■
X M
Cklrurgiska Iakttagelser.
A k a d e m i s k A f h a n d l i n g , ui ed v i d t e r fa rn a M e d ic i ns ka F a ku lte te ns i U p s a l a s a m t y c k e, under inseende afloci. CARL II EN IL BERGSTRAND
P r o f e s s o r i C ii ir u rg ie a o ch B arnfö rlossningskonsten,
for Me di ci n s k a G ra d en s er hå ll ande
u tgi fv en a f
D A N I E L E D V A R D B E R G I U S
af S ö d e r m a n l a n d s och N erikes L a n d skap
oek till olfentlig granskning framställd på Medicinska Auditorium den o Dec. 1846
p. v. t. e. m .
25
.U P S A L A ,
L E K F L K R O C H S E B E L L
af förf. uppmanades, att underkasta sig behandling för strietur, hrilket han slutligen äfven gjorde, men först niir urinen vid vissa tillfällen endast droppvis kunde framtvingas. Nu var ingen tid a tt förl ora, och vi före- togo derfore behandlingen, så snart som densamma af Pat. t illäts, h vil ket skedde i början af år 1 83 8, och, om icke svårt minne bedrager o ss , ej ännu 11 år se* dan Pat, haft sin förra, h är nyss anförda sjukdom. — Stricturen var så svår, att i första början af behand lingen ej en gång en finare tarmsträng (en vioIin-A- sträng neml.) kunde deruti införas, af hvilken anledning också den anstalt vidtogs, a t t, enl. D u p u y t r e n ’s me thod, använda, medelst en bougie, fortfarande tryckning emot stricturen. D e n n a method visade sig här lika v erksam, soin förf. många gånger förut funnit densamma; ty efter någr a timmar öppnade sig stricturen så mycket, att urinen, ehuru blott i en ganska smal stråle, kunde bortgå. D e t lyckades sedan att införa tarmsträngen. En D- st rä ng ku nde snart nytt jas, och derefter begagnades kaut schuks-sonder, i början ga n sk a smala, sedermera gradvis allt gröfre och gröfre, till dess att slutligen stricturen syntes vara fullkomligt utplånad, och således urinröret p å det förut s juka stället hafva återfått sin till börliga vidd. Skyndsamhet vid behandlingen var af or s a k e r , som den föregående sjukdomsberättelsen lätt för k l a r a r , nödvändig, — och lyckligtvis blef äfven Pat. åter ställd på kortare tid än två veckor. Alldenstund förf. emedlertid funnit, till följe a f andras och egon erfaren het, att stricturer i urinröret mycket lätt récidivera, utan att genom ny dröppel f ra mbr ingas, så använde han äf
ven
i närvarande fall samma method, som i många föregående, den nemligen, att låta åt Pat. förfärdiga en silf- vercatheter af tend, tjocklek, lära Pat. att cathetrisera sig sjelf, och råda honom att göra detta åtminstone tven- ne gånger hvarje månad. — Vi hörde aldrig Pat., som nu. iir död, men likväl lefde flere år efter anförda
handling, nämna ett ord om någon olägenhet af den s j u k d o m , hvilken lmr varit i fråga.
De t t a sj ukdomsf al l är visserligen, vid hastigt på seende, ett ibland de vanl i gar e, men gifver likväl, om man nä r ma r e s k ä rs k å da r de t s a mma , anledning alt afhand- l a åtskilliga frågor,' som i praktiskt hänseende verkligen äro af största vigt, om ock afhandlingen här måste blif- va summarisk till den gr ad, att den sna r a r e ko mme r att ut gör a ett fragmentariskt a g g r eg a t , än en vetenskaplig betraktelse.
O m abortivbehandlingen af dröppel hafva vi hört och läst hvarjehanda. E n af förf:s när mar e vänner, äf- ven L ä k a r e , hvilken åtminstone fordom, då vi ofta träf fade hvarandra, hade en sällsamt ofta åt erkommande olycka d e r u t i n n a n, o(t blifva smittad af den sjukdom, hvarom vi t a l a , g j o r d e åtskilliga e xper i ment er på sig sjelf i afseende på behandlingen, — och han påstod sig hafva f unnit, att C u b e b e r , i dosis af ett uns om da g e n , eller stundom något iner, så framt vi ej bedraga oss, hade förmåga a l t , u t a n p å f ö l j a n d e o l ä g e n h e t e r , häfva s j ukdomen efter medlets begagnande u n der en helt kort tid, när detta b e gagnande i s j u k domens första början ägt rum. Att för öfrigt retande injectioner kunna hast i gt tvinga en dröppel att upphöra, synes ut af vår sjukdomsberättelso. Föl j den blef emedler- tid här, der förf. af egna omständigheter tvangs att a nvända en m e t h o d , som han icke sj el f gillade, ej för delaktig. — Om abort ivbehandlingen i den i frågavarande sjukdomen t änka vi, att densamma i a l l mä n h e t är otjen- lig, h u r u den än må v e rk s tä ll a s, med inre eller yttre medel, och att de händelser, der den gagnar, ut an att å s t a d k o mma några s vårare följder, böra anses blott s å som lyckliga undant ag ifrån det vanl i ga förhållandet. Do s j ukdomar, hvilka genom en dylik br åds t ör t ad behand ling k u n n a framkallas, blifva stundom så v å d l i g a, att
ma n ej a n n a r s än t st ör st a nödf all hör utsä tta Pat. för de möj l i ga p å f öl j de r na , t. e x. s t r i c t u r e r , p r o s t a t i t i s , o r c h i t i s , r e t e n t i o u r i n æ m. in.
