■to
Cblrurglska lakllagclser*
A k a d e m i s k A f h a h d l i n g * m e d v i d l e r f a r n a M e d i c i n s k a F a k u l t e t e n s i U p s a l a s a m t y c k e i u n d e r i n s e e n d e a f m c t .C A R L 11K M i . B E R G S T R A N D
P rofessor i C h iru rg ien och Baruföi lo s sn in g sk o n sie n ,
f o r M e d i c i n s k a G r a d e n s e r h å l l a n d e t i l g i f v en a f A N T O N F R E D R I K J A C O B S O N a f V e rln liitu ls L a n d s k a p . o<h fill o f f e n t l i g g r a n s k n i n g f r a m s t ä l l d p å M e d i c i n s k a A u d i t o r i u m d. 1 3 J u n i 1 8 4 3 p. v. t. f. m. 1 0 . t ! |t • a 1 a , TltTCKT 11(11 L K 1 1 1 . T, R O t II s Efe K l. L * 1 848.
a
2 6 ï E n v i k t i g s o k i a f s e e n d e p å v a t t e n b r å c k s o p e r a t i v a b e h a n d l i n g n r e f t e r s i n n a n d e t a f d e o m s t ä n d i g h e t e r , hvil— k a b ö r a a n s e s m e d s k ä l c o n t r n i n d i c e r a r a d i c a l o p e r a t i o n e n , o c h i n s k r ä n k a d e n s a m m a till b l o t t p a l l i at i v . D e n n a f rå g a k u n d e g i f v a r i k t ä m n e till g a n s k a v i d l yf t i g a u n d e r s ö k n i n g a r ; m e n e m e d a n vi e j h ä r f ö r f a t t a en m o n o g r a - p h i ö f v e r s j u k d o m e n o c h d e s s b e h a n d l i n g , u t a n e n d a s t ö n s k a a t t f r a m s t ä l l a s å d a n a s ä r s k i l d a f ö r h a l l a n d e n , till h v i l k a s n f h a n d l a n d e d e n a n f ö r d a s j u k d o m s b e r ä t t e l s e n o- t v u n g e t f ö r a n l e d e r , s ä s k o l a vi i c k e b l i f i a a l l t f ö r m å n g o r d i g a . V i v i l j a , t i l l e n b ö r j a n , u p p e h å l l a o s s vid e n o m s t ä n d i g h e t , h v i l k e n , o m för f . ej b e d r a g e r s i g , aliiniint n o g b i i f v i t , i s y n n e r h e t p å s e d n a r e t i d e r , b e t r a k t a d s å s o m e t t h i n d e r f ö r r a d i c a l o p e r a t i o n e n , n e m l . h ö g r e å l d e r . — V å r P n t . v a r 6 4 å r , o c h vi ä g a d e r l ö r e a n l e d n i n g a t t h ä r a f h a n d l a d e n n a f r å g a . V i h a f v a väl a l d r i g f unni t h o s F ö r f a t t a r n e , a t t m a n b e s t ä m t n å g o t vi sst å r t a l , öfver h v i l k e t r a d i c a l o p e r a t i o n e n s k u l l e v a r a o l j e n l i g a t t f ör e- t n g a , o c h e t t s å d a n t b e s t ä m m a n d e s k u l l e d e t \ ä l o c k s å f a l l a s i g n å g o t s v å r t a t t g i f v a ; m e n d e r e m o t h a f v a v i , u n d e r b e s ö k p å f r ä m m a n d e s j u k i n r ä t t n i n g a r t rott o s s se, a t t m a n n o g o f t a a n v ä n d t e n d a s t t a p p n i n g h o s P a t i e n t e r , h v i l k a oj ä n n u k o m m i t till e n v e r k l i g e n h ö g å l d e r d o m . O m e n a n n a n o r s a k p å s a m m a g å n g l i n n e s n ä r v a r a n d e , s o m m e r e l l e r m i n d r e k r a f t i g t c o n t r a i n d i c e r a r r a d i c a l o p e r a t i o n e n , s å h a f v a vi i n g e n i n v ä n d n i n g a t t g ö r a e m o t f ö r f a r a n d e t . S k u l l e å t e r P a t . v a r a e n d a s t g a m m a l , m e n , i n e d u n d a n t a g a f v a t t c n h r å c k e t , b e f r i a d i fr ån s å väl a l l m ä n s o m l o c a l s j u k d o m , s å k u n n a vi ej r ä t t f ö r s t å de n v a n l i g a f ö r e s k r i f t e n s i n r e m e n i n g . D e t lit’ ngi nl. § v ä f t 8 l t i n s e , h v å r f ö r e j u s t vi d d e n a l d e r , d a d e o r g a n e r , hvi l k a s k u l l e k u n n a l i d a a f o p e r a t i o n e n , m e n , till f öl je a f n a t u r e n s s t a d g a n d e , r e d a n b ö r j a t a t t i n t r ä d a , e l l e r k a n s k e f u l l k o m l i g t i n t r f i d t i o v e r k s a m h e t s t i l l s t å n d , e n o p e r a t i o n s - m e t h o d , f r a m k a l l a n d e e n v i s s g r a d a f r e a c t i o n , s k u l l e 11)
