Om Ganglier.
A k a d e m i s k A f h a n d l i n g ,
h vilken,
med vidterfarna M edicinska Fakultetens
i U psala sam tycke,
'
under in seende a f
o m. C A R L H E A R . B E R G S T R A N D
P ro fesso r i C hirurgien och B arn förlossn in gsk on sten ,för M edicinska Gradens erhållande
komm er a tt till offen tlig granskning fram ställas och försvaras a f F örfattaren
HERMAN WI LHELM HÜLPHERS
af W erm lands L andskappå M edicinska A uditorium d. 2 0 Maj 1 8 4 7 p. v. t. e. m.
U P S A L A W a h l s t r ö m <SC C.
. H varje strän gform ig sena
(tendo)
är efler hela sin längd om sluten af en afiång syn ovialsäck , hvilken kallas senans syno vialskida
( vagina tendinis synovialis').
D enna skida beslår af tvenne b la d , eller liksom af tvenne i hvarandra stuckna cy lin d r a r , hvilka vid sina ändar öfvergå i hvarandra. Det yttre bladet är genom cellväf fästadt vid närgränsande de la r: det inre bekläder sjelfva senan; mellan båda dessa blad afsöndras synovia. Desisa skidor g ö r a , genom den synovia de atsöndra, senorna slip p riga, hvarigenom de lättare glida m ot hvarandra och öfver brosk och ben.
Till sina anatom iska och physiologiska egenskaper öfver- ensstäm m ande m ed synovialm em braner i allmänhet äro de äf- ven underkastade samma sjukliga förändringar som dessa. Det sjukliga tillstånd i de synovialm em braner, som bilda led- kapsler och
bursœ mucosæ
, då en abnorm afsöndring a f sy novia gör att dessa säckar uttänjas till svu lster, har blifvit kalladtHydrops.
Och det tillstånd i sen sk id orna, som när m ast härmed är analogt, har fått namn afGanglion:
en be n ä m n in g , som ingalunda u ttrycker sjelfva sjukdom en, utan blott den uppkom na svulstens yttre egenskaper och utseende. Då ingen benäm ning finnes, som närmare uttryckersjuk-dom ens beskaffenhet, har ja g sett m ig nödsakad att ny tja denna förut kända och begagnade.
G anglier äro afrundade, rörliga, vanligen smärtlösa s w l- ster på en lendo. De kännas i början elastisk a, ehuri ej fluctucrande. Den b etäckande huden är oförändrad, r ö r ig , ej sam m anväxt med svulsten. Slot ljus äro ganglierna halft gen om sk in liga. 'V anligen utveckla de sig långsam t utan l å - gra sym ptom er af inflam m ation eller sm ärta. S vu lsten s stor lek är varierande mellan en ärts och e tt d u fäggs. D ess läte är vanligen i grariskapet a f leder på h a n d ry g g en , handlof- v e n , foten efter loppet a f fingrarnes eller tårnas extensorer; sällan förekom m a de på volarytan af dessa delar och ä in u
%
mera sällan på andra ställen af kroppen. F ö rfa tta re, som påstå sig hafva observerat dem på tro ch a n ter, p a tella , o le - r a n o n , hafva synbarligen utsträckt begrep p et g a n g lio n för lån gt och derunder inbegripit andra sjukliga b ild n in gar, så som
H y g ro m cr, Tumorcs cystici
o. s. v.S å länge ganglierna äro sm å, befinnas d e , som förut n äm d es, alldeles sm ärtlösa och medföra in gen olägen h et i af- seen d e på delens bruk; då de derem ot förstorat sig till en viss g r a d , blifva de hinderliga för rörelsen. D en betäck an d e huden blir stundom inflam m erad, b lå a k tig och sam m anväxer m ed svulsten. G angliernas väggar bildas af senskidans dila— terade yttre b lad , ehuru vissa fö rfa tta re, såsom B o y e r , B e g i n , C h e l i u s , äfven under b egrep p et g a n g lio n in b egrip it sådana tum örer i gran n sk ap et af te n d in e s, hvilkas säck ar äro
S a ck en s väggar äro i början halft g en o m sk in lig a , för sedda med fina blodkärl och tu n n a, sä att de brista fö r r in g a
try ck n in g . Sedan ganglierna varat en längre tid , förtjockas v ä g g a r n e , blifva fibrösa, så att de motstå äfven den star kaste tr y c k n in g , hvarvid de förlora sin genQ m skinlighet, och ju m er d elta sk e r , ju m er fasthet och hårdhet erhåller svu l
s t e n , så att den slutligen kännes som ett b en , hvaraf dessa svulster erhållit Tyska nam net
Uebevheine.
