Samtidigt som individers autonomi och eget ansvar för sin välfärd har kommit att betonas har paradoxalt nog en medicinsk beroendediskurs vuxit sig allt starkare, där idén förs fram att substanser som narkotika har en inneboende förmåga att ”kidnappa” användarens hjärna och genom detta slå ut just förmågan till autonomi och ansvarstagande (se t.ex. Agerberg 2004/2018). Beroendetillstånd beskrivs inom denna diskurs som en ”viljesjukdom”. Detta kan kopplas till en parallell samhällelig process som innebär att allt fler mänskliga och sociala fenomen och tillstånd definieras som medicinska tillstånd och sjukdomar, och sålunda blir föremål för medicinska bedömningar och beslut (Conrad 2007). Denna process har beskrivits i termer av en process från moralism till medikalisering eller, med Conrad och Schneider (1980/1992), ”from badness to sickness”. Rose (2007; 2019; jfr även Fraser et al. 2017) menar att den medicinska diskursen allt mer har kommit att definiera oss som subjekt och sålunda i växande grad blivit allt mer avgörande för hur vi kategoriseras och definieras av samhällets institutioner, men också för hur vi förstår oss själva och varandra. Genom detta har medikaliseringen kommit att bli en del både av samhällets kontroll och styrning och av hur vi styr och kontrollerar oss själva.35 För enskilda individer innebär detta att i ökande grad behöva underkasta sig medicinska identiteter i kontakten med människovårdande institutioner.
I nutida svensk hantering av alkohol- och narkotikaproblem menar Bergmark (2012) att frågan om medikalisering framförallt har kommit att diskuteras som en fråga om ineffektiv ”ovetenskaplighet” till vetenskapligt säkrad och effektiv praktik. Två trender är tydliga i frågan om hanteringen av klienter med narkotikaproblem: (1) implementerandet av tankesätt och modeller från medicinens till det sociala området och (2) överförandet av ansvar och resurser från det sociala till det medicinska området (ibid.). Den vetenskapligt säkrade och effektiva praktikens ideal är
medicinska insatser vars effekter studerats i dubbelblinda randomiserade experiment (RCT-studier) och aggregerats genom metodologiska procedurer som ofta går under namnet evidensbaserad medicin (EBM).36, 37 I det sociala arbetet talas det om evidens-baserad praktik (EBP), något som i arbetet på socialkontor med klienter som använder narkotika har kommit till uttryck i standardiserade bedömningsinstrument, till viss del i behandlingsmanualer, men också genom Socialstyrelsens (2019)
Nationella riktlinjer för stöd och vård vid missbruk och beroende. I dessa riktlinjer anges ett
antal tillstånd och åtgärder vilka graderas i termer av rekommenderbarhet utifrån åtgärdens evidensgrad i förhållande till en önskad förändring av tillståndet enligt en 10-gradig skala. I riktlinjerna återfinns såväl medicinsk, psykologisk och psykosocial behandling som sociala stödinsatser. Ett problem som Bergmark (2012) lyfter fram är att den modell som varit framgångsrik på det medicinska området inte har visat sig lika tillämpbar på det sociala. Problemen handlar såväl om att skapa en kontroll-grupp som att återskapa dubbelblindheten – det vill säga att vare sig experiment-grupp, kontrollgrupp eller behandlare ska veta huruvida det är behandling eller placebo som ges – som präglar medicinska studier (ibid.). Vidare är både kontextuella faktorer och faktorer hos behandlare och deltagare svåra att kontrollera. Som många organisationsforskare (t.ex. Ponnert & Svensson 2015) lyfter fram så medför också den ökade standardiseringen och kravet på evidensbaserad praktik en risk för att socialsekreterares autonomi och professionella handlingsutrymme, som många gånger är nödvändig för att hantera den komplexitet och den osäkerhet som klient-arbetet innebär, minskar.
Den andra trenden – överförandet av resurser och ansvar från det sociala området till det medicinska – sker genom att medicinska behandlingar, exempelvis läkemedelsassisterad behandling vid opioidmissbruk, vinner terräng, men har ännu inte förverkligats i någon avgörande grad. Dock är debatten om huvudmannaskap för olika stöd- och behandlingsuppgifter i alla avseenden pågående och aktuell. Ett exempel utgörs av den statliga missbruksutredningens slutbetänkande ”Bättre insatser vid missbruk och beroende – individen, kunskapen och ansvaret” (SOU
36 RCT står för Randomized Controlled Trial och är en vanlig modell för att studera effekter av medicinska
insatser där en kontrollgrupp erhåller en placebointervention. Ofta är förfarandet ”dubbelblint”, d.v.s. att vare sig experimentgrupp, kontrollgrupp eller behandlare vet vilka som erhåller experiment- respektive placebointervention.