V i h a f v a i det f ö r e g å e n d e b es kri f vit hur u stricturen a f o s s b e h a n d l a d e s . V i g å a l d r i g på a nn a t siitt till v ä g a , och vi h a f va a l l t i d f unni t me t ho d en til lr äckl ig, h u r u s v å r s t r i c t ur en än var it , h v a r f o r e vi o ck s å al dr i g b e h ö f t f ö r r ät t a p a r a c e n t e s i s v e s i c æ u r i n a r i a ? eller u r e t h r o t o r n i . V i s s e r l i g en a n s e vi å t s k i l l i g a a n d r a m c t h o d e r , h v i l k a s uppf i nni ng t i l lh ö r er den ny ar e tiden, v a r a g a n s k a s i n nr ik t u t t ä n k t a , — och man bör ibland d e s s a i f r ä m s t a r u m m e t n ä m n a D u c a m p ’s ; men, för at t s ä g a s a n n i n g e n , hafva vi icke f unnit oss fullkoml igt ti ll f r e d s s t ä l l d a m e d de r es ult ater, som vi sett and ra C hi r u r g e r a f d y l i k a b e h a n d l i n g s m e t h o d e r e r hå l la . L å n g tid h a r be- höf t s , u t a n a t t d e r f ö r e n å g o n rätt b es t ä m d s ä k er h e t emot r e c i d i v e r vunni t s . E n l i g t v å r Öfvert ygelse ä r ä nn u ingen m e t h o d k ä n d, s o m l ernnar dylik s ä k e r h e t , och det med- g i f ves g e r n a , a t t den e n k l a , h v i l k e n vi nyttja — den s u c c e s s i v a d i l a t a t i o n e n — i c k e ! detta fall k an a n s e s haf v a n å g o t af gjor dt f ö r e t r ä d e ; men den f ordrar i a l l m ä n h e t ej l å n g t i d , och ä r ej f a r l i g , om Chi r ur g en ä g e r n å g o n öfning. D å ma n f ör ö f ri gt v ä n j e r Pat. vid a t t c n t he t r i s e r a s i g s j e l f , bör r ecidiv ej u pp k o m m a , så frai nt P at . f ö l j e r den gi f n a f ö r e s k r i f t e n , att efter k o r t a r e m e l l a n t i d e r v e r k s t ä ll a d e n n a operation.
A t t det o m t a l t a , af D u p u y t r e n a n v ä n d a f örfaran d e t vid s v å r a s t r i c t u r e r , neml. t r y c k n i n g emot stricturen m e d e l s t en b o u g i e , ä r i h ö g g r ad v e r k s a m t , hafva vi g a n s k a ofta er farit. V a n l i gt v i s hl i f ve r u r i n en s , om o c k b l o t t s m å n i n g o m sk e en de , a f gå ng s n a r t möjl ig, hvarefter en fin t a r m s t r ä n g p l ä g a r l åt a införa sig i str ic tur en; men h u r u t r y ck ni n g en h ä r v e r k a r , t o r d e ej v a r a alldeles a f g j o r d t . M a n vet väl , at t t ryckni ng k a n f öror saka atro- phi uti o r g a n i s k a d e l a r ; men det ä r ej s a n n o l ik t , att på
n å g r a få timmar en strietur skulle på detta sätt kunna öppna sig. Rimligare ä r det a n t a ga nd e t, a t t bougiens närvaro på stället å s t a dk omme r en ret ni ng, hvilken åler frambringar sl emafsöndring, åtföljd af en viss slapphet, hvarigenom instrumentets införande nu bl i fver möjligt. D u p u y t r e n sj el f synes äfven vara af d e n n a me n in g , och har kallat m e l h o d e n: ”D i l a t a t i o n l e n t e p a r d é g o r g e m e n t v i t a l ” . Man ka n nyttja ett met al l i skt in strument, t. ex. en smal si lfvercatheter, för att åstad komma den behöfliga t r yckni ngen; men utan tvifvel vin- nes genom väl a r bet ade elastiska bougier b ä s t ända målet.
Slutligen må a nm ä r ka s det oemotsägliga b e v i s , som af den anförda sj ukdoms ber ät t el s en l e mn as , p å retande injectioners f ör m å ga , att ensamma föranleda stricturer i urinröret. Pat. f ö r s ä k r ad e sig aldrig förut bafva haft drÖppel, än mindre någon strietur, och ej något veneriskt lidande af hvilken beskaf l enhet som helst. F ö r s anni n gen af hans utsago måste alltid hans a f förf. och andra talrika vänner k ä n d a , r edbar a character I emn a en full komligt säker borgen. Dröppeln varade bl ot t n å g r a få dagar, och man ka n icke, utan att nog mycket fela emot hvad vetenskaplig s a nnol i khe t synes f o r d r a , a n s e den samma såsom stricturens orsak, hvarföre oc ks å denna —— orsaken — ej k a n , enl. vår ful l koml i ga öf ve r t yge ls e , annorstädes sökas, ä n hos de ret ande inj ect i oner, hvil ka förf. af nödtvång h a d e verkställt.