Det inneslutna fluidum skiljer sig i början ej från vanlig sy n o v ia , men blir under sjukdom ens lopp con sisten tare, se gare och m örkare, så att svulsten kännes k n ölig och förlorar
sin genom skinlighet. O fta finner man i denna vätska en
m ängd små broskartade c o n c r e lio n e r , oregelm ässigt formade, halfgenom skinliga, sandkornslika k rop p ar, antingen simman de fria i vätskan eller på ert stjelk fastsittande vid säckens väggar.
De närm aste Orsakerna äro e tt chroniskt inflam m alions- tillslån d i den senan om gifvande synovialskidan, hvaraf åstad kom m es en abnorm afsöndrirg af synovia och dilatation af senskidan. A flägsnare orsaker äro en ligt v. W a l t h e r en dast m ekaniskt v å ld , stö ta r , slag på s t ä lle t , häftig e x te n s io n , en fortfarande tryck n in g. H e y f e l d e r * ) , C h e l i u s , T r o s c h e l antaga ä fv e n , alt en inre orsak kan ligga till grund för dessa sjukliga b ild n in gar, såsom a rth rilisk a , rheu- m atiska eller syphilistiska d yscrasier, i hvilket fall de ernå en särdeles betyd lig storlek. Och af dessa sk u lle, enligt
H e y f e I d e r , den rheum aliska vara den van ligaste. Sedin rheum atiska sm ärtor en längre tid varit förh an d en , fixera de sig på det s tä lle , der gan gliet sederm era uppstår. 11 e y - f e l d e r uppgifver fa ll, der ganglier uppstått om edelbart e fe r g o n o r r h é e r , äfvensom efter supprim crad m jölksecrction.
Som ofvanföre n äm d es, nekar v. W a l t h e r helt och h il- let till någon inre orsak och antager blott en mekanisk. D etta är naturligtvis svårt, att bestämma,* men dels synas de fa cta , H e y f e l d e r anförer, besläm dt antyda en inre o r stk , och dels ty c k e s , då man ihågkom m er huru ofta dyscrasier åstadkom m er inflam m ation och ansam ling af fluida i ledkaps- la r n e , den förm odan ligga n ära, att de äfven kunna åstad komm a dylika sjukliga förändringar i sen sk id o rn a , hvi l ka, såsom ofvanföre näm des, till sina egenskaper nära öfverens- stäm m a med ledkap&larne.
D iagnosen är i del hela så l ät t , då man tager i betrak tande tum örens form , r ö rlig h et, s ä t e , dess sam m anhang med en te n d o , och i de flesta fall dess känslolöshet och g e nom skinlighet. Vid närvaro af ofvannäm de broskartade krop par kännes under tryck n in g deras gnidriing m ot hvarandra och g a n g liels v ä g g a r . Fn förvexlin g med en
Tum or cysiicus
eller e tt
H y groin
torde ligga närm ast; men dessa hafva d ock sällan sitt sätt på de s tä lle n , der gan gliern a företräd esvis u p p stå , och äro åtm instone aldrig sam m anväxta med tc n - dines. En svulst kan uppslå i grannskapet af en led g å n g gen om en partiell bristning a f ett kap selb an d , sy n o v ia lh in - nans frarafaltande genom öppningen och synovians sam kin dei denna säck . L ikheten m ed e tt ganglion kan i sådant fall blifva ganska förvillande, men den förra skiljes från d et s e d - nare genom m öjligheten a f reposition.