37 EBM kan förenklat beskrivas som en ansträngning att standardisera och styra medicinsk praktik genom
2011:35). Utredningens målsättning, som den uttrycktes, var ”att skapa en kunskaps-baserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov” (ibid., s. 73). Bland slutbetänkandets många förslag fanns att all behandling skulle genomföras inom ramen för landstingens verksamheter, medan det kommunala ansvaret skulle begränsas till olika stödinsatser. Även om utredningen inte utmynnade i något annat än en lagförändring vars syfte var att öka kravet på samverkan mellan kommun och landsting, så illustrerar den väl medikaliseringsdiskursens argument. Ett annat argument som förs fram är att den vetenskapliga utvecklingen på området har fört med sig att problematisk alkohol- och narkotikakonsumtion i allt högre grad kommit att betraktas som en sjukdom snarare än ett socialt problem. Föreställningen att problematiken bottnar i en hjärnsjukdom legitimerar att ansvar och resurser om-fördelas till landstingen och till det medicinska området. Samtidigt invänder Bergmark (2012) att det vetenskapliga stödet för många medicinska behandlingar vid denna typ av problematik är väldigt svag eller obefintligt. Forskning har också visat att klienter som erhåller läkemedelsassisterad behandling för opioidberoende, som i studier har visat sig har god effekt när det kommer till sådant som minskat narkotika-användande och kvarstannande i behandling (ibid.), många gånger kan uppleva sig hindrade i sin utveckling genom att behandlingen ofta har en palliativ prägel som syftar till att stabilisera, men samtidigt ställer klienter under långvarig liksom sträng och intim kontroll av sjukvårdspersonal (Järvinen 2008; Petersson 2013a; 2013b). Fraser et al. (2017) ifrågasätter också om beroendediskursen och beskrivandet av beroende som en ”hjärnsjukdom” minskar stigmatiseringen av de det gäller. Samtidigt som författarna lyfter det faktum att sjukdomar genom historien alltid har varit förknippade med stigma (se t.ex. Goffman 1963/2000) visar de hur klienter med alkohol- och narkotikaproblem ofta ger uttryck för stigmatiserande upplevelser även i institutionella sammanhang där en sjukdomssyn dominerar. Medikaliserings-processen är dock högst aktuell och frågan om huvudmannaskap är något som fortsatt debatteras.
Avrundning
I detta kapitel har jag skisserat en övergripande bild av hur hanteringen av klienter som använder narkotika har utvecklats ur fattigvården och hanteringen av alkohol-problem i samspel med den större politiska och sociala kontextens förställningar,
ideal och problembeskrivningar. Min beskrivning visar hur en moralistiskt grundad hantering, motiverad av samhällsskydd och baserad på tvång och kontroll, utvecklats till en hantering som sätter individens frivillighet och självbestämmande i främre rummet, men likväl betonar klienters moral och vilja att ta ansvar för sitt liv. Samtidigt har min skissering visat hur denna utveckling, när det kommer till bruket av narkotika, ställs mot normativa uppfattningar om narkotika och narkotikabruk som något som ska stävjas och motverkas både på individ- och samhällsnivå, mot en tilltagande medikalisering och föreställningar om beroendesjukdom, kidnappad hjärna och blockerad autonomi, liksom mot en kvarvarande möjlighet till pater-nalistiskt tvång motiverat av vad som anses vara individens bästa. Det är således en mångtydig kontext, med nya idéer och föreställningar sammanvävda med lager och spår av historiska arv, som arbetet med klienter som använder narkotika utförs i och som socialsekreterare behöver hantera. Som nämndes i kapitel 1 kan kontexten, på en interaktionell nivå, beskrivas i termer av diskursiva resurser som socialsekreterare och klienter kan orientera sig mot och göra bruk av för att ge mening åt sitt arbete, men också för att utföra interaktionella och institutionella uppgifter (Gubrium & Holstein 1997). Kontexten kan således sägas vara det som både möjliggör och begränsar såväl vad som sker i det sociala arbetets interaktioner som hur dessa skeenden begripliggörs. Samtidigt är kontexten något som reproduceras –– men också förändras – i och genom socialsekreterares och klienters agerande. Hur kontexten används av socialsekreterare och klienter är således något som får implika-tioner för det sociala arbetets identitet och återverkar i förlängningen på den ideologiska kontexten.
3 Tidigare forskning
I detta kapitel redogör jag för forskning som är relevant för avhandlingen.38
Avhandlingen knyter dels an till studier som fokuserar socialtjänstens och missbruks-vårdens klientarbete.39 Vidare knyter avhandlingen an till en forskningstradition som utforskar det inre livet i människobehandlande organisationer utifrån en konstruk-tionistisk och interakkonstruk-tionistisk ingångsvinkel med ett fokus på språk och språkbruk (Drew & Heritage 1992; Gubrium & Holstein 2001; Gubrium & Järvinen 2014; Hall et al. 2003; 2014; Järvinen & Mik-Meyer 2003; 2012). Med andra ord relaterar avhandlingen till forskning som intresserar sig för meningsskapande praktik i insti-tutionella sammanhang. Den första typen av forskning presenteras övergripande och syftar till att motivera och placera in avhandlingen i ett större sammanhang. Den andra typen av forskning presenteras mer detaljerat och syftar till att placera in av-handlingen i en snävare forskningskontext till vilken avav-handlingens empiriska och analytiska kapitel förhåller sig. Jag har begränsat min genomgång till att handla om för avhandlingen relevanta studier om klientarbete inom socialtjänst och missbruksvård, institutionell interaktion, institutionella problemidentiteter och professionella identiteter och paradoxer. Denna tematisering avspeglar frågor som är relevanta för studien, även om
det ska sägas att rubrikerna till viss del är överlappande och att flera studier kan placeras under flera rubriker.