v a r a o a n t a g l i g . F ö r f . k a n e j h i n d r a s i g i f r å n a t t h y s a e n a l l d e l e s m o t s a t t r i s i gt . N ä r s å l e d e s imi t o r ö f r i g t f r i s k g u b b e m e d v a t t e n b r å c k k o m m e r u n d e r h a n s b e h a n d l i n g , s a e r k ä n n e r h a n e j , a t t e n c o n t r a i n d i c a t i o n f ö r r a d i c a l - n p e r a t i o n h ä r l i n n e s , u t a n v ä l j e r t v ä r t o m a f h i t h ö r a n d e m e t h o - d e r d e n , s o m v e r k a r p å d e t s ä k r a s t e o c h k r a f t i g a s t e s ä t t e t
,
d . v. s. i n c i s i o n e n , a f d e t s k ä l n e m i i g e n , a t t a t o n i e n u t i d e i f r å g a v a r a n d e d e l a r n e h o s ä l d r e p e r s o n e r s y n e s f o r d r a e n v e r k s a m b e h a n d l i n g . U t o m d e s s ä r i n c i s i o n v i d v a t t e n b r å c k e n o p e r a t i o n , h v i l k e n , f a s t ä n v e r k s a m , l i k v ä l e j i v a n l i g a h ä n d e l s e r f ö r o r s a k a r e n u t o m o r d e n t l i g t h ö g g r a d a f a l l m ä n r e a c t i o n , e h u r u n å g o n g å n g e n s a d a n v e r k a n v i s a r s i g . E n l i g t s j u k d o m s b e r ä t t e l s e n h a d e P a t . n å g r a å r i n n a n v i s å g o h o n o m , o c h k a n s k e ä f v e n i n n a n v a t t e n b r å c k e t v i s a d e s i g , — t y t i d e n k u n d e i c k e m e d n o g g r a n n h e t b e s t ä m m a s , — l i d i t a f m a g p l å g o r o c h g i k t , m e n p å d e s o d n u - s t e t i d e r n a d e r a f f ö g a v a r i t b e s v ä r a d . — D e t ä r s a n n t , a t t , l i v a d o r s a k e r n a t i l l v a t t e n b r å c k b e t r ä f f a r , m a n f i n n e r s j u k d o m e n s t u n d o m f å n a m n a f H y d r o c e l e c r i t i c a e t s y m p t o m a t i c a , o c h a t t e t t d y l i k t f ö r h å l l a n d e a n t a g i t s i n d i c e r a p a l l i a t i v o p e r a t i o n e n , d e t v i l l s å l e d e s s ä g a , c o n t r a i n d i c e r a d e n r a d i c a l a . F ö l j a n d e t r e n n e f r å g o r t y c k a s d e l s i a n l e d n i n g a f d e t n u a n f ö r d a , d e l s m e d a f - s e e n d e p å d e n s j u k d o m s h ä n d e l s e vi o m t a l t , f r a m s t ä l l a s i g s j e l f m a n t till b e s v a r a n d e ; 1 ) F i n n e s v e r k l i g e n e t t c r i - t i s k t o c h s y m p t o m a t i s k t v a t t e n b r å c k ? 2 ) V a r s j u k d o m e n h o s v å r P a t . p å d e t t a s ä t t b e s k a f f a d ? 