöarbete, ska arbetsgivaren regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kommer att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet.
Riskbedömningarna ska dokumenteras skriftligt. Av de allmänna råden till paragrafen framgår följande.
"Risker i arbetet behöver undersökas och bedömas systematiskt. Det kan göras genom dagliga undersökningar eller till exempel genom skyddsronder, arbetsmiljöronder och andra probleminventeringar. Arbetsgivaren behöver vara klar över vilka risker som finns så att ohälsa och olycksfall kan förebyggas. Hur ofta undersökningar behöver göras bestäms av de risker som finns i verksamheten. Bedömningen bör alltid resultera i förslag till åtgärder för att få bort eller minska riskerna."
Enligt 10 § samma föreskrift ska arbetsgivaren omedelbart eller så snart det är praktiskt möjligt genomföra de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Åtgärder som inte genomförs omedelbart ska föras in i en skriftlig handlingsplan. I planen ska anges när åtgärderna ska vara genomförda och vem som ska se till att de utförs.
Enligt 2 § AFS 1993:2 om våld och hot i arbetsmiljön ska arbetsgivaren utreda de risker för våld eller hot om våld som kan finnas i arbetet samt vidta de åtgärder som kan föranledas av utredningen. Av de allmänna råden till paragrafen framgår bl.a. följande.
"Det är viktigt att göra en bedömning av risken för våld och hot både för arbetsplatsen i sin helhet och för enskilda arbetssituationer, t.ex. arbete med eller transport av viss patient...
En noggrann kartläggning av arbetet kan vara nödvändig. Det är viktigt att utredningen utmynnar i ett åtgärdsprogram. Risken avgör vilka åtgärder som behövs. ...
Genom att kartlägga var, när och hur risker förekommer ..., kan förebyggande åtgärder göras effektivare."
Av 3 § samma föreskrift följer att arbetet ska ordnas så att risk för våld eller hot om våld så långt det är möjligt förebyggs.
Enligt 10 § samma föreskrift ska tillbud och händelser med våld eller hot om våld dokumenteras och utredas. Av de allmänna råden till paragrafen framgår bl.a. följande.
"Det är viktigt att det finns rutiner för att uppmärksamma, rapportera och följa upp alla tillbud och händelser med inslag av våld och hot.
. . . Det är viktigt att arbetsgivaren utifrån såväl rapporter om inträffade händelser som från uppmärksammade risker vidtar de åtgärder som behövs."
Det kan således fastslås att det finns ett långtgående ansvar för en arbetsgivare att fortlöpande bedöma vilka risker som finns i arbetet, utreda tillbud med inslag av våld och hot och att utan dröjsmål vidta de åtgärder som
behövs för att få bort, eller om så inte är möjligt, minimera riskerna.
[Institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har båda haft ett ansvar för att fortlöpande undersöka riskerna i arbetet och således även att göra en farlighetsbedömning av [pojken].
En stor del av arbetet på Tunagården utförs i förhållande till eleverna. Det är således givet att arbetsgivarens skyldighet att fortlöpande bedöma riskerna i arbetet medför en skyldighet att fortlöpande undersöka vilka risker som de enskilda eleverna utgör för personalen. Skyldigheten att utreda tillbud med inslag av våld och hot innebär också en skyldighet att efter sådana tillbud utreda vilken risk som en inblandad elev utgör i arbetet. Hur noggrann en sådan farlighetsbedömning bör vara får avgöras av omständigheterna i det enskilda fallet.
I egenskap av både behandlingsansvarig och arbetsledare i det dagliga arbetet har det fallit ett naturligt ansvar på [bitr institutionschefen] att fortlöpande bedöma vilka risker som förelåg i arbetet med eleverna och således även att göra en farlighetsbedömning av [pojken].
[Bitr institutionschefen] har enligt egen uppgift uppdragit åt personal att ta kontakt med Barnoch
ungdomspsykiatriska kliniken i Trelleborg (BUP) för att få utrett innehållet i [pojkens] tvångstankar. Inga Tidefors Andersson har berättat att [bitr institutionschefen] vid ett par tillfallen gav henne i uppdrag att utföra extra utredningar av elever på Tunagården. Med hänsyn härtill har [bitr institutionschefen] helt klart också haft befogenhet att använda extern kompetens för att utföra en farlighetsbedömning av [pojken] om hon ansåg att hon inte själv hade tillräcklig kompetens för att utföra denna och att sådan kompetens inte heller fanns inom Tunagården.