P rogn osen är i allm änhet g o d , isynnerhet då ganglierna uppkom m it a f m ekaniska orsaker och try ck n in g sam t ret n in g kunna undvikas. L ig g er derem ot ett inre lid a n d e, en dyscrasie till g r u n d , och djupa Iancinerande sm ärtor erfaras i svulsten och efter ssnans lopp vid rö relser, har man att befara dess ö fv erg å n g i inflam m ation och su p p u ration , hvaraf följden kan blifva exfoliation af senan och sjukdom sprocessens fortgån g till led gån gen . D enna utgång ser man dock högst sä lla n , ty hos de flesta individer förblifva ganglierna åratal, ja hela lifvet igenom , oförändrade utan att förorsaka annan o lä g e n h e t, än den af minskad rörelseförm åga i delen.
Behandlingen b e slå r först och främ st i orsakernas undan- rödjande, d. v. s. undvikande a f hvarje try ck n in g och ret n ing på stä lle t, h v ila , m otarbetande af någon förhanden va rande dyscrasie eller inflam m ation. Dessutom hafva m å n g - falldiga förfaringssätt blifvit a n g ifn a , och ehuru ändam åls enligheten hos m ånga af dem med rätta kan dragas i tv if- v e lsm å l, har jag dock för fullständighetcns skull ansett m ig böra anföra d e ssa , och deribland
l:o F ö r d e l n i n g . Om g a n g liet är nyt t , dess väggar ärinu äro tu n n a , och det inneslutna fluidum ej ern ått någon tjockare co n sisten s, hvilket kännes på svulstens mer eller mindre hårda och knöliga beskaffenhet och dess ogen om sk in lig h e t, kan denna method användas. Man begagnar
före-tradesvis
Tinctura Jodi,
förnyade V e sic a to rier, applicationaf Conii och M ercurialplåster, ingnidning af
Oleum Tere
binthinae, Ætheroleum Origani
,
Infusum Bclladonnæ, med
flera dylika m edel.
2:o C o m p r e s s i o n a g er rum gen om en blyskifva eller ett m y n t, som lä g g es öfver svu lsten , b etäck es med flera com presser ocb fästes m ed en starkt åtdragen binda. En dylik com pression m åste begagnas under m inst sex veckors lid. Säkrare än båda dessa m etboder är säck ens subcutana sö n - dersp rän gn in g gen om en ögon b lick lig stark tryckning på svulsten. I sådant ändamål lägger man den del der gan gliet befinner s ig på en hård och platt dyna och trycker på d e t sam ma m ed sm åningom tilltagande styrka m edelst ett piscbaft försedt m ed handtag och om veckladt med lin n e, så län ge tills man förnim m er e tt lindrigt ljud, som antyder säck en s
söndersprängning. A r vätskan på detta sätt utgjuten i den
om gifvande c e llv ä fv en , an lägges com pression för att befordra dess absorption. Ar g a n g liet ej g a m m a lt, så att dess v ä g gar ännu äro tu n n a, är en kraftig tryck n in g med båda tu m - m arne tillrä ck lig att åstadkom m a åsyftad verkan. A r på d etta vis säcken öp p n a d , så faller svu lsten tillsammans och det inneslutna fluidum utgjuter sig i den om gifvande c e ll v ä fv e n , hvarifrån det absorberas, och om radical bot skall fö lja , m åste säckens väggar inflamm eras och sam m anväxa m ed hvarandra. För fullständig läk ning på detta vis fondras 3 till 4 v e c k o r, under hvilken tid delen fortfarande sk all com prim eras och hållas stilla , på d el att absorption
fullsttän-d ig t mû försiggå och sam m anväxningen erhålla tillräcklig con solid ation . R ecid iv efter detta förfaringssätt härrör antingen från sä ck en s ofullkom liga b ristn in g , då nem ligen ej all vät ska b lifvil u tg ju ten , eller från för tidigt upphörande med com p ression och stillh et, innan sam m anväxningen erhållit till b örlig fasthet.
3:o H a n k är föreslagen a f flcre författare, för att sm å ningom uttöm m a vätskan och åstadkom m a adhæsiv inflammation. 4:o S äck ens ö p p n a n d e och inläggande i densamma af
charpie
, för a tt genom suppuration åstadkomma förstöringaf säckens väggar.