3 ) K a n r a d i c a l o p e r a t i o n i d y l i k a h ä n d e l s e r n å g o n s i n v a r a l i l l å t l i g ? — R u s t h a r s ö k t v i s a , a t t v a t t e n b r å c k , e h u r u d e t i a l l m ä n h e t a n s e s v a r a e n l o c a l s j u k d o m , l i k v ä l i n g a l u n d a ä r d e t a l l t i d . O f t a m i s s l y c k a s , s ä g e r h a n , r a d i c a l o p e r a - t i o n e n , p ä h v i i k e t s ä t t d e n ä n g ö r e s , e g e n t l i g e n a f d e n o r s a k e n , a t t n a t u r e n e j r n e d g i f v e r s e c r e t i o n e n s u p p h ö r a n d e .V i d v i s s a s ä d a n a t i l l f a l l e n , — d e r n e n d . den till u t s e e n d e t l o c a l a s j u k d o m e n s t ä r i b e r o e n d e a f a l l m ä n n a f ö r h a l l a n d e n , — k a n e n t e d l e r t i d k o n s t e n s t u n d o m å s t a d k o u i - m a , e f t e r f ö r n y a d t f ö r s ö k , s a m m a n v ä v n i n g a f t u n i c a v a g i n a l i s m e d t e s t i k e l n p å d e n s j u k a s i da n. I g y n - s a m m a f a l l i n t r ä f f a r d ä i n t e t a n n a t , ä n b i l d a n d e t a f e t t n y t t v a t t e n b r å c k p ä d e n f ö r u t f r i s k a s i da n. U t g å n g e n k a n d o c k b l i f v a , o c h b l i f v e r v e r k l i g e n o f t a , m y c k e t v ä r r e , a l l d e n s t u n d v ä r k i l e d e r n a t i l l i k a m e d f e b e r och o e d e m a - t ö s s v u l l n a d i a l l a d e l a r a f k r o p p e n i n f i n n a sig. D e n p å d e t t a s ä t t u p p k o t n n a a l l m ä n n a s j u k d o m e n får ej s ä l l a n d ö d l i g u t g å n g . I t u s t b i f o g a r , s å s o m e t t u p p l y s a n d e b e v i s p å h v a d h a n s a g t , e n k o r t b e r ä t t e l s e om d e n b e k a n t e P r o f . Z a n g ’s i W i e n s i s t a s j u k d o m . R e d a n k o m m e n t i l l h ö g r e å l d e r h a d e Z a n g b l i f v i t b e s v ä r a d a f e t t v a t t e n b r å c k , n t e n , b e g å f v a d m e d e n f ör öf r i gt g o d h e l s a , å t n ö j d e h a n s i g i c k e m e d p a l l i a t i v b e h a n d i i n g , u t a n l ä t , o a k t a d t u t s k i l l i g e i b l a n d h a n s k a m r a t e r och v ä n n e r d e r e m o t g j o r d e f ö r e s t ä l l n i n g a r , p å s i g v e r k s t ä l l a r a d i c a l - o p e r a t i o n ( i n c i s i o n ) . V a t t e n b r å c k e t f ö r s v a n n , m e n e t t t i l l s t å n d a f a l l m ä n t l i d a n d e i n f a n n s i g i s t ä l l e t , d å f e b e r a n f a l l , v ä r k ä n h ä r o c h ä n d e r , e r y s i p e l a t ö s s v u l l n a d l i k a l e d e s f ö r e k o m m a n d e s t u n d o m p å e t t s t ä l l e , s t u n d o m p å e t t a n n a t , o c h ä n d t l i g e n i c h o r ö s a m e t a s t a s e r p å n e - d r o e x t r e r n i t e t e r n a , h v a r i g e n o m c e l l u l o s a n d e r h e l t o c h h å l l e t f ö r s t ö r d e s , s å s k y n d s a m t u t t ö m d e k r a f t e r n a , a t t d ö d e n i n s t ä l l d e s i g r e d a n n å g r a m å n a d e r e f t e r v a t f e n b r å c - k e t s b o t a n d e . — R u s t t i l l ä g g e r , a t t h a n flere g å n g e r s e t t h u r u e f t e r r a d i c a l o p e r a t i o n e n v i d H y d r o c e l e g e n a s t - H y d r o t h o r a x , h v a r t i l l m a n e j f ö r u t k u n n a t m ä r k a n å g o t t e c k e n , b ö r j a t u t v e c k l a s i g o c h b l i f v a o r sa k till P a t : s d ö d . — M e d l e d n i n g a f d e n n a e r f a r e n h e t r å d e r d e r f ö r e R u s t t ill s t o r f ö r s i g t i g h e t v i d r a d i c a l o p e r a t i o n e n s a n v ä n d a n d e . O m s j u k d o m e n u p p k o m m i t u t a n local a n l e d n i n g , — o c h s y n n e r l i g e n 0111 d e n b l o t t s m å n i n g o m til l tagi t vid r e d a n h ö g r e å l d e r , — v i d a r e * o m P a t . f ö r u t , l i di t eller.