35.
öfverarm ens Luxation. Reposition.
Det skulle väl tyckas, alt ett dylikt fall, som ä r ett i bland de vanligaste föremål för chirurgisk behandling, bär icke kunde för t j ena ett r u m; men vi väga likväl stnickra oss med den föreställningen, att man, efter g e
n o ml ä s a nd e t af sjukdomsberättelsen, skall finna händelsen vara, åtminstone i någon mån, värd uppmärksamhet.
Dr agonen J o n a s P e t e r S k ö l d , 2 2 år gammal , äga nde god allmän helsa, medelmåttig storlek och kropps st yr ka, emottogs på Academiska Sjukhuset d. 13 Novemb. 1 8 1 5 . H a n h a d e , 2 4 dygn f ö r ut , med stark a nst rä ng ning af högr a ar men, kastat någonting efter en häst, för att j a g a bort d e n n e , men genast erfarit svår plåga i axe l l e de n, förenad med oförmåga alt töra armen. I trak ten af hans hemvist, beläget i sydvestra delen af Upland, n å g r a mil ifrån Upsala, bodde en ”k l o k m a n ’’, hvilkeu ålog sig Pat:s behandling. Vid denna behandling a n vändes blott p l ås te r, men sjukdomen förblef naturligtvis i n s t a t u q u o . Pat. tröttnade slutligen vid delta statio n är a förhållande, och sökte inträde på Academiens S j u k hus, de r han, enl. hvad vi redan hafva s a gt , intogs mer än 3:ne veckor efter skedd skada.
Vi d första anblicken visade det sig, att högra öfver* armen var luxer ad, och det på sådant sätt, att c a p u t
o s s i s h u m e r i hade trängt tend, långt framåt och uppåt, hvårföre dess plats på c o s t t e under m u s c u l u s p e c t o
r a l i s m a j o r , icke långt ifrån c l a v i c u l a , var ganska mär kbar . Pat. hade aldrig förut l u x e ra t någon led, och det kunde derföre synas besynnerligt nog, att blott en a nst r ängni ng vid kastning hos en ung och tend, stark man ensam ägt förmåga att åstadkomma luxationen. N å gon ledning till denna saks förklarande erhölls emedler- tid, nä r man uppmärksamt betraktade den friska (vänstra) s k u l d r a n , hvilken tycktes skjuta fram ovanligt långt. Del t a hade möjligtvis sin orsak till någon del uti en egen ställning af s c a p u l a och c l a v i c u l a , men, såsom det syntes oss, förnämligast uti ett missföi hållande emel lan g l e n a s c a p u l æ och c a p ut o s s i s h u m e r i , enär det sednare hade utseende af alt, äfven i relativ mening, vara för stort för den förra, hvilken omständighet t v i f
-3114
velsuitnn borde i sin mån vara gynnsam för till vägabrin- g a n d e t af en luxation.
Repositionen blef här något betänklig, emedan sjuk- domsdiändelsen redan var teml. g a m m a l , — den äldsta a f det slaget vi haft att behandl a, — men vi ansågo oss skyldige den unge mannens framtid, och oss sjelfva, ett försök till hjelp.
Val et emellan s är s ki l da inethoder blef första frå gan. F l a s c h e n z u g önskade vi ej behöfva att använda, och det af orsaker, hvilka vi på ett annat ställe i när var ande Afhandlingar — sidd. 2 3 0 , 231 — framställt. V i heslöto då, att följa W h i t e ’s eller M o l h e ’s method, hv i l k e n , såsom be ka nt ä r , hufvudsakligen best år uti a r me n s uppdragande bredvid hufvudet. För öfrigt ansågs P a t . behöfva undergå en kort förberedande behandl i ng, och repositionen uppskjöls derföre till den följande dagen.
Redan tidigt på morgonen d. 1 4 Novemb. började P a t . taga T a r t. a n t i m. i refract dosis, så att endast äckel och förslappning af muskelkraften derigenom för orsakades. En half timme före repositionsförsöket, hvilket a f förf. blifvit bestäindt att ske kl. 10 f. m. , fick Tat. ett varmt bad, så varmt han kunde tåla d e t , och uppgick if r ån detsamma ga n s k a ma t t a d , hvarefter ge na s t r ep o sitionen företegs. För st användes en teml. långvari g j o i a t i o n , för att derigenom l ö s g ö r a öfverartnbenets huf- \ u d ifrån sin falska plats. Dereft er följdes M o t h e ’s met h o d , egentligen med den modification derutaf, som R u s t uppgifvit •). Detta behandlingssätt lyckades icke.