[Institutionschefen] har enligt Tunagårdens egna dokument haft ett ansvar för att utreda tillbud samt att
genomföra skyddsronder och upprätta handlingsplaner. Av hans egna uppgifter framgår att han genomfört i vart fall en skyddsrond, upprättat vad som benämnts handlingsplan samt att han var inblandad i hanteringen av Sandrahändelsen och telefontrakasserierna. Inom ramen för [institutionschefens] arbetsmiljöuppgifter har det således legat en skyldighet att fortlöpande undersöka riskerna i arbetet med eleverna. Denna skyldighet har innefattat ett ansvar för att göra en farlighetsbedömning av [pojken].
Som institutionschef hade [institutionschefen] också befogenhet att, för det fall så hade varit behövligt, inhämta extern kompetens för att utföra farlighetsbedömningen av [pojken].
Hovrätten finner alltså att [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] i och för sig har haft olika
arbetsmiljöuppgifter, men att det inom bådas ansvarsområden funnits en skyldighet enligt arbetsmiljölagen att göra en farlighetsbedömning av [pojken].
[Institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har båda haft ett ansvar för att, för det fall så var befogat, anmäla till Socialnämnden i Trelleborgs kommun att [pojken] behövde omplaceras och fatta beslut om dennes utskrivning från Tunagården.
Eftersom både [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har varit skyldiga att bedöma om [pojken] var farlig för personalen har de också haft en skyldighet att vidta de åtgärder som föranleddes av bedömningen.
Åklagaren har gjort gällande att de i första hand borde ha anmält till Socialnämnden i Trelleborgs kommun att [pojken] behövde omplaceras och fatta beslut om dennes utskrivning från Tunagården.
Enligt delegationsordningen var det institutionschefen som hade att fatta beslut om in- och utskrivning. Det är emellertid klarlagt att det var [bitr institutionschefen] som beslutade om in- och utskrivning av [pojken]. Det är således klarlagt att även [bitr institutionschefen] hade befogenhet att fatta beslut om utskrivning från
Tunagården.
Hovrätten finner alltså att både [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har haft ett ansvar för att, för det fall så var befogat, anmäla till Socialnämnden i Trelleborgs kommun att [pojken] behövde omplaceras och att fatta beslut om dennes utskrivning från Tunagården.
3.1.1.3 Har [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] åsidosatt sina skyldigheter att göra en farlighetsbedömning av [pojken]?
Ett flertal omständigheter gav skäl att göra en noggrann farlighetsbedömning av [pojken].
I bakgrunden i de allmänna råden till AFS 1993:2 om våld och hot i arbetsmiljön står att statistiken visar att skötare inom psykiatrisk vård är ett högriskyrke. I de allmänna råden till 8 § AFS 2001:1 om systematiskt miljöarbete står att oväntade situationer i vård- och omsorgsarbete ofta är riskfyllda. Det har alltså varit tal om en riskfylld verksamhet. Detta är också något som uppmärksammats på en personalkonferens på Tunagården den 11 april 2007. Från konferensen har det antecknats bland annat följande.
"En frågeställning behöver ventileras om hur det är att arbeta på en arbetsplats där de här problemen finns, självmordsförsök, skaderisk för andra elever eller för personal, eldning etc. Det är ett annorlunda våld idag mot innan. Hur ställer vi oss till hur mycket vi kan handskas med. Var går gränsen för vår kompetens för dessa killar?"
Även före mordet hade det riktats skarp kritik mot Tunagårdens arbetsmiljöarbete som, enligt hovrättens mening, borde ha föranlett regelbundna och noggranna riskbedömningar. Efter Yrkesinspektionens inspektion den 16 juni 2000 kritiserades bland annat att den fysiska miljön hade undersökts genom sporadiska
skyddsronder och att påtalade brister inte hade blivit åtgärdade. Det anmärktes vidare på att ingen rapportering till Yrkesinspektionen hade skett trots att flera allvarliga våldsincidenter hade inträffat. Under rubriken Hot och våld angavs följande.
"Våld- och hotsituationer förekommer i Er verksamhet. Riskerna för våldsincidenter riktas mot såväl arbetstagare som mellan eleverna. Riskbilden varierar från dag till dag.
Ni saknar tydliga rutiner för fortlöpande riskbedömningar av vålds- och hotsituationer. Det råder olika meningar om förhållningssätt i säkerhetsfrågor både inom personalgruppen och mellan personal och ledning som exempelvis ensamarbete nattetid, på tjänsteresor och inlåsning av köksknivar."
Mot slutet av inspektionsmeddelandet ställdes följande krav.
"Ni ska kartlägga riskerna för våld och hot i Er verksamhet och med kartläggningen som grund skapa de säkerhetsrutiner som behövs för att våld- och hotsituationer ska förebyggas. Rutinerna ska fortlöpande följas upp så de överensstämmer med den aktuella risksituationen."
När det gäller omständigheterna kring [pojken] vill hovrätten särskilt peka på följande.