ä n n u l i d e r a f f j i k t , c h r o n i s k r h e u m a t i s m e l l e r a n d r a å - k o m m o r , e l l e r s l u t l i g e n o m P a t : s r e l a t i v a h e l s a f ö r b ä t t r a t s e f t e r v a t t e n b r a c k e t s b i l d a n d e , s å b l i l v e r f ö l j d e n a f e n o p e r a t i o n a l l t i d g a n s k a p r o b l e m a t i s k , o f t a d e n v ä r s t a . F r a m f ö r a l l t ä r d e t v å d l i g t a l t s ö k a t v i n g a f r a m l ä k n i n g , o m n a t u r e n , g e n o m d e t a t t r e c i d i v u p p k o m m i t e f t e r e n r e d a n f ö r u t s k e d d r a d i c a l o p e r a t i o n , v i s a t s i g v a r a f ö r l ä k n i n g o b e n ä g e n , o c h s a m m a r e g e l g ä l l e r i d e h ä n d e l s e r , d e r , e f t e r o p e r a t i o n e n , s j u k d o m e n b i l d a t s p å d e n m o t s a t t a s i d a n . P a l l i a t i v o p e r a t i o n ä r d e n e n d a å t g ä r d , s o m h ä r m e d s k ä l b ö r k u n n a k o m m a i f r å g a *). O m R t i s t s k u l l e h a f v a a l l d e l e s r ii l t i s i n a p å s t å e n d e n , s å ä r d e t k l a r t , a t t v i i d e n n ä r v a r a n d e s j u k d o m s - h ä n d e l s e n f ö r f o r o p å e t t g a n s k a o r i k t i g t s ä t t . — V i m å s t e , o m o c k b l o t t e n k o r t s t u n d , d r ö j a vi d d e t t a ä m n e , f ö r a t t f r a m s t ä l l a v å r a e g n a å s i g t e r d e r ö f v e r , s å f ö r m ä t e t d e t ä n k a n s y n a s , a t t u p p t r ä d a e m o t e n u t m ä r k t v e t e n s k a p l i g a u c t o r i t e t , s å d a n s o m R u s t i l i d e n v a r , o c h f ö r f r a m i i d e n g e n o m s i n a s k r i f t e r s a n n o l i k t k o m m e r a t t f ö r - b l i f v q . M a n t o r d e ’ p å m i n n a s i g d e a n f ö r d a 3 : n e f r å g o r n a , h v i l k a s b e s v a r a n d e h i t t i l l s u p p s k j u t i t s . H v a d d e n f ö r s t a d e r u t a f a n g å r , d e n o m v e r k l i g h e t e n a f c r i t i s k t o c h s y m p t o m a t i s k t v a t t e n b r å c k , s å h v a r k e n k u n n a e l l e r v i l j a vi f ö r n e k a t i l l v a r o n a f e n d y l i k s j u k d o m s f o r m . A f d e t t a v å r t m e d g i f v a n d e f ö l j e r e m e d l e r t i d i c k e , a t t vi a n s e d e n n a f o r m f ö r e k o m m a s å o f t a , s o m R u s t s y n e s t ro. H o s P a t i e n t e r , a f o s s s j e l f v e b e h a n d l a d e , h a f v a vi a l d r i g s e t t d e n s a m m a , o c h e j h e l l e r i a n d r a C h i r u r g e r s p r a c t i k h a f t t i l l f ä l l e a t t m e d e g n a ö g o n f i n n a d e n c o n s t a t e r a d . D e t m å 4v ä l v a r a , a t t h v a d v i s j e l f v e s e t t k a n j e m f ö r e l s e v i s *) A u f s ä t z e u n d A b h a n d l u n g e n v. Dr. J o b . Ne p. R u s t , i , B. SS, 3 * 5 , 3 * 6 i B. £>$. 4 5 7 — » 6 0 .
