C l i i r u r g i s k a I a k t t a g e l s e r .
A k a d e m i s k A f h a n d l i n g ,
med vidterfarna Medicînska Fakultetens i Upsal a s a mt y c ke , under inseende af DocT. C A R L I I E N R . B E R G S T R A M ) P r o f e s s o r i C h ir u r g ie n oc?i B .n r n fo r lo s s n in g sk o n sie n , f ö r M e d i c i n s k a G r a d e n s e r h å l l a n d e tilgifven af
NILS GABRIEL FOULING
a f O s lg ö llia L a n d s k a p , o c h t ill o f f e n t l i g g r a n s k n i n g f r a m s tä l l d p å M e d i c i n s k a A u d i t o r i u m d . i f i M a r s 18 4 4 . p . v . t- e . rn.8
.
II p s a l a ,TRYCKT »OS I. F. F FI. ER OCn S E P E L I .
1 8 4 4 .
-f 5 ft < » n
v
<f . /Axi
ri .» I, r j| . '* r »/t * • liFi: - •I
i ;UilO'jH iii i / ï
ÜT8ÏJ1Ï3 f i J / I I H
A
fl/ 1
.T3 0, Hô.ilo» '»I««'»? ' f i t U i o -, q ! y M im ; I i ii 3 /« v !k ! .! ! . »»'•««•.! IT** i f i o i r ’ ■ •' * ■ u w iW a iifiu 'A r. £••» . 8tet i friska tillståndet. Ej allenast omgaf denna massa den i bråcksäcken befintliga delen af lanncanalen, utan i n t r ä ngde äfven på mänga ställen emellan tarmarne, un der det att tillika dessa genom många från nätmassan k o m m a n d e pscudomembranösa utskott på mångfaldigt sätt
säi nmanbundos ocli invecklades. Märkvärdigt n og, bade
i n g e n f as l växni ng med bråcksäcken uppkommit. Inga
t ydl i ga tecken till inflammation kunde, under fortgången a f operati onen, hvarom vi genast skola tala, upptäckas.
— D e n första omsorgen efter bråcksäckens öppnande
bl e f naturligtvis att söka reda ut de delar den innehöll. D e t t a lyckades äfven utan stora svårigheter, och nätet l å g nu framför tarmarne i form af en tjock kaka. De pseudomembranösa föreningarne tarmarne emellan förstör des o c k s å lätt med knifven, sedan det degenererade nätet
förut något blifvit förd t åt sidan. Reposition af nätet
var ej tänkbar. Afs kärning strax nedanom bukringen
tillgreps således. D e n bortskurna massans vigt utgjor
de minst skålpund. Ingen ligatur anlades omkring
h el a massan af nätet före afskärningen ; ingen behöfde efter densamma på något blodkärl anläggas, ty blödning inträlläde ej. Nu undersöktes bråcksäckshalsen och bråck öppningen, hvarvid beg ge befunnos vara ganska vida. Re position af tarmarne försöktes, men lyckades ej, ehuru den ihärdigt fortsattes. En incision gjordes då rakt upp åt med ledning af del i bråcksäcken införda vänstra pek
fingret. Öppningen var nu så stor, att ändan af pek
fingret kunde med beqvämlighet föras rnndt omkring i densamma, både utom och inom bråcksäckens bals. Re positionen blef, det oaktadt, äfvenså omöjlig som förut. L y c k a d e s inan införa någon slinga af tarmarne, så ut trängde åter en del af det reponerade, och det ju mer,
j u större tarmmassa som infördes. När inskjutningen
eller tryckningen upphörde, framföjl allt som förut re-
ponerats. Sedan man fortsatt dessa försök tillräckligt
l å n g e , för nit blifva full komligt öf verlygad om fiulcctlös-
hetpn deraf, mäste man också dermed upphör a, i s y n
nerhet emedan Pat:s krafter voro stadda i ett skyndi snmt aftagande, och det s kul l e hafva varit föga u ng e na n nt att
se Pat aflida under de fortsatta försöken. Ehuru (dessa
hade skett med all den möj l i ga s k o n s a m h e t , som med bemödandet att uppnå ändamålet kunde vara f örenl i g, , ha de dock den tålige Pat:s j ä mme r gifvit tillkänna, altt de åtföljts af e n , kanske gan s ka bet ydli g, smärta DM vi ingen ting vidare kunde uträtta, och Pat. ö n s k a d e aitt få dö i l u g n , betäcktes de blottade tarmarne med en «oljad
compress. På stället qvarlemnande den yngre Läi kar e
som me d l ö l j t , afreste v i , och erhöl lo snart u n d e r r ä t t e l s e om Pat s sent på aftonen samma dag inträilåde död. N å gra plågor hade icke vidare förbittrat Pat:s sista öi gon- blick.
Nästföljande dag infunno vi oss sent om aftonein på stället, för att underkasta liket anatomisk u nder s ökmi ng. Vi skola vid dess beskrifning utesluta allt, som ej aingår
undersökningens egentli ga föremål — Den del af ttarm-
canalen, som låg i bråcksäcken, hade svartnat; den stör re , inom bukcaviteten befintliga delen ägde friskt u t s e
ende och företedde knappast spår till inf l ammat i on.