5:o I n j e c t i o n af retande ämnen såsom v in , jodlinclur e t c ., såsom vid H ydrocele.
6:0 E x s t i r p a t i o n . Sedan man genom en crucial el ler longitudinel hudincision blottat svu lsten , söker man med knifven eller knifskaftet skilja den från omgifvande d elar, hvarvid man noga måste akta sig att lædera säck en , hvar- igen om vätskan skulle rinna ut och säcken falla tillsam m ans, då det blefve svårt om ej om öjligt att bortskaffa den *). S k u lle huden vara fastväxt m ed svulsten och inflammerad, om g ifv er man den med tvenne halfrrånformiga snitt och för far för öfrigt som ofvanföre näm des. Man har insett vådan a f luftens tillträd e till synovialm cm braner i allm änhet, hvar- före man äfven vid operation af ganglier sökt undvika detta g en o m åtskilliga förfaringssätt. Man bar dragit huden på
s i d a n , p u n k te r a t gan g liet m e d la n c e lt eller s t a r r n å l och k r a
m a t u t dess in n e h å l l, h v a r e f te r m a n låtit huden å t e r d r a g a
sig t i ll b a k a , då parallelism en mellan y ttr e och in re s å r e t
blifvit u p p h ä fv e n och luftens tilltr äde således f ö r h i n d r a d t ,
h v a r e f te r e n i b ly v a tte n f u k t a d c om press pålagts och fä stats
m e d en s t a r k t å td r a g e n binda.
F ö r a tt så m y ck et säk r a re u n d v ik a reeidiv h a r m an fö re
slagit s ä c k e n s sub cu tan a s ö n d e r s k ä r n i n g i alla d ir e c ti o n e r , o ch
M a l g a i g n e h a r uti
Bulletin de Thérapeutique
d e r t il l u p p - gifvit följande förfa ra nde. S e d a n svulsten ä r tillrä cklig t s p ä n d ,i n t r ä n g e r m a n m ed en smal och rak bis to uri, h v ars klinga
föres flackt och parallelt m e d h u d e n , så djupt in i s ä c k e n s
n e d r e d e l , a tt knifvens spets äfven g e n o m t r ä n g e r dess öfre
ä n d a , m e n utan a tt d e r l æ d e r a huden. Sedan vrides b i-
s t o u r i- s k a f te t s å , a tt knifse ggen k o m m it u p p å t , h v a r i g e n o m
s å r k a n t e r n a skiljas från h v a r a n d r a och vätskan u t r i n n e r , hvil -
k e t man s ö k e r b efo rd ra g e n o m lindrig tr y c k n in g . H ä r e f t e r
lä g g e r man klingan å le r flat och beskrifver m ed dess spets
åt venst ra sidan en fjerdedels c i r k e l , h v a ri g e n o m s ä c k e n s
v ä g g och d e omgifv ande d e la r n e åt d e tta håll n å g r a linier
lå n g t g e n o m s k ä r e s . Sedan v ä n d e s eggen åt h ö g e r och m an
fö r fa r d e r p å sa m m a sätt. H ä r e f t e r vändes eggen u ppåt och
s äck en s öfre v ä g g g e n o m s k ä re s likaledes s u b c u ta n t. S l u t
ligen v ä n d e s e g g e n nedåt och cysfans botten g e n o m s k ä r e s
fö r s ig l ig t , så att man ej s k a d a r den u n d e rlig g a n d e senan.
Knifven u td r a g e s nu och svulsten s a m m a n t r y c k e s , fö r a t t
I l
c o m p r e s s e r , papp sk ifv o r s a m t en binda a n lä g g e s tillbörlig compression.