[Pojken] var enligt Inga Tidefors Andersson den förste eleven på Tunagården med tvångstankar. I utredningen av socialtjänsten inför placeringen står att [pojken] inte kan styra över sina impulser och att han har fortsatt att begå övergrepp trots att föräldrarna uppmärksammat det. Under ADAD-intervjun den 25 augusti 2006 uppgav [pojken] bland annat att han får vansinniga idéer i sitt huvud, att han känner att något inom honom får honom att göra saker som han inte vill och att han känner sig rädd för att tappa kontrollen över sitt beteende eller sina handlingar. Den 5 september 2006 står det antecknat i KIA att Pernilla Svahn haft kontakt med [pojkens] brors psykolog och att denne berättade att det hade förekommit hot och våld i samband med övergreppen mot brodern. Den 4 oktober 2006 har det antecknats att [pojken] berättat för Pernilla Svahn att han har tvångstankar och att han hade sådana när han gjorde övergreppet mot sin bror. I Inga Tidefors Anderssons utredning av [pojken] i samband med placeringen på Tunagården, som undertecknades den 20 november 2006, står att han förklarat övergreppen mot brodern med att han fick tvångstankar som han inte kunde stå emot och att allt bara blev svårt och "rörigt och otäckt".
I november 2006 inträffade den händelse som i tingsrättens dom benämnts Sandrahändelsen. Vad som
antecknats i KIA om händelsen finns återgivet i tingsrättens dom (se s. 10 f). Dessutom finns en anteckning från den 20 januari 2007 av vilken det framkommer att [pojken] berättat för Pernilla Svahn att han har påträngande tankar om sexuella övergrepp och att han hade samma tankar när han attackerade Sandra Åkerblom med kniv.
Hovrätten finner att vad som framkommit kring övergreppen på brodern och Sandrahändelsen gav mycket starka indikationer på att [pojken] inte bara hade tvångstankar utan att han även omsatte dessa i handling.
Av journalanteckningar från den 22 januari 2007 framgår att BUP till personal på Tunagården framfört att det var viktigt att [pojken] fick verktyg att handskas med sina tvångstankar på ett sådant sätt att personer i hans omgivning inte skulle komma till skada. Att varningen har uppmärksammats framgår av att den även finns antecknad i en behandlingsplan för [pojken] daterad den 24 maj 2007.
Under perioden januari - april 2007 finns ett flertal anteckningar i KIA av innebörden att [pojken] pratar om sina tvångstankar. Av särskild vikt är den anteckning från den 31 januari 2007, som även tingsrätten har återgivit i domen, innebärande att [pojken] håller med sin pappa om att det kanske inte alltid är så att [pojken] vill berätta när han har tankar i sitt huvud eftersom han vill genomföra det han tänker på. Den 14 februari 2007 hölls en ärendedag från vilken det har antecknats att [pojkens] tvångstankar handlar om knivar, sex och våld och att han ibland inte vill berätta om dessa eftersom han vill genomföra det han tänker på. Det har också antecknats att [pojken] har en tendens att falla in i offerrollen, dvs. att han inte kan göra något åt och ta ansvar för det som händer. Även en anteckning från den 15 april 2007 är betydelsefull eftersom det av den framgår att knivar och saxar i [pojkens] åsyn bidrar till att han får tvångstankar. Av anteckningarna för den perioden och av en
behandlingsplan för [pojken] daterad den 24 maj 2007 framgår också att [pojken] har knackat på utvald kvinnlig personals dörrar i samband med att han har tankar och fantasier kring vissa personer.
Under perioden juni - december 2007 förefaller det som att [pojken] inte har haft en lika intensiv problematik med tvångstankarna. I oktober 2007 kom det emellertid, som tingsrätten har antecknat (s. 12), ett
psykologutlåtande daterat den 22 januari 2007 vari det bland annat står att det finns en del oro både hos [pojken] själv och hos hans omgivning att han inte ska kunna kontrollera sina sexuella och/eller aggressiva
impulser. Under oktober 2007 görs också en anteckning om att Johan Franzén förklarar att det är vanligt att ticsen tilltar under puberteten och att [pojken] och personal i hans omgivning ska vara uppmärksamma på förändringar i [pojkens] beteende. Uppmaningen har uppmärksammats och återkommer i en behandlingsplan daterad den 18 oktober 2007.
Av anteckningarna i KIA framgår sedan att tvångstankarna återkommer under januari 2008. Den 10 januari 2008 berättar [pojken] för Ann-Sofie Lannborn Wendel att han inte har haft tankar om våld sedan april-maj 2007, men att tankarna har kommit tillbaka och att han kopplar det till slarv med medicinen. KIAanteckningar från februari 2008 innebärande att [pojken] berättar om sina tvångstankar och att han har skurit sig i armen finns återgivna i tingsrättens dom (s. 12 f). Under mars 2008 framkom det att [pojken] under tre månaders tid hade ringt mobiltelefonsamtal till två kvinnor i personalen utan att säga något under samtalen (se tingsrättens dom s. 13).