b e t r a k t a s s å s o m e n o b e t y d l i g h e t ; m e n d å vi s a m m a n l ä g g a d e t t a m e d h v a d vi i a l l m ä n h e t h o s F ö r f a t t a r n e i n h ä m t a t , v ä g a ä f v e n v i y t t r a o s s i s a k e n . — E j s ä l l a n h ä n d e r d e t o c k s å g a n s k a u p p l y s t e o c h s n i l l r i k e v e t e n s k a p s m ä n a t t g r i p a s a f e n i d é till d e n g r a d k r a f t i g t , a t t de s e d e r m e r a o m e d v e t e t g å n o g l å n g t vi d g e n o m f ö r a n d e t a f d e n n a i d é i d e s s å t s k i l l i g a r i k t n i n g a r . O m m a n t. e x . i d e t a n f ö r d a a r b o t e t a f R a s t g e n o m l ä s e r h v a d h a n s a g t o m s å d a n e s j u k d o m a r , h v i l k a e n l i g t h a n s m e n i n g o r i k t i g t b l i f v i t a n s e d d e f ö r a t t v a r a l o c a l a , — ’’L i e b e r e i n i g e s o g e n a n n t e ö r t l i c h e K r a n k h e i t s f o r m e n , d i e k e i n e ö r t l i c h e K r a n k h e i t e n s i n d , ” e n u p p s a t s i 2 : d r a b a n d e t , i f r å n h v i l k e n vi e g e n t l i g e n t a g i t h v a d vi h ä r o f v a n f ö r e c i t e r a t , — f i n n e r m a n , a t t d e n n e F ö r f a t t a r e h y s e r g a n s k a s t o r a b e t ä n k l i g h e t e r a n g å e n d e b o r t t a g a n d e t a f s ä c k s v u I s t e r , v å r t o r o . s. v. — L i p o m e r b e t r a k t a r h a n s å s o m e t t n o l i m e t a n g e r e i de f l es t a f a l l . E r f a r e n h e t e n h a r , s ä g e r h a n , l ä r t h o n o m , alt i s y n n e r h e t o m l i p o m e t h a r s i n p l a t s i n a c k e n , e m e l l a n s k u l d e r b l a d e n e l l e r p å e t t a n n a t s t ä l l e i n ä r h e t e n a f r y g g r a d e n , o m P a t . u t o m d e s s r e d a n u p p h u n n i t m a n h n r h e t s - p e r i o d e n e l l e r ö f v e r s k r i d i t d e n s a m m a , e n f ö r e t a g e n e x - s t i r p a t i o n k a n h a l v a s v å r a f ö l j d e r , j a , hl i f va o r s a k t i l l P a t s d ö d . D e t s o m R . f ö r ö f r i g t n ä m n e r o m e x s l i r p a - t i o n a f l i p o t n e r t i l l k ä n n a g i f v c r , a t t h a n s e r f a r e n h e t h ä r b l i f v i t h ä n d e l s e v i s p å e t t g a n s k a e g e t s ä t t b e s k n f l a d , t y ä n n u l m f v a vi v ä l a l d r i g h o s n å j ; n n a n n a n F ö r f a t t a r eO O s e t t e n t e c k n i n g , s å y t t e r s t m ö r k , ö f v e r de l i f r å g a v a r a n d e ä m n e t . — l l v e m k ä n n e r e j , a t t l i p o m e r f ö r e t r ä d e s v i s u p p k o m m a p å b a k r e d e l e n a f t r u n c u s , o c h m å n g e n g å n g e m e l l a n s k u l d r o r n a ? — H ä r l mf v a vi g a n s k a o f t a e x s l i r p e r a t m y c k e t s t o r a l i p o m e r , s i t t a n d e t e m l . n ä r a r y g g r a d e n , m e n a l d r i g s e t t n å g o n a n n a n o b e h a g l i g f ö l j d a f o p e r a t i o n e n , ä n a l t l ä k n i n g e n n å g o n g å n g f o r d r a t l å n g l i d , o m n e m l . l i p o m e t v a r i t m y c k e t s t o r t ; o c h d å o p e r a t i o n s s å r e t h a s t i g t l ä k t s , h a r d e t t a s k e t t u l a n