H e n n e m a n n f ö r e s lå r , uti en uppsatts ” U eb er eine neue R eih e s u b c u t a n e r O p e r a ti o n e n Rostock och S c h w e r i n 184 3 pag. 145”, följande f ö r fa rin g ssä tt. En hjelpare s a t t e r spetsen a f h ö g ra pek fingre t s t r a x t b a k o m gangliet och d r a g e r huden sa m ycket som möjligt ä t sig för att dymedelst up p h ä fv a s å r - parallelismen. O p e r a tö r e n f a t ta r D i e f f e n b a e h s te n o t o m såsom en s k r ifp e n n a , och s ä tte r d e n fram fö r hjelpare ns fingerspets lo d r ä t t på tu m ö r e n s u n d r e ä n d a , inskjuter le n o to m e n i r i k t n in g e n af e x tr e m i t e t e n s a x e l g en o m tu m ö ren till dess m ot s a t t a v ä g g , u n d e r del a t t knifsskaf tet s m å n in g o m sänke». Med venstra p e k f i n g r e t, h v a r s ä n d a till u n d v ik a n d e a f fæsion o m vecklas med s t a n n i o l , t r y c k e r O p e ra tö r e n h ä r mot knifs- s p e t s e n , höjer sedan le n o to m e n s skaft n ågot o ch s k ju te r dess s p e ts genom s äck en s v ä g g så n ä ra som möjligt g an g lrels b o t t e n , n å g r a linier in uti d en om gifvande c e liv ä f v e n , förer se d a n knifsspetsen u ti
cellulosa subcutanea,
s t ä d s e stödd mot v e n stra p e k fin g re t, uti en u p p och ned stig an de båge liil in st ic k n i n g s p u n k t e n , men u t a n a t t u td r a g a k n if v e n . Sedan införes tenolom en lika djupt som förut och lä g g e s på fi al an, h v a r p å säcken åt h ö g r a och venstra sidan h o ri z o n te lt g e n o m - s k ä r e s på samma s ä tt. H ä r e f te r införes bre dvid knifsbladel ett p a p p e r s t u n n t , j lin. b r e d t , fiskbensstycke i ganglie cavilel och fäste s för a tt b efordra synovian s allopp. Knifven u td r a g e s o ch kalla omslag applicera s. På 4:de dagen u tt a g e s fiskbenet och ett co mpressivfö rb and an lägges u n d e r 8 d a g a r s tid.Vid bestäm m andet af företrädet bland dessa m ång- falldiga m etlioder måste man först göra sig reda för hvar- u la f gangliernas väggar bildas. S töd d på v. W a l t h e r s o u e to r ile t, och den lilla erfarenhet jag sjelf haft om dessa tu m ö r e r , har jag i det föregående fram ställt den å sig t, att deras v äggar bildas af senskidans blad. Det blir i följd der- u la f så m ycket tydligare att ett blodigt och våldsam t förfa rande är i högsta grad skadligt och att man d crigen om oftast u tsä tter patienten för större olägenhet än sjelfva gan gliet kan medföra. D elta gäller isynnerhet om in d ragn in g a f H ank, säckens öppnande och in läggn in g i densam m a a f ch a rp ie, Injection och E xstirpation. Vid de tvenne första u tsättes sen skidan en längre tid för tillträde af lu fte n , hvilkens skadliga verkningar på synovialm em branen äro kända, och vid Injection brinsras den i contact med ett ännu mera retande och främ -O m ande ä m n e, hvarföre faran blir så m ycket större. Hvad E xstirpation serskildt beträffar, har ja g visserligen ansett m ig böra upptaga den såsom anförd och i vissa fall rekom m en derad af stora au ctorileter, men vill dock nämna v. W a l t h e r s åsig t om saken. ”Eine falsche Ansicht von der Natur des Ganglion (in w elchem die Balgm em bran kein krankhaftes neues E rzeu g n iss, sondern ein der Krankheit p räexistirend es n atür lich vorh an d en es, aber krank g e w o r d e n e s , nem lich krankhaft absonderndes Organ ist) hat den V orsch lag d er E xstirpation veranlasst. Die totale ist ganz unausführbar, und versucht hat sie die heftigste E iteru n g , im g ü n stig sten Kall das A b ster ben und die Exfoliation der gan z e n lb lö sle n , ihrer S c h le im scheide beraubten Sehne zur F o lg e.” De su b cu lan a o p e r a tio