Efter ett nätverksmöte den 27 mars 2008 har det antecknats att personal och [pojkens] föräldrar gjort den bedömningen att det inte längre går att lita på honom. Efter en behandlingskonferens den 1 april 2008 har det antecknats att [pojkens] ljugande, trixande och manipulativa beteende gör att man inte kan lita på honom för närvarande. Det står också att det bestämdes att den personal som [pojken] har tankar om inte får vara ensamma med honom. Den 20 april 2008 fick [pojken] så starka tankar angående en kvinna i personalen att han försökte lägga undan knivarna i samband med matlagningen och till slut fick lämna köket
(journalanteckningen angående händelsen återges i tingsrättens dom s. 14).
I anteckningarna från en ärendedag den 23 april 2008 finns en förteckning över vilka i personalen som känner obehag inför [pojken]. Utöver att vissa i personalen då gav uttryck för att de kände obehag inför [pojken] har några berättat att de vid andra tillfällen uttryckt tveksamheter inför att arbeta med honom. Sofia Welander har berättat att hon sagt till [bitr institutionschefen] att hon var rädd för [pojken] och att hon upplevde det
oroväckande med [pojken] tvångstankar. Ola Nederman har berättat att han efter Sandrahändelsen under en personalkonferens väckte frågan om lämpligheten av att ha kvar [pojken] på Tunagården och att det var flera än han i personalen som tyckte att [pojken] skulle flyttas. Enligt Lisbeth Blomqvist sa hon till [bitr institutionschefen]
att hon kände sig otillräcklig, att [pojken] krävde personal med annan kompetens och att hon inte längre ville ha ansvaret för honom. Lisbeth Blomqvist har även berättat att det efter Sandrahändelsen och i samband med behandlingskonferenserna var diskussioner kring om [pojken] skulle få vara kvar, men att dessa i regel slutade med att man inte ansåg att det fanns någon annan lämplig placering för honom.
Bevisvärdet av de uppgifter som personalen på Tunagården har lämnat måste bedömas i ljuset av att mordet har inträffat och berört dem nära samt att många av dem med stor sannolikhet diskuterat händelserna kring [pojken] efter mordet. De har emellertid förefallit mycket måna om att ge en rättvisande bild. Inte heller har de gett uttryck för några nedsättande omdömen om [bitr institutionschefen] och [institutionschefen]. Även Mårten Löfwander har berättat att han sagt till [bitr institutionschefen] att personalen inte hade den kompetens som krävdes för att ta hand om [pojken] och att Ann-Sofie Lannborn Wendels insatser var otillräckliga. Under
förhöret har han emellertid lämnat olika uppgifter om vad han egentligen sagt och verkat mycket osäker. Mårten Löfwanders uppgifter i denna del ska därför lämnas utan avseende.
Med hänsyn till ovan redovisade omständigheter har det enligt hovrättens mening förelegat mycket starka skäl för [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] att göra en noggrann farlighetsbedömning av [pojken].
Vilken bedömning av [pojkens] farlighet har gjorts?
Det är klarlagt att det inför [pojkens] placering på Tunagården inte gjordes någon farlighetsbedömning av honom.
Av den skriftliga utredningen framgår att det systematiska arbetsmiljöarbetet med skyddsronder och
handlingsplaner varit mycket bristfälligt. I utredningen finns endast ett skyddsrondsprotokoll från en skyddsrond.
Skyddsronder har således utförts med anmärkningsvärt låg frekvens. Av protokollet, som är från september 2007, framgår inte att det har gjorts några närmare överväganden kring i vad mån det i arbetet med [pojken], eller någon annan elev, fanns risker för personalen. I protokollet är det bland annat ikryssat att åtgärd krävs i form av en uppdatering av skriftlig handlingsplan/rutiner för att förebygga våld/hot och att en skriftlig åtgärdsplan ska upprättas utifrån resultatet av skyddsronden. Protokollet är undertecknat av [institutionschefen]. Någon skriftlig handlingsplan eller skriftliga rutiner för att förebygga hot och våld har emellertid inte upprättats. Inte heller har någon åtgärdsplan upprättats utifrån skyddsronden. Som tidigare omnämnts finns ett dokument benämnt handlingsplan. I detta dokument identifieras emellertid inte några risker eller vilka konkreta åtgärder som krävs för att minimera riskerna i arbetet. Tre arbetsmiljödeklarationer från åren 2001, 2005 och 2007 har lagts fram. Inte heller i dessa har identifierats vilka risker som fanns inom arbetet eller vilka konkreta åtgärder som krävdes för att minimera riskerna.