Bråcköppni ngen var så vid , att brackets tarmdel med
liitthet kunde dragas in i bukhålan Från det a f s k . um a
nätet hade ingen blödning ägt rum. Tarmarne vorco väl
något , men ej mycket , fyllda af l u f t , och samlingen» af
farmarnes exc rement er var ej särdeles stor. För öifrigt
fanns ingenting af vigt att anmärka, — oeh vi skol a der-
före öfvcrgå till undersökningen om incarcerationens b e
skaffenhet och den o r s a k , s om hindrade reposithonen
»n. ni.
' 5 Bråcköppningen hade mer än tillräcklig vidd. HI var
den s a mma, fanns förträngning. încareeratîonens local kan s a l e de s ej liafva funnils pä annat stalle, än något af dem, der de pseudomembraner vi omtalat hade sin plats. U n der operationen var det för oss omöjligt, i anseende till det öfveimåttan stora antalet af dessa ställen, att titfor- ska In ar denna local fanns, och äfven sedermera hade vi i cke af några betydligare tecken till inflammation pä tar mens peritonealbeklädtiaå anledning att bestämma den — Det kun de emedlertid ej förhålla sig annorlunda, då in
gen annan local är tänkbar. De n na incarceration, hvil
ken bli f\it kallad nen o r g a n i s k a * ) , kunde här mycket lätt upps tå, utan alt derfcre åtföljas r.f ett m ä r k b a r t t illtagande i brackets storlek F.lt litet tarr.istycke kunde neml i gen hafva genom den vida bråcköppningen, till föl j e a f en ansträngning o. s. v. fallit fram bredvid de de l a r , som förut funnos i bråcksäcken, o c h , till följe af den beskaffenhet som, enligt vår beskrifning, dessa ägde, i ncarcérerais. Man känner, att då ett bråck består af bå de nät och t ar m, har vanligtvis nätet först fallit fram, hvarefl er tarn» sedermera på särskilda tider kommer ut i bracket , oftast dervid läggande sig bakom eller under
det förra, då incarceration iält uppkommer. D e n hos en
g ammal titan svaga reactionsföiinågan var troligen orsa* ken till att incarcérâtionsstäfiet på tarmen ej kunde Upp täckas. — Att förklara hvårföre repositionen, oaktadt al la hinder syntes vara undanröjda, ändå ej lyckades, är mindre svårt, än man kanske i första ögonblicket skullo
tro. Med mycket garnla bråck, — och det, hvarom vl
bär tal a, var ett sådant, — inträffar stundom, att de ej kunna roponeras, blott af brist p å rum i bukhålan, A f l
-*) Se devom l6 :d e s id a n a f d e ssa ” 1 a k t ( a g e l s e r ” . V i b e g a g na «letta tillfälle nit tydligare än på d e l a n fö rd a s ta lle t s k e tt, fr a m stä lla
definitionen. O r g a n i s k incarceration är s å le d e s d e n , der f r a m f a l l n a
d e l a r s l i n g r a t s i g o m k r i n g e l l e r s a m m a n v u x i t m e d h v a r -
a n d r a , u n d e r d e t a t t e u p s e u d o m e m b r a n ö s b i l d n i n g d e r -
▼ i d o f t a s t f i u u e s n ä r v a r a n d e .
t ingen biifver nemligen denna eavilet fcr liten , emo d a n , innder förloppet af en längre tid, dess väggar småni nigom d r a2a si>; så t illsammans, att de noga rätta s i g efter stor-
J eken af den massa de i n n e h å l l a , — eller biifver briåcket t ö r stort genom nätets sjukligaj tillväxt, — e l l e r f i nn e r m a n ändtligen b egge dessa förhållanden på en g å n g när v a r a n d e , såsom i vår händel se , de r , oaktadl det stora
nätets bortskärande, tarmen icke kunde föras t i l l b aka.
( Vi s s e r l i g e n finnas också andra ors ake r, som kunna g ö
ra icke incarcererade bråck immobila, f ört rängni ng af
bråcköppningen eller bråcksäckshalsen samt bracket s sam- i nanväxni ng med bråcksäcken, — men de höra ick»e här
till ämnet.) Man må ej föreställa sig, att det här of van
angifna förhållandet angående bukhålans s ammandr agni ng äger en blott theoretisk grund, e. m. a. o. af o s s an s e s såsom endast m ö j l i g t ; ty att det i naturen f ö r e k o m me r och således är v e r k l i g t , derom behöfva vi ej försäkra den erfarne Chirurgen, eller d e n, som gjort si g h e m m a stadd med bråckens litteratur. — — V i hafva sagt, att den del af tarmcanalen, som l åg i b r å c k s ä c ke n, vid ob- ductionen befanns vara svartnad, naturligtvis af i nf l amma tion och derpå följande brand. D e t är klart, att de tcm-
l i ge n länge fortsatta repositi onsförsöken och nödvän di g
h e t e n , 4ått, sedan dessa fruktlöst afl upi t, utsätta tarmen till någon del för luftens i nverkan, skull e medföra i n flammation; men att brand följde så snart derpå, biifver emedlertid en anmärkningsvärd omständighet, h v i l k e n för modli gen genom den redan inträflade s vaghet en hos Pat. bäst förklaras. — V i torde vidare få fästa uppmär ks am heten på obehöfligheten i vår s j ukdoms händel s e af nä tets underbindning f ö r e af skärningen, äfvensoin af bl od kärlens e f t e r densamma. Det ta, från vår sida, enst aka rön må bevisa hvad det kan; men strider åt minst one ej irtot nyare och i ämnet erfarne Författares utsago.