* ) b e p o s i t i o n e n j v e i k s t ä l l e s s å l u n d a , a t t s e d a n P a t . sa t s ig p å en in a (lia. s s , ligg a nd e p å g o lf v e t, s t ä l l e r sig en n i e d h j e l p a r e p å friska s i d a n » böjid s t ä l l n i n g , s ä t t a n d e i n e d s ty rk a sina b e g g e b ä n d e r p å d e n s jn k a si d a n s s k u ld er b la d . C h i r u r g e n fattar d e n l u x e r a d e a r m e n s b a n d , e x i e n - d c r a r a rm e n m e d b lo tt m å t t l i g a u s l r ä n g n i u g , f ö i e r h o n o m p å e tt s k o u
-Vi beslöto då att öfvergå till det vanliga, och iif- vcn af oss vid öfverarmens luxationer företrädesvis nyttjade, det neml., att, efter Pat:s fixerande på en stol, anst äl l a ext ension f ö r s t i den f al s ka r i kt ningen, och således h ä r u t å t , nedåt och b a kå t ; men se de rme r a, då öfverarmbenets hufvud kommit nära kanten af led g r o p e n , p å en g å n g förändra d ragni ngen, allt under oförminskad e x t e n si o n , så att r iktni ngen, efter en
båg-s a m t båg-sal t u p p å t , båg-så a lt h a u båg-s lu tligen befin ne r båg-sig i f u llk o m lig t u p p r å t t s t ä l l n i n g , o c h sål edes s l å r p a r a l l e l l m e d b rö ste t. M a n s ä g e r , a l l d å a r m e n erliålli t d e n u a r i k t n i n g , sk all vanlig tvis c a p u t h u m e r i s p iin g a in i c a v i t a s g l c n o i d a l i s s c a p u l a u t a n v id are å tg ä rd . K u l ä g g e r C h i r u r g e n s i n e n a h a n d i a x elg ro p e o o c h f ö r er m e d a n d ra h a n d e n P a t:s a r m sak ta n e d å t . A fv e n s k al l re p o s it io n k u n n a , i br is t af m e d h j c l p a r e , f ö r r ä t t a s a f C h i r u r g e n e n s a m , hvil ken i s å d a n t fall s ä t t e r s itt e n a k n ä p å d e n s ju ka ax el n , hv a re ft e r ha n fö r öfrigl g å r till v ä ga på r e d a n a n - f ö r d t sätt. E i n e d l e r l i d l ä r e r i sv år ar e ä ld re s jn k d o m sh ä n d e ls e r behöfv as s t a r k a r e kr a ft r i d d r a g u i n g e n , s o m då sk er s å l u n d a , alt ä n n u en i n e d ' h j e l p a r e , s t ä l l a n d e sig p å en stol b r e d v i d d e u lu x e ra de a rm e n , tager e m o t de ss h a n d , s o m l e m n a s h o n o m a f d e n b a k o m Pa t. nu ståen d e C h i r u r g e n , h v i l k e n m e d s i n a b e g g e t u m m a r , in fö rd a i a x e l g ro p e n , lä tta r r e p o s i t i o n e n , u n d e r d e t a tt m e d h j e l p a r e n v e r k s tä l le r e x te n si o n u p p å t . S k u l l e äfve n n u in ge n m e d h je lp a r e finnas alt ti ll g å , så b ö r C h ir u r g e n sjelf, s tå e n d e p å st o le n , m e d sin en a fot, eller sitt h en, sall p å s k u ld ra n , s ö k a a l t h j e l p a b r i s t e n . E l i b u fv ud s a k ä r , a l t öfre d e le n a f P alt s k r o p p u n d e r d r a g n i n g e n ej m å l u ta å t d e n friska s i d a n , och då m e d h je lp ar e finnas ( i n i l k e t \ ä l n ä s t a n alltid ka n antagas vara h ä n d e l s e n ), l å t e r m a n , o m d e n , s o m ä r sysselsatt m e d att n e d try c k a s k u ld ra n , ej tillika f ö i m å r al t h i n d r a l u t n i n g e n , t v e n n e p e rs o n e r g ö ra d e n u a tjenst, g e n o m d e t , att d e hå lla u t i oc h d r a g a p å ä n d a r n a af en h a n d d u k , fö rd o m k r i n g b r ö stet, d å dessa p e r s o u e r b ö ra befinna s ig ett litet stycke ifrän deu l u x e r a d e a r m e n s s id a. D e s lå e ll e r ligga p å k n ä , a llt efte r o m s t ä n d i g h e te rn a . S k u ll e P a t. v a r a så s v a g , a tt ha n ej sjelf f ö r m å r h å lla sig s i t t a n d e , b ö r en s t a r k p e r s o u s äl la sig p å golfvel, fö r a tt m e d sina a r m a r om fa tta o c h fixera h a n s br öst. F i n n e s i en s å d a n h ä n d e l s e in ge n m e d h j e l p a r e , så l ä g g e r sig P a t. på l j g g e u , C h i ru rg e n sätt er sig b a k o m h a n s h u fv u d , s t ö d j e r siu enaj fot ein o t hans s k u ld ra och d r a g e r deu l u x e r a d e a t m e n till sig . M e t h o d e n h a r blif vit besk rifven a f m å n g a , och a f K u s t sjel f i h a n s M a g a z i n f ü r d i e g e s a m m t e H e i l k u n d e , B. X.