Det står även klart att det inte fanns någon dokumenterad analys av riskerna efter Sandrahändelsen, telefontrakasserierna eller dörrknackningarna. Efter Sandrahändelsen skickades en incidentrapport till SiS undertecknad av [institutionschefen]. I den är ikryssat att det har vidtagits förebyggande åtgärder för att förhindra nya liknande incidenter. Det har också angetts att dessa åtgärder består i "större observans på inblandad elev, vaken natt sätts in". Att personalen fick direktiv om att vara mer observanta på [pojken] efter Sandrahändelsen vinner stöd av den muntliga bevisningen. Den omständigheten att vissa åtgärder, om än begräsande sådana, har vidtagits tyder på att någon form av riskanalys har gjorts. Även direktivet att de som [pojken] hade tvångstankar kring inte skulle vara ensamma med honom tyder på att någon form av bedömning av [pojkens] farlighet har gjorts.
[Bitr institutionschefen] har gjort gällande att hon under den tid [pojken] bodde på Tunagården bett BUP om att göra en farlighetsbedömning genom att säga till personal från Tunagården att kontakta BUP för att få [pojkens]
tvångstankar kartlagda. Johan Franzén från BUP har berättat att ingen från Tunagården tagit upp frågan om personalens säkerhet med honom. Av journalanteckningar från den 22 januari 2007 framgår att den fråga som ställts är "om [pojken] har tvångstankar och om det finns möjlighet att BUP Trelleborg kan genomföra en utredning om detta". Svaret från Johan Franzén och Lars-Eric Nelderup blev då att en sådan utredning inte behövdes eftersom diagnosen Tourettes syndrom alltid innehåller tvångstankar. Svaret utvecklades även med den varning som omnämnts ovan innebärande att det var viktigt att [pojken] fick verktyg att handskas med sina tvångstankar på ett sådant sätt att personer i hans omgivning inte skulle komma till skada. Det står alltså klart att någon förfrågan till BUP om en farlighetsbedömning aldrig har framförts och att [bitr institutionschefen] inte heller haft fog för att tro att det gjorts någon sådan förfrågan. Anteckningen från mötet med BUP har snarare skickat ut en signal om att en noggrann farlighetsbedömning borde genomföras.
Av anteckningarna från ärendedagen den 23 april 2008 framkommer att det har gjorts en bedömning av i vad mån [pojken] kunde utgöra en fara för personalen. Där står bland annat att hans rörelsefrihet blir mindre och mindre eftersom "man inte kan vara säker på att han inte hoppar på någon" och att "skydd för honom och tredje
part behöver hanteras".
[Institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har berättat att det fortlöpande gjordes riskbedömningar i verksamheten i samband med olika former av sammanträffanden mellan personalen även om dessa inte har dokumenterats i skrift. Av all personal från Tunagården som hörts i målet är det endast Mårten Löfwander som har bekräftat att det gjordes informella riskbedömningar. Han har emellertid inte kunnat minnas att det gjordes någon farlighetsbedömning av [pojken]. Vid bedömningen av bevisvärdet av Mårten Löfwanders uppgifter bör dock beaktas att han var skyddsombud vid tillfället och att han därför kan ha ett intresse av att få det att framstå som att det fortlöpande gjordes riskbedömningar.
Den bild som Sofia Welander, Ann-Marie Lundgren, Sandra Åkerblom, Ingela Svensson, Lisbeth Blomqvist och Åsa Östberg har tecknat av verksamheten innebär snarare att ledningen har varit fokuserad på behandlingen av eleverna och inte på personalens säkerhet och att man i hög grad överlåtit åt personalen att själva bedöma vilka risker som fanns i arbetet och hur dessa risker skulle hanteras. Bevisvärdet av personalens uppgifter måste såsom angetts ovan bedömas i ljuset av att mordet har inträffat och berört dem nära samt att många av dem med stor sannolikhet diskuterat händelserna kring [pojken] efter mordet. Deras uppgifter vinner emellertid stöd av frånvaron av dokumenterade riskanalyser. Att ledningens fokus legat på att skapa en hemlik miljö för eleverna framgår också av Tunagårdens introduktionspärm i vilken det saknas information om hur personalen skulle agera för att förebygga hot och våld. Under rubriken "Miljöarbetet" framhålls att målet med ett aktivt miljöarbete är att tillsammans med pojkarna skapa en miljö där eleverna kan känna sig trygga och delaktiga, inte att personalen ska känna sig trygga.
Åklagaren har inte styrkt att [bitr institutionschefen] brustit i sin skyldighet att göra en farlighetsbedömning av [pojken].