m e n l i g i n f l y t e l s e p å d e t a l l m ä n n a h e l s o t i l l s t å n d e t . F ö r f . s k u l l e k u n n a n a m n g i f v a m å n g a p e r s o n e r , på h v i l k a h a n f ö r l ä n g r e t i d s e d a n f ö r r ä t t a t d e n o p e r a t i o n , s o m h ä r ä r i f r å g a , o c h h v i l k a d e r e f t e r h a f t e n o a f b r u t e t g o d a l l m ä n h e l s a , s t u n d o m ä f v e n b ä t t r e ä n f ö r u t . V i e r i n r a o s s t. e x . e n P r e s t m a n , t j e n s t g ö r a n d e h ä r i St i ft et , h o s h v i l k e n vi f ö r 7 e l. 8 å r s e d a n e x s t i r p e r a d e e t t l i p o m i n a c k e n , s t o r t s o m e t t m e d e l m å t t i g t ä p p l e . P a t . h a d e f ö r u t l i d i t a f e n s v å r c h r o n i s k h u f v u d v ä r k , i n e n b l e f e f t e r o p e r a t i o n e n d e r i f r ä n b e f r i a d . — S ä c k s v u l s t e r f ö r e k o m m a o f t a , o c h e x s i i r p a t i o n e n d e r u t a f m å s t e a n s e s s å s o m en i b l a n d d e v a n l i g a r e c h i r u r g i s k a o p e r a t i o n e r n a , m e n , d e t o a k t a d t , s k u l l e vi f ö r m o d a , a t t d e h ä n d e l s e r , u t i h v i l k a m a n f i n n e r e n d e t a l l m ä n n a h e l s o t i l l s t å n d e t s r u b b n i n g , s o m m e d n å g o n s a n n o l i k h e t k a n t i l l s k r i f v a s o p e r a t i o n e n , t o r d e v a r a s ä l l s y n t a . — M å n g a g å n g e r h a f v a vi b o r t t a g i t v å r t o r , u t a n a t t d e n n a å t g ä r d p å n å g o t s ä t t t y c k t s i n v e r k a p å P a t : s a l l m ä n n a h e l s a . F ö r o m k r i n g 1 0 å r s e d a n a n v ä n d e v i h o s e n g o s s e , n u S t u d e n t h ä r v i d U n i v e r s i t e t e t , b e s v ä r a d u t a f e n s t o r m ä n g d a f v å r t o r p å h ä n d e r n a , B u t y r u m A n t i m o n i i , h v a r m e d v å r t o r n a o f t a b e s t r ö - k o s , o c h d e t t a h a d e d e n p å f ö l j d , a t t v å r t o r n a f ö r s v u n n o , u n d e r d e t a t t h e l s a n i a l l m ä n h e t v a r , h v a d d e n ä f v e n s e d e r m e r a v a r i t , f u l l k o m l i g t g o d . V å r k a n s k e n o g l å n g a a f v i k e l s e i f r å n ä m n e t å s y f t a r e j a n n a t , ä n a t t å d a l ä g g a h u r u l e d e s m a n k a n d r i f v a s a t s e r , s å d a n a s o i n d e a f R u s t f r a m s t ä l l d a o c h h ä r a n f ö r d a , a l l d e l e s f ö r l å n g t ; t y o m d e t i s t ä l l e t h a d e s a g t s , a t t s ä c k s v u l s t e r , l i p o m e r , v a t t e n b r å c k , v å r t o r m. rn. n å g o n g å n g s t å i e t t s å n ä r a s a m m a n h a n g m e d c o n s t i t u - t i o n e n s a l l m ä n n a f ö r h å l l a n d e n , a t t o p e r a t i v a å t g ä r d e r k u n n a b l i f v a h ö g s t f a r l i g a , s å s k u l l e vi d c r e m o t e j h a f v a h a f t n å g o t a t t a n d r a g a ; m e n d å , s å s o m d e t å t m i n s t o n e s y n e s o s s , u n d a n t a g b l i f v i t a n v ä n d a s å s o m g r u n d v a l f ör c n n ä s t a n a l l m ä n r e g e l i a f s e e n d e p å d e s j u k d o m s f ö r