\
formig rörelse, skulle k o m m a att äga rum nedåt och inåt kroppen. Ehur u förf. underst öddes nf flore starka m e d h j e l p a r e , oclt han sjelf f ör s ökt e att leda gången af öfverarinbenets hufvud, misslyckades likväl första försöket, hvar under P a t med högljudd j ämme r k l a g a n gaf sin plåga tillkänna. Efter ett helt kort uppehåll företogs ännu ett f örsök, på samma sätt som det nyssnämnda, och detta sednar e lyckades g an sk a snart. — Armen lades derefter i en m i t e l l a , och pa a x e l n sattes 1 2 st. hlodiglar. Sedan hlödningen upp h ö r t , nyttjades kalla omsl ag på stället. V ä r k e n i ledgången, som genas t efter reposi tionen var ganska betydlig, aftog snart, så alt den, ef ter n å g r a få dagars förlopp, knappt kändes. De n 17 Novemb. återvände Dr agonen S k ö l d till sitt hemvist, förmanad att, åtminstone i början, med omsorg skona den förut l ux e r ad e armen.
N å g r a g å n g e r h a r förf. s e d e r m e r a haft tillfälle at t träffa S k ö l d , h v i i k e n i c k e ege nt l . b e k l a g a t s i g öfver s i n a r m , me n väl s a g t , a t t h a n f u n n i t den v a r a n å g o t s v a g a r e ä n förut.
V i d tvenne omständigheter ö n s k a vi att för en kort s tund uppehålla o s s: 1) L u x a t i o n e n s å l d e r ; 2) särskilda repositionsinethoder.
I afseende på den först nämnda saken hafva vi re dan förut — sidd. 2 3 1 , 2 3 2 — yttrat o s s , och skol a icke upprepa livad vi förut and r ag i t; men det endast må nu an mä r k a s , alt ehuru sjukdomshändel sen h ä r v a r , i sin e ge ns ka p af ö f v e r a r m e n s luxation, leml. gammal , så trodde vi oss likväl ulaf två särski l da o r s a k e r äga någon a nl edni ng alt förmoda en lycklig ut gång af repo- si t i onsf ör söket , neml. den lätthet hvarmed l ux a t i o n e n skett, och vi dar e, icke j us t s v a g h e t e n , men åt minstone den icke betydligt starka ut vecklingen, af Pat:s m u s k e l system.
Reposilionsmcthoderna vid den luxation, som har omtalats, äro i sanning icke fa. I)et skulle blifva allt för vidlyftigt, och för öfrigt oförenligt med planen för dessa Afhandlingar, att framstiilla dem alla. — Förf. har sagt, att han i allmänhet ej är y än af repositionsförsök medelst F l a s c h e n z u g . Han använde derföre till en början den method, som här ofvanför beskrifvits, emedan den af mänga har nyttjats med framgång, och derföre äfven blifvit mycket prisad. Ändamålet vanns likväl icke, och det var ej första gången, som förf. utan l ycka försökte detta repositionssätt. Vi kunna neml. ej med sä ke rhet påminna oss hafva dermed n å g o n s i n lyckats. L å n g t ifrån likväl, att af sådan orsak förklara detsamma (som äger stora chirurgiska anor) för olämp- anse vi dock vår pligt fordra framläggandet af egen e rf a r e n h et ; och vi skola visst icke känna missnöje öf- ver andras större lycka h ä r u t i n n a n , än vår egen *). — Af de åtskilliga andra methoder förf. nyttjat har han stundom funnit rotation ensam, stundom armens skakning, — verkställd på det sät t et, att den luxerade armens hand omfattas a f Chirurgens begge händer, hvarefter skakningen s ke r en l ängre eller kortare slund allt som behofvet kräf- ver, — l yckas; men detta h ar skett blott i sådana fall, der endast en l u x a t i o i n c o m p l e t a ägt rum, och så ledes öfverarmbenets hufvud stått på ledgropens rand.
V^id ett och annat tillfälle har förf. under fullkomlig och äldre luxation ensam förrättat repositionen derigenom, att han, enl. e t t hos oss här i Sverige ej obekant sätt, l agt sig p å golfvet bredvid Patienten, men i en riktning tvärtemot dennes, så alt den enes fölter legat vid den an dres hufvud (”skaffottes”), och då, med hälen satt i Pat:s
* ) V i n e ka såle d e s e j , a t t m e t h o d e n ä r a n v ä u d b a r , och alt den o i t a t o r d e var a a f s l o i l v ä r d e J — m e n d e r e m o t a us e vi b e st ä m d t 11 ii s t , K l u g e ocli a n d r a ha fv a g å t t fo r l å n g t , då de förklarat hvarje a r m l u x a l i o u , d e r r e p o s ilio u eft er d e n n a m e th o d ej kau v e i k s u l l a s , för o b o tl ig .
a x c lg r op , förrättat contrnextension, under det att händer n a , omfattande Pat:s h a n d , utfört extensionen. Äfven har, förf. n ekar det ej, medelst användande af Flaschen- z u g , repositionen af iildre öfverarmens l ux a t i on e r , d. v. s. o mkr i ng ett par veckor gamla, nägon gang lyckats, men alla dessa händel ser , som vi sednast anfört, utgöra, i jemf ör el se med dem, der den vanliga, förut omnämnda mc- thoden nyttjats, blott ett litet antal. Denna väljer således förf. företrädesvis, ehuru han medgi fver, att både denna m e t h o d , och alla andra för tillfället använda repositions- sätt, stundom vid äldre l uxat i oner visat sig overksamma. Tenotorni hafva vi aldrig försökt vid denna l u x a t i o n , och ä g a ej heller särdeles stor tanke om dess nyt t a, men k a n s k e torde vi någon g å n g framdeles, då oms t än di ghet erna synas vara passande, söka alt förvärfva egen er f ar enhet äfven i afseende häruppå. — De öfriga re- positionssätten k unna vi för det närvarande förbigå.