Hovrätten finner det styrkt att [bitr institutionschefen] har insett att det fanns en risk för att [pojken] skulle omsätta sina tvångstankar i handling. Hon har själv berättat att hon kände till [pojkens] tvångstankar och att övergreppen på brodern hade föregåtts av sådana samt att hon var medveten om Sandrahändelsen, telefontrakasserierna och dörrknackningarna. Av särskild betydelse för hovrättens bedömning i denna del är emellertid anteckningarna från ärendedagen den 23 april 2008. [Bitr institutionschefen] var enligt egen uppgift med under mötet. Av hennes berättelse framgår också att ärendedagarna normalt gick till så att hon skrev på en tavla allt eftersom mötet fortskred och att dessa skrivningar återkom i protokollet från mötet. Det är således klarlagt att [bitr institutionschefen] varit delaktig i de slutsatser som framkommer i anteckningarna från mötet. I och med att hon faktiskt har insett att det fanns en risk för att [pojken] skulle komma att agera ut sina
tvångstankar har åklagaren inte förmått styrka att hon brustit i sin skyldighet att göra en farlighetsbedömning av [pojken].
[Institutionschefens] farlighetsbedömning av [pojken] har varit otillräcklig och han har på så sätt åsidosatt vad som ålegat honom enligt arbetsmiljölagen.
[Institutionschefen] har inte med säkerhet kunnat säga om han före mordet tog del av anteckningarna från ärendedagen den 23 april 2008. Han har emellertid berättat att han läste det mesta i journalerna, var med vid de flesta morgonöverlämningar, fick information om eleverna vid olika sammankomster och hade god
kännedom om vad som hände på Tunagården. Av hans egna uppgifter framgår det också att han kände till att [pojken] hade tvångstankar innebärande att han ville skada kvinnlig personal, Sandrahändelsen,
telefontrakasserierna och att [pojken] knackade på kvinnlig personals dörrar. Genom [institutionschefens] egna uppgifter är det således styrkt att han haft god kännedom om flertalet av de omständigheter rörande [pojken]
som har angetts som skäl för att genomföra en noggrann farlighetsbedömning. Åklagaren har dock inte mot hans förnekande förmått styrka att han har insett att det fanns en risk för att [pojken] skulle agera ut sina tvångstankar.
Med hänsyn till bristen på dokumenterade överväganden av riskerna i arbetet i allmänhet och i arbetet med [pojken] samt på muntlig bevisning som stödjer att [institutionschefen] gjort en odokumenterad
farlighetsbedömning av [pojken] finner hovrätten emellertid styrkt att denna okunskap är ett resultat av att [institutionschefen] brustit i sin skyldighet att göra en noggrann bedömning av [pojkens] farlighet.
[Institutionschefen] har gjort gällande att BUP och socialtjänsten enligt lag är skyldiga att samverka i frågor som rör barn som far illa och att [institutionschefen] därför haft att förlita sig på att ett utbyte av information ägde rum mellan dessa organ och, som det får förstås, att BUP skulle ha reagerat om man hade trott att det fanns en risk för att [pojken] skulle omsätta sina tvångstankar i handling.
Johan Franzén från BUP har berättat att ingen från Tunagården informerade honom om Sandrahändelsen eller om att övergreppen på brodern hade föregåtts av tvångstankar. Vidare har han uppgett att om han hade fått veta att tvångstankarna övergått till handling hade han ifrågasatt om Tunagården var rätt behandlingshem för [pojken]. Han har även berättat att han inte har haft någon kontakt med socialtjänsten inför placeringen av [pojken] och inte heller med Tunagårdens ledning under tiden som [pojken] var placerad där. I ett beslut från den 10 juni 2009 i ett s.k. Lex-Maria- ärende riktas skarp kritik mot BUP:s psykiatriska omhändertagande av [pojken]. Kritik riktas bland annat mot att kontakterna med Tunagården huvudsakligen endast rört medicinering samt mot att BUP brustit i sin psykiatriska bedömning, i sin uppföljning av hur [pojkens] symtom förändrats och i sin samverkan med socialtjänsten. Johan Franzéns uppgifter stämmer således väl in på vad som framgår av beslutet. Även Tunagårdens journalanteckningar stämmer väl in i bilden av att kontakterna mellan BUP och Tunagården huvudsakligen rört medicinering.
[Institutionschefen] har således inte haft anledning att utgå från att BUP haft mer omfattande kontakter med Tunagårdens personal än så. Utan några som helst kontroller av vilket informationsutbyte som ägde rum mellan BUP och socialtjänsten har han inte heller ägt förlita sig på att den information om [pojken] som Tunagården framförde till socialtjänsten vidarebefordrades till BUP. Han har inte heller haft anledning att utgå från att vare sig BUP eller socialtjänsten på eget initiativ skulle analysera vilken risk [pojken] utgjorde för Tunagårdens personal.
Hovrätten finner således att [institutionschefens] bedömning av vilken risk som [pojken] utgjorde för personalen har varit otillräcklig och att han på så sätt har åsidosatt vad som ålegat honom enligt arbetsmiljölagen.