-h a l l a n d e n vi h ä r v i d r ö r t , h a f v a vi t r o t t o s s b ö r a y t f r n ä f v e n v a r ö f v c r t y g e l s e . I e t t g l e s t b e b o d t l a n d , s å d a n t s o m S v e r i g e , b ö r d e t v a r a l ä t t a r e f ö r L ä k a r e n , ä n a n n o r * s t ä d e s , a t t e r h å l l a u n d e r r ä t t e l s e o m d e f o r d n a P a t i e n t e r h a n b e h a n d l a t , o c h d e t s k u l l e v a r a f ö r o s s s ä r d e l e s t i l l f r e d s s t ä l l a n d e , ä f v e n s o m f ö r s a k e n s u t r e d a n d e g a n s k a n y t t i g t , o m ä l d r e o c h y n g r e K a m r a t e r vi l l e m e d u p p m ä r k s a m h e t s t u d e r a d e n v i g t i g a f r å g a n a n g å e n d e d e n a l l m ä n n a i n f l y t e l s e n a f o p e r a t i o n e r , h v i l k a d e s j e l f v e f ö r r ä t t a t e l l e r k o m m a a t t f ö r r ä t t a f ö r s j u k d o m a r , s å d a n e v i h ä r o m n ä m n t . Ä f v e n vi f ä s t a , f ö r v å r d e l , s t o r t a f s e e n d e p å v i s s a v i d h a s t i g t b e t r a k t a n d e k a n h ä n d a s å s o m l o c a l a s i g f ö r e t e e n d e s j u k d o m s f o r m e r , h v i l k a l i k v ä l e j ä r o d e t i » j e l f - v a v e r k e t . D e t v o r e ö f v e r f l ö d i g t a t t s ä r s k i l d t u t m ä r k a k r ä f t a e l l e r m ä r g s v a m p , d å h v a r o c h e n L ä k a r e k ä n n e r d e n a l l m ä n n a f a r a d e m e d f ö r a , e h u r u ä f v e n h ä r v i s s a o m s t ä n d i g h e t e r k u n n a t i l l å t a o p e r a t i o n . D e r e m o t m å v i e x e m p e l v i s o m t a l a f i s t l a r i ä n d t a r m e n e l l e r g a m l a b e n s å r s å s o m s j u k d o m a r , vi d h v i l k a s b e h a n d l i n g , o p e r a t i v e l l e r e j , d e n a l l r a s t ö r s t a f ö r s i g t i g h e t b l i f v e r i f r å n L ä k a r e n s s i d a n ö d v ä n d i g , o m e j b o t e m e d l e t s k a l l f ö r o r s a k a v i d a s t ö r r e s v å r i g h e t e r f ö r P a t . ä n d e n n ä r v a r a n d e s j u k d o m e n g ö r . H ä r l i g g e r , p å s a m m a s ä t t s o m vi d s å d a n a s j u k d o m a r , h v i l k a v i , i a n l e d n i n g a f R u s t ’s p å s t å e n d e n , n y s s o m n ä m n t , h u f v u d s a k e n u t i L ä k a r e n s f ö r m å g a a t t k l a r t g e n o m s k å d a P a t . s i n d i v i d u a l i t e t , o e h a t t s k i l j a d e t t i l l f ä l l i g a , l ä g r e , i f r å n d e t a l l m ä n n a , h ö g r e . O m h a n g å r m e d a l l t f ö r s t o r r ä d s l a till v ä g a , k a n P a t . u n d e r h e l a l i f s t i d e n k o m m a a t t b i b e h å l l a e t t o f t a g a n s k a b e s v ä r l i g t o n d t , h v i l k e t u t a n f a r a s k u l l e k u n n a b o r t t a g a s . — N å g r a b e s t ä m d a r e g l o r t o r d e d e t h ä r b l i f v a s v å r t a t t g i f v a , ty e t t m o g e t ö f v e r v ä g a n d e a f a l l a o m s t ä n d i g h e t e r o c h e n ö f v a d b l i c k ä r o i d y l i k a f a l l f ö r d e n p r a c t i s e r a n * d e L ä k a r e n d e t v i g t i g a s i e .