36.
Skottsår i Knäleden.
Amputation.
Skog v a k t a r e n S v e n S v e n s s o n , 2 2 år g a m m a l , efter utseendet snar ar e svag än s t a r k , ifrån Al munge Socken i Stockholms L ä n , hade den 2 5 Juni 1 8 4 5 b e funnit sig, i sällskap med en a nnan person, på andungs - j a g t , d å , genom någon ovarsamhet hos den s ed n a r e , s kot t et i dennes gevär brunnit utaf alldeles invid S v e n S v e n s s o n , hvilken deraf träffades i tr akt en a f h ögr a knäl eden. Införd till Upsala emoltogs Pat. på Acade- mi ens Sj u k h u s följande morgon. Den skadade e x t r e m i teten var, i synnerhet nedanom k n ä e t , redan betydligt svullen, och ehuru svullnaden utan Ivifvel ägde sin för n ämst a orsak i sjelfva l æsionen, så hade den dock s ä kert förökats genom stark åt dragni ng af e n, såsom f ör band n y t t j a d , smal hal sduk. Pat. led äfven af svår smärta i såret. Då halsduken aftogs för sårets u n d e r
sökande m. m., uppkom on (eml. stark hlödning, Ijvar- före NosocomiiAmaniiensen tills vidare åtnöjde sig ined alt hämma densamma genom anläggandet af ett vanligt, ul af cliarpi, compresser och en binda bestående förband, hvilket med omsorg gj ordes ej alltför mycket tryckande, utan blott till den mindre grad, som i detta fall befanns tillräcklig, för att lata blödningen fullkomligt upphöra, hvareft er också smärtan, om ej försvann, dock icke obe tydligt lindrades. — Vi d den nu skedda ömsningen af förband hade man funnit skottsårets riktning vara unge fär vi nkel rät emot e xt re mi t et en s, men någon närmare u n d e rs ökni ng medhanns icke för blödningen. Förf., som vid den vanliga t i den, d. v. s. kl. 10 förmiddagen, be sökte S j uk h u s e t, fann icke skäl uti att aftaga det helt nyligen pål agda förbandet , utan ville låta de blifvande för ändri ngarna i tillståndet bestämma behandlingssättet. Fniedlertid förordnades n i t r u m , att taga 10 gran några ggr på dagen, — ty pulsen var neml. ganska full och teinl. t ät , — hvarförutan
\ \
gran opium gafs till natten såsom rogifvande. Pat. fick e n , efter omständigheterna, rätt lugn natt. D. 2 7 kl. 10 förm. klagade Pat. ej öf- ver någon t i ng; men redan kl. 11 lärer värk, hastigt st egr ande sig till hög g r a d , hafva infunnit sig både i såret och på andra ställen af extremiteten. Det ondas tillväxt s kedde så hast i gt , att under svullnadens oupp hörliga, och, snart sagdt, för hv ar j e kort tidsmoment märk bara tillt agande, på lårets yttre sida bildades en mörk fläck, hvilken af förf., som tillfälligtvis varit borta ifrån sin boni ng, och derföre blifvit under flere timmar för- gäfves sökt, befanns hafva hunnit till en förvånande stor l e k , nära nog som halfva handen. Klockan var 5 på e f t er mi ddagen, då förf. kom till Sjukhuset , hvarvid han, utom den omnämnda fläcken, mä rk t e en rodnad i huden, l i knande flammor, st räcka sig uppåt låret, och tillika p» sistnämnde kr opps del , teml. h ö g t u p p , ett eget knastrande ljud, som med tillräcklig tydlighet ådagalade närvaronaf e m p h y s e m a g a n g r a e n o s u m . Pat. var högst oro l ig och j ä mr a d e sig oupphörligt. N ä r vi nu tillika n ä m na, att en mängd bläsor, innehållande en mörkbrun vät ska, syntes här och der nedanom knäet utefter hela b e n e t , och att pulsen var öfver 1 2 0 , så finner man lätt, att tillståndet var ganska b e t ä n k l i g t , och att hvad man k u n de försöka till Pat:s räddning borde gör as snart. Vi unde r r ä t t a de således Pat. om den stora fara, hvaruti han sväfvade, och oin den enda hjelp, som vi h ä r ansågo mö j l i g , ehuru icke derföre s ä k e r , neml. en genast före tagen amputation. Pat. underkast ade sig operat i onen, som derföre oförtöfvadt verkställdes.