-ir>
n e m a , hafva som fürul nämdes, alla till syftem ål a ll förebygga luftens tillträd e. Huruvida man undviker d elta enl. M a l g a i g - n e s oc h H e n n e m a n n s förfarande vid knifvens m ånga vrid - ningar och rörelser anser jag ganska problem atiskt
;
åtm in stone fordras d erlill stor öfning och färdighet. Jag är d e r e - m ot ö fv e r ly g a d , att man i de flesta fall kom m er (ill målet genom säckens subculana söndersprängning, och att m a n , med iak ttagan d e a f ofvannäm nde försigligh etsm ått, äfven und vik er red iciv. Skulle ga n g liet vara gam m alt och väggarne särdeles tjo ck a , torde man ej utan stort våld och sm ärta för patienten kunna verkställa sön dersprängningen, då man säkert vinner sitt syftem ål g e n o m förnyade punctioner med lancelt eller starrnål m ed iakttagande af den efterbehandling som ofvanföre näm ndes. Man u tsätter patienten då för den m in sta faran och smärtan,. Jag anser derföre dessa operationer i alla afseenden äga företräde framför alla de öfriga.Innan ja g slu tar denna afhandling om g an gliern a, vill ja g anföra ex em p el på ett d y lik t, som jag hade tillfälle observera
på härvarande
Nosocomium.
Pigan J o h a n n a A n d e r s d o t t e r , som blifvit intagen på Sjukhuset för
L u p u s,
hade på högra handlofven en svulst af un gefär en valnöts s to r le k , fastsiltande på senan af rn. extensor digitorum communis.
Den började för 3:ne år sed a n , utan någon för patienten v eterlig orsak , såsom en ärtstor k n ö l, och hade sederm era sm åningom förstorat sig utan att förorsaka n å g o n sm ä rta , men hade på sednare tider blifvit h inderlig för fingrarnes rörelser, hvarföre patienten ifrigt ö n-s k ad e att få den b orttagen. Den företedde alla e g e n s k a p e r af e t t g a n g lio n , och H err Prof. B e r g s t r a n d diag n o sticerade den äfven såsom e tt sådant. S e d a n patienten blifvit fullkom ligt b o t a d för sin
L upus
, försöktes medelst compression m ed tu m m a r n e a t t s u b c u ta n t s ö n d e rsp rä n g a gangliet. O a k ta d t r e p e t e r a d e försök lyckades d e lt a ej i anseende till dess ålder och fasta v ä g g a r . H e r r Prof. B e r g s t r a n d beslöt d å a t t g e n o m sä c k e n s öppnande ö fv e rty g a sina åhörare oeh lä rju n g a r om g a n g lie rn a s eg en tlig a säte o c h natur. Visserligen a n s å g han d e n n a o p e ra tio n ej e g e n tlig en indicerad, m e n , å a n d r a s i d a n , o m d e n m ed tillbörlig försighet utfördes, ej vara för k n ip p a d med någ o n betydlig fara. Medelst ett, Iongitudinelt h u d sn itt blottades gangliet o c h skiljdes ett stycke från den o m g ifv a n d e cellulosan, h v a re fte r dess främ re v ä g g b o rtskärs. Dess innehåll bestod af en synoviallik v ä ts k a , m e n b ety dligt c o n s i s t e n t a r e , innesluten i en s ä c k , som cylinderform igt o m - g a f se n a n och tydligt u tgjordes a f den dilaterade och förtjoc- kade senskidan. S ed an in nehållet blifvit u t t ö m d t , förenades s å r k a n t e r n a n o g a m ed h ä ftp lå ste r, och efter 3 d a g a r var s å r e t fullkomligt lä k tprim a intentione.
Dock q v a r s t o d , vid p a tie n te n s u ts k rifn in g från Sjukhuset få d a g a r d e r e f te r , n å g o n ste lh e t i handle den och sv å rig h et a t t röra f m g r a r n e , hvilka s y m p to m e r fö rm o d lig en s e d e rm era försvunnit.{ : mäm
■
-r . p . ,j 'i. ■
■