3.1.1.4 Har [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] åsidosatt sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen genom att inte fatta beslut om att skriva ut [pojken]?
Tunagården var en öppen institution utan några låsta platser. Både [institutionschefen] och [bitr
institutionschefen] har förklarat att det saknades ekonomiska resurser för att förbjuda ensamarbete med en enskild elev. [Institutionschefen] har också betonat att Tunagårdens lokaler inte var helt lämpliga från
säkerhetssynpunkt bland annat eftersom all verksamhet inte var samlad i en och samma byggnad. Det är även
klarlagt att eleverna hade möjlighet att komma över vassa föremål inte bara i köket utan även i t.ex. verkstaden och att det inte fanns något fungerande larm. Tunagården var således inte en lämplig institution för en elev med [pojkens] problematik. Efter mordet fattade också [bitr institutionschefen] beslut om att skriva ut honom.
Detta innebär att om [bitr institutionschefen], mot bakgrund av den bedömning av [pojkens] farlighet som hon faktiskt har gjort, kan anses ha haft goda skäl att beakta risken för att [pojken] skulle omsätta sina tvångstankar i handling, så borde hon också ha fattat beslut om att skriva ut honom. För [institutionschefens] del gäller att han hade bort fatta beslut om utskrivning för det fall han, mot bakgrund av den kunskap han borde ha haft om han hade genomfört en erforderlig bedömning av [pojkens] farlighet, kan anses ha haft goda skäl att beakta risken för att [pojken] skulle omsätta sina tvångstankar i handling.
För att leda till slutsatsen att ett beslut om utskrivning borde ha fattats krävs inte att en farlighetsbedömning skulle ha utmynnat i slutsatsen att [pojken] med säkerhet skulle ha omsatt sina tvångstankar i handling eller ens att det framstått som sannolikt att så var fallet. Med hänsyn till vikten av det som riskerades - andra människors liv och hälsa - samt Tunagårdens bristande personella tillgångar och anläggningsresurser krävs endast en låg grad av risk för att det bör anses ha funnits goda skäl att beakta den.
Främst genom anteckningarna från ärendedagen den 23 april 2008 är det styrkt att [bitr institutionschefen]
insett att det fanns en sådan risk för att [pojken] skulle agera enligt sina tvångstankar att hon borde ha tagit den i beaktande. När hon underlåtit att anmäla till Socialnämnden i Trelleborgs kommun att [pojken] behövde omplaceras och fatta beslut om dennes utskrivning från Tunagården har hon alltså brustit i sin skyldighet enligt arbetsmiljölagen att utan dröjsmål vidta de åtgärder som behövs för att eliminera riskerna.
[Bitr institutionschefen] insikt om riskerna i arbetet med [pojken] talar med styrka för att även [institutionschefen]
skulle ha insett att det fanns en beaktansvärd risk för att [pojken] utgjorde en fara för personalen om han hade vidtagit den bedömning av [pojkens] farlighet som han borde ha gjort. De omständigheter rörande [pojken] som ovan angetts som skäl för att göra en noggrann farlighetsbedömning av honom talar också med styrka för att en farlighetsbedömning hade utmynnat i den slutsatsen.
Ann-Sofie Lannborn Wendels vittnesmål talar dock mot att en farlighetsbedömning av [pojken] skulle ha utmynnat i slutsatsen att det fanns skäl att placera om honom. Hon har - trots erfarenhet som psykolog och psykoterapeut samt kunskaper om [pojkens] tvångstankar, om att övergreppen på brodern hade föregåtts av tvångstankar och om Sandrahändelsen - vittnat om att hon inte ansåg att det fanns någon risk för att [pojken]
skulle omsätta sina tvångstankar i handling. Enligt hovrättens mening framstår denna uppgift som märklig eftersom Ann-Sofie Lannborn Wendel väl kände till att [pojken] både i samband med övergreppen på brodern och i samband med Sandrahändelsen faktiskt hade omsatt sina tvångstankar i handling.
Som ovan nämnts gjorde Inga Tidefors Andersson en bedömning av [pojken] i samband med placeringen på Tunagården. På fråga om hon skulle ha ansett att Tunagården var en lämplig placering för [pojken] även med kännedom om Sandrahändelsen har hon svarat att det är svårt att spekulera, men att hon tror att hon hade kommit till den slutsatsen ändå. Enligt hovrättens mening har de av Ann-Sofie Lannborn Wendel och Inga Tidefors Andersson lämnade uppgifterna inte sådan tyngd att de kan anses innebära att åklagaren inte har styrkt att en adekvat farlighetsbedömning av [pojken] skulle ha lett till slutsatsen att omplacera och skriva ut honom.