Ci r kel s ni t t gjordes, hvarvid knifven fördes ofvanför den förut omtalte mör ka fläckens öfre gräns. Na t ur l i gt vis bemödade vi oss h ä r , såsom vid amput at i oner i all m ä n h e t , om hudbe s pa r i ng, men af en l edsam anledning gi ngo vi till någon del miste om detta ändamål. Den i ovanligt hög grad känslige Patienten blef redan i början a f o per at i onen, då man var sysselsatt med hudens lös- d i s s e k e r a n d e , så s v a g , att vi allvarsamt trodde oss få se honom aflida under påstående operation. Pul sen blef liten, knappast kännbar , och anletsdragcn förändrades på ett eget sätt. V å r förhoppning om Pat:s räddning hade, r e da n då vi , såsom den enda ut vägen, föreslogo a mp u t a t i o n, ej varit särdeles s t o r , och när nu de anförda, g a n s k a hotande sympl omerna infunno s i g, bör det ej anses under l i gt , om vi med skyndsamhet fulländade det åt erst ående af operat i onen; ty naturligtvis l åt er man högst o ge r na den sjuke dö u nde r knifven, om sådant kan u n d vikas. Af detta skäl blef ej alldeles så mycken hud b e sp a r a d , som vid ett l ugnar e tillfälle, — vid en amput at i on under mindre störande f ö r h å l l a n d e n , —- o c h stumpens hud- bet äckning således något knapp.
Efter slutad ope r a t i on, under hvilken ej mycket blod förlorades, var pulsen 140. — Vanligt förband
an-lades. — Den i början ytterst häftiga reactionen aftog s n a r t , och efter ej längre tid, än •§• dygn, hade pulsen s j u n k i t ned till 1 0 4 , — efter 2 dygn till 9 0 , efter 3 till 8 0 o. s. v., hvarjernte för öfrigt all fara syntes mer och me r aflägsna sig. Emedan således tillståndet visade blott vanliga symptomer, blef äfven behandlingen ganska enkel, af hvilken orsak den öfver hufvud föga förljenar någon särskild beskrifning, då vi undantaga det, som an g å r hndbetäckningens otillräcklighet. Man kunde ne m- ligen i c k e , vid förbandets dagliga ömsande, förekomma hudens allt större t i l l bakadragni ng, huru stor möda man också gjorde sig här med, och följden blef benstumpens blottande. Ut ur dess märgcanal framskjöto ymniga gra- nul at i oner, hvilka slutligen måste bor t skär as d. 17 J ul i , hvareft er uppkom en bl ödni ng, som visserligen ej var stark, men likväl ej hämmades, förrän kreosot på stället applicerades. Gr anul at i oner na i ändan af hela lårstum pen voro väl goda, men så ymniga, att huden ej kunde v ä x a öfver dem, hvarföre man äfven dels toucherade dem med l a p i s i n f e r n a l i s , ' dels använde prrccipiiatsalfva. — Naturligtvis hade l årbenets bl ot t ade stump angripits a f n e c r o s i s , men processen gick l å n g s a mt , så att det döda benstycket ej förrän d. 12 Augusti kunde bort tagas. Äfven sedan detta s k e t t , framskred läkningen med synnerlig långsamhet . D å ändtligen helt litet af såret återstod, föll olyckligtvis Pa t . , sysselsatt med alt f ör söka ett t r ä be n, omkull på golfvet. Delta inträffade d. 10 October. St umpen hade vid detta tillfälle blifvit n ågot skadad, och sår et vidgade sig derefter betydligt. Genom denna obehagliga omständighet kunde läkningen ej annat än g a n s k a ansenligt aflägsnas, och man blef derföre betänkt på att påskynda densamma medelst en åtgärd, som skulle bestå uti ny amputation, hvarvid blott den yttersta ändan af lårstumpen borde borttagas. Pat. anhöl l , när detta förslag g j or de s bortom, om några da gar s betänketid, och syntes, efter förloppet af denna tid,
vilja unde r ka s t a sig den föreslagna oper at i onen, hvilken skulle förrättas d. 2 4 Oct ober ; inen han förändrade nu he l t hastigt beslut, sedan ifrån hans hemvi st på mor go nen i nkommi t ett b u d , med hvilket han återvände hem, i stället för att u n de rg å operationen. En något längre tid derefter, k a n s k e ett pa r månader, lärer han ännu, enligt de underrättelser förf. d å om honom er höl l , hafva be funnit sig i ungefär s amma tillstånd, som då han lem- nade Sj ukhus et .
Genast efter skedd amputation undersökte vi skott s å r e t , och funno dervid knäl eden vara g a n sk a illa s k a dad. C a p u t t i b i æ var krossadt. I såret hittade vi 2 3 st. hagel tillika med förladdningcn.
Vi s kol a nu e f t er s i nna, huruvida sj ukdomen och dess behandling i nnebär a n å go t , som k a n anses förtjenu särskild uppmärksamhet .