Operationen bief, af förut anförda orsaker, sent fö r e t a g e n , men företogs likväl (ehuru prognosen var gan* s k a d ål i g ) såsom det enda medel, hvaraf m ö j l i g t v i s ett återställande till helsan kunde blifva en följd. Ilade, me d e l s t undersökning, fullkomlig säkerhet om biåckets ver kl i ga tillstånd kunnat erhållas, så skulle icke Pat., vid annalkandet af sin sista stund, hafva blifvit plågad g e n o m en ändamålslös operation.
1Î) Kn ogift qvinna här! i U ps a l a , ungefär 4 0 år g a m m a l , icke ägande något ovanligt i sin kroppsställning, och af temligen god helsa, hade länge haft ett mindre
b råck i vensira l j ums ken, hvarföre hon också nyttjat
bråckband. Då bon, efter längre tids förlopp, fann, att
bracket stannade inom bukcavitetcn äfven då bråckbandet ej nytt jades, och dessutom detta sednare var besvärligt alt bära, så trodde bon sig kunna aflägga detsamma, hvil-
ket också skedde. Det är oss obekant vid h\ ilkon tid
Pat. upphörde att bära bråckband. Den 2 4 : de October
18 1 2 föll bläcket fram, förmodligen till följe af någon s t arkare ansträngning, och incarcerationssymptomer, ehu ru i början l i ndri ga, infunno sig genast. T a x i s försök tes af en ti llkallad Läkare, men förgäfves, fastän använ dandet af vanliga medel, tjenlign att underhjelpa repo s i t i onen, ej underläts. Forfait, tillkallades den 27:de på
eftermiddagen. llråcket var litet. Incarcéraii onssympto-
merna kunde väl icke kalias öfverdrifvet häftiga, men sades dock vara betydligt svårare än i början. Operation f öreslogs g en as t , men Pat. ville icke nu underkasta sig
densamma. Följande d ag en , den 2S :d e, förklarade sig
Pat. villig att undergå operation. Förf., som om natten
s j u k n a l , var denna dag ej i stånd att operera. T a x i s lärer hafva försökts å nyo , men hade blott den följd, att underlifvet blef ännu mer ömt än förut. Ope ration f öretogs slutligen den 29:de på förmiddagen, ehu ru förf. ännu kände sig ganska illamående. Af
opera-lionen, företagen fem dygn efter skedd incarceration, var
väl ej mycket att vänta; men denna åtgärd var dock den
e n d a , som vi ansågo kunna gifva anledni ng till n å < g o n förhoppning. Pat. , som nu uppkastade f m c e s , led f svå- ra plågor, och det var naturli gt, att man ville g ör a allt kvad man kunde för att häfva dem.
Vi hafva redan sagt att bracket var litet. S v u l
st en, som var af lang, hade s amma ri ktni ng som c a r n a l i s i n g u i n a l i s , och vi trodde os s derfore hafva att göra med ett ljumskbråck, hvi l ken form af h e r n i a , e n ligt hvad bekant är, mindre ofta hos qvinnor f ör e k i o m-
mer. Vi blefvo likirtl under operationen öl ve rt ygade om,
att bracket var det vanliga, neml i gen h e r n i a c r u real i s i n t e r n a . Så liten än bråcksvulsten var, hade den lik väl längt bet}dligare storlek än det egent l i ga bràcîkets
vidd fordrade, hvilket ge n om det följande af denna be
rättelse skall ådagaläggas. S vul st e n hade s ål e de s , ej; an nat än vi kunna finna, till stor del sin orsak uti en in flammatorisk process på stället, vid hvilken o m s t ä n d i g h e t vi, som man framdeles skall finna, fästa mj c ke n vigt.. —
Iludincisionen gj ordes l ängs efter svulst en. En mäingd
af hinnor måste g e n o m s k ä r a s , innan man kom till den
lilla bråcksäcken, hvilken låg ovanligt djupt. Härigei nont
blef operationen långsam och al l del es icke lätt att utlfö- ra, hufvudsakligen i ansee nde till den obeqvämli ghet, som nödvändigt måste åtfölja arbetet på djupet och svåirig-
heten att igenkänna der l i ggande delar. För att Égöra
vårt arbete lättare, förvandlade vi l ängdi ncisionen i h u
den till korsf ormig, men