Hovrätten finner det således styrkt att även [institutionschefen] hade bort inse att det förelåg en beaktansvärd risk för att [pojken] skulle omsätta sina tvångstankar i handling om han hade genomfört en erforderlig
bedömning av [pojkens] farlighet. [Institutionschefen] har alltså brustit i sin skyldighet enligt arbetsmiljölagen att utan dröjsmål vidta de åtgärder som krävdes genom att inte anmäla till Socialnämnden i Trelleborgs kommun att [pojken] behövde omplaceras och fatta beslut om dennes utskrivning från Tunagården.
3.1.1.5 Har [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen?
[Institutionschefen] och [bitr institutionschefen] har enligt egna uppgifter inte tagit del av gällande lagar och föreskrifter på arbetsmiljöområdet. Det är inte mot deras förnekande styrkt att de uppsåtligen åsidosatt vad som enligt arbetsmiljölagen åvilat dem. De ska således anses ha av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen.
3.1.2 Har [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] genom oaktsamhet orsakat Steffanie Wernickes död?
Som tingsrätten har angett krävs för att [institutionschefen] och [bitr institutionschefen] ska fällas till ansvar för brott dessutom att det är styrkt att deras oaktsamhet orsakat Steffanie Wernickes död. Hovrätten ansluter sig till tingsrättens bedömning att det framstår som i hög grad sannolikt att mordet skulle ha uteblivit om de hade anmält till Socialnämnden i Trelleborgs kommun att [pojken] behövde omplaceras och fattat beslut om dennes utskrivning från Tunagården. För att ett adekvat orsakssamband ska anses föreligga krävs emellertid även att de har haft anledning att ta risken för mordet i beräkning (se N. Jareborg, Allmän kriminalrätt, 2001, s. 212 f).
Hovrätten har ovan konstaterat att [bitr institutionschefen] insett att det fanns en risk för att [pojken] skulle omsätta sina tvångstankar i handling och att [institutionschefen] hade bort inse det om han gjort en erforderlig farlighetsbedömning av [pojken]. Med hänsyn till att mordet väl speglar de tvångstankar [pojken] berättat om och har stora likheter med Sandrahändelsen finner hovrätten att de har haft anledning att ta risken för mordet i beräkning. Det föreligger således ett adekvat orsakssamband mellan [institutionschefens] respektive [bitr institutionschefens] underlåtenhet och Steffanie Wernickes död.
3.1.3 Har [institutionschefens] och [bitr institutionschefens] oaktsamhet varit klandervärd?
Genom åsidosättandet av sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen har [institutionschefen] och [bitr institutionschefen]
av oaktsamhet vållat Steffanie Wernickes död. Det är emellertid inte varje avvikelse från det helt aktsamma som är straffbar utan för straffbarhet krävs att avvikelsen är klandervärd.
Tunagården har bedrivit en riskfylld verksamhet. Kravet på aktsamhet är då generellt högre än i andra situationer (se NJA 2006 s. 228). I detta fall har viktiga intressen i form av personalens liv och hälsa stått på spel vilket påkallat stor noggrannhet och omsorg.
[Bitr institutionschefen] och [institutionschefen] har båda lång yrkeserfarenhet. De har inte handlat under tidspress utan har haft gott om tid för att vidta de åtgärder som ålegat dem.
[Institutionschefens] och [bitr institutionschefens] underlåtenhet att vidta vad som åvilat dem enligt
arbetsmiljölagen är, enligt hovrättens mening, av det klandervärda slag som förutsätts för att de ska anses ha gjort sig skyldiga till det brott som avses i 3 kap. 7 § brottsbalken. Eftersom brottet har begåtts genom
åsidosättande av vad som i enlighet med arbetsmiljölagen åvilat envar av dem till förebyggande av ohälsa eller olycksfall ska [institutionschefen] och [bitr institutionschefen], som tingsrätten funnit, dömas för arbetsmiljöbrott enligt 3 kap. 10 § brottsbalken.
3.2 PÅFÖLJDSFRÅGAN
Liksom tingsrätten finner hovrätten att påföljden bör bestämmas till villkorlig dom i förening med dagsböter. Med hänsyn till brottets straffvärde bör emellertid antalet dagsböter bestämmas till 80.
[Institutionschefens] ekonomiska förhållanden är sådana att dagsbotsbeloppet för honom bör ändras till 390.
3.3 RÄTTEGÅNGSKOSTNADERNA
[Institutionschefens] och [bitr institutionschefens] ekonomiska förhållanden är sådana att de ska ersätta staten kostnaderna för försvaret i hovrätten. Ersättningsskyldigheten ska emellertid inte, för såväl [bitr
institutionschefen] som [institutionschefen], omfatta de extra kostnader som uppstått till följd av att hovrätten ställt in den första av de planerade huvudförhandlingsdagarna på grund av sjukdom."