D e n a n d r a f r å g a n , s o m s k u l l e b e s v a r a s , v a r , hur u* v i d a m a n b ö r a n s e v a t t e n b r å c k e t h o s v a r P a t . h a f v a h a f t c r i t i s k b e t y d e l s e . A i t i l l t r o o s s viil i c k e , a t t g i f v a p å d e n n a f r å g a e t t b e s t i i m d t s v a r , t y vi b o r d e rlå h a l v a e j e n d a s t h ö r t P a t : s l e m ! , o r e d i g a b e r ä t t e l s e , s o m vi n u g j o r d e , u t a n u n d e r d e n t i d , n ä r d e n l o c a l a s j u k d o m e n b ö r j a d e b l i f v a m ä r k b a r , h a f t t i l l f ä l l e a t t f l e r e g ä n g e r s e P a r . ; m e n v i s s e r l i g e n t y c k t e s j e m f ö r e l s e n e m e l l a n d e t f o r d n a h e l s o l i l l s t å n d e t , s å d a n t d e t a f P u t . u p p g a f s , o c h d e t n ä r v a r a n d e , g i f v a a n l e d n i n g t ill d e n f ö r m o d a n , a t t e t t e a u - s a l f ö t h ä l l a n d e v e r k l i g e n f a n n s e m e l l a n P a t : s f ö r r a a l l - m ä n n a t i l l s t å n d o c h v a t t e n b r å c k e t . V i ö f v e r g å t il l d e n t r e d j e f r å g a n , d e n o m r a d i c a l - o p e r a t i o n e n s t i l l å t l i g h e t , <!er n i n n k a n p å n å g o t s ä t t f ö r m o d a v a t l c n b r å c k e t s c r i t i s k a e l l e r s y m p t o m a t i s k a n a t u r . — U e t v o r e f å f ä n g t a l t s ö k a f ö r n e k a d e t f e l e m o t v a n l i g a f ö r e s k r i f t e r , s o m \ i h ä r b o g i n g o ; m e n d å v å r å t g ä r d s k e d d e i n e d b e r å d t m o d , s å b ö r v ä l i n g e n k u n n a a n t a g a , a t t i c k e vi å t m i n s t o n e a n s å g o d e n s a m m a v a r a f ö r n ä r v a r a n d e h ä n d e l s e t i l l a t l i g . F ö r s t o c h f r ä m s t v a r P a l t s b e r ä t t e l s e m i n d r e t i l l f ö r l i t l i g , e m e d a n P a t . e j ssjeI f l y c k t e s h a f v a m e d u p p m ä r k s a m h e t f ö l j t g å n g e n a f d e t a l l m ä n n a l i d a n d e t o c h d e s s f ö r h å l l a n d e t il l d e n l o c a l a s j u k d o m e n , i a f s e e n d e p å t i d e n f ö r d e n s e d n a r e s u t v e c k l i n g ; f ö r d e t a n d r a b o d d e P a t . e j i s t a d e n ; ä n d l l i g e n f a n n s v a t t e n b r å c k e t b l o t t p å e n a s i d a n . D e t a n d r a o c h t r e d j e m o m e n t e t l a r f v a r u t a n t v i f v e l n å g o n f ö r k l a r i n g . S k u l l e P a t . , e n f a t t i g m a n , h a f v a b l i f x i t b e h a n d l a d e n d a s t m e d e l s t p a l l i a t i v o p e r a t i o n , s å h a d e h a n s a n n o l i k t k o m m i t p å s i u h ö j d ä n n u b l o t t e n g ä n g t il l s t a d e n , m e n a l d r i g m e r , d e r f ö r e a t t h a n , å e n a s i d a n , e j h a f t r å d a t t g ö r a d y l i k a r e s o r , o c h , å d e n a n d r a , f ö r m o d l i g e n i c k e k u n n a t ö f v e r t y g o s o m n y t t a n a f e n b e h a n d l i n g s t u e t h o d , h v i l k e n v i s a t s i g e n d a s t f ö r e n k o r t l i d ä g a f ö r m å g a a t t b o r t - s k u l l ä åkom m an. D en n a o m s t ä n d i g h e t ensam s k u l l e d o c k