Branden hann al dri g l ängre än till sin b ö r j a n; men den hast i ghet , hvarmed syniptomerna u nd e r denna början ut veckl ade s i g , är emedlertid rätt anmär kni ngs vär d. På förmi ddagen kl. emellan 10 och 11 visade sig ännu i cke något tecken till egentlig fara, och redan C timmar derefter funnos på den sjuka delen brandblåsor, en större brandfläck och brandemphysem. — För hål l andet med b r andens skynds amhet företer i ol ik a fall äfven stor olikhet. D å orsaken t. ex. ä r , såsom i vå r h ä nd el s e , t r a u m a t i s k , så sprider sig stundom, det ä r sannt, br a nde n hastigt n o g , ehur u ej alltid med den s nabbhet som i n ä r var ande fall, hvarest hj el p lätt kunde hafva blifvit omöjlig. O m man med anledning härutnf skulle förebrå oss u n d er l åt andet af amputation genast vid Pat:s emot- t a g a n d c , ville förf. på en sådan förebråelse s v a r a , att om han då haft sig b e k a n t loesionens ver kl i ga beskaf f e n h e t , som visserligen fullkomligt indicerade operatio n e n , så hade han också st r ax utan bet änkande a mp u terat, om Pat. sådant medgifvit. Att förf. då icke ägde
fullkomlig kännedom härnf, inses af sjukdomsberättelseni a(t han ej heller önskade genast underrätta sig h ä ro m , finner man orsaken till, om det då närvarande förhål l andet öfverväges. Pat. hade haft, efler egen berättelse, en ej obetydlig förlust af blod vid det tillfället, då ska dan sk e d de ; han hade af r es an , emedan vägen var un g ef ä r 3:ne mil lång, lidit mycket; ytterligare hade han äfvcn, vid det nyss ömsade förbandet, förlorat blod. Det bö r u nde r sådana omständigheter ej förefalla besynner ligt, om vi förunnade Pat. någon hvila, hvilken vi vid samma dags aftonbesök, och äfven när vi följande dag, kl. efter 10 f. nr., sägo h onom, trodde oss kunna ännu ut a n våda medgifva. Om också på sistnämnde dag, d. 2 0 Juni , dagen neml. efter Pat:s intagande på Sj uk hu set,— den, p å hvilken branden visade sig och gjorde hastiga f r a m s t e g , icke förf. händelsevis kl 5 erhållit underrät telse om det farliga tillståndet, så hade han dock säkert besökt Sjukhuset omkring kl. 6 e. m . , nu såsom alltid, då han der har att sköta några svårare sjukdomsfall, och ski llnaden i tid skulle således ej hafva uppgått till m e r än 1 ti mme, i hvilken händelse uppskofvet förmod ligen ej medfört stor fara. — Af det föregående synes, att förf. ansåg Pat. i början v a r a , framför allt annat, i b e h o f a f l ugn, hvarföre också första dagen förordnades s a l p et e r , såsom kylande me d el , och på aftonen 11 gran o p i u m , alltså i något högre dosis än den oftast bruk liga, eme da n, enligt hvad bekant ä r , medlet verkar an norl unda i lägre dosis än i högr e, neml. i förra fallet såsom e x c i t a n s , i det sednare åter såsom s e d a n s . Denna sanna och allmänt kända erfarenhetssats skulle ej här hafva blifvit anförd, om vi ej stundom hade sett den bortglömmas.
Amputationen gjordes icke väl, det medgifves; men vi hafva redan förklarat, h v a r f ö r e den ej kunde efter konst ens reglor fulländas. S k u l l e man hafva amputerat
à l a m b e a u x , s å ha d e visserligen a l l t hvad till don egentliga a f s k ä r n i n g e n hörer gått lät t ar e och hastigare för sig än nu; men der emot u n d e r b i n d n i n g e n a f b l o d k ä r l e n , förmodligen h ä r , såsom a n n ar s vid denna o p e r at i ons met hod, fordrande längre tid, blifvit för Pat. alltför svår att uthärda.
Hufvudsakl i ga a n l ed ni n g en , hvarföre n ä r va ra nd e, i all mänhet föga märkvärdiga, sj ukdomshändel sc här anförts, har varit det tillfälle häri genom lemnats förf., att i ett vigtigt äinne, I n d i c a t i o n e r n a f ö r A m p u t a t i o n v i d B r a n d , säga n å g r a ord åt det P u b l i c u m , för hvilket han egentligen s kr i f ver , M e d i c i n æ S t u d i o s i v i d U- n i v e r s i t e t c t . — Enl i gt k ä n d fol kt ro och i dagligt tal får man ofta hör a s äg a s , att det för ” k a l l br a nd” ej gif- ves annat medel än a mput at i on, då deremot den v e r k lige Chirurgen väl va kt a r sig för d enna ope r a t i on , om b r a nd e n , stadd i f or t s kr i da nde , beror af en inre o r s a k , ett visst allmänt s j ukdomst i l l st ånd; ty man skulle, vid ett sådant sakens förhållande, få se branden visa sig å nyo, i sjelfva amputationssåret. Ej en gå n g d å , när den brand, som uppkommi t af inre o r s a k , blifvit fullkomligt begränsad, kan amputation sägas vara utan undant ag i n dicerad; tvärtom är den contraindicerad i flere dyl i ka h ä n d e l s e r , emedan n at ur ens egna k r af t er ofta äro till r äckl i ga att befria det lefvande ifrån det döda. E x s p ec t a - tion kan emedlertid blifva olämplig vid vissa tillfällen, då den redan begränsade branden sträckt sig t värt i genom en lems massa. I andr a fall åter skall sä k e r t den sam vetsgranne Chirurgen anse Pat:s svaghetstillstånd för b j uda den i ngripande operationens utförande. H ä r ta- ges stundom förmågan af individualisering al l var l i gt nog i anspråk. — Et t annat förhållande äger r u m, om till branden finnes en yttre, en t r a uma t i s k orsak, och ej n å gon annan. I sådana händelser är amputation indicerad, framför al l t , då branden med skyndsamhet framgår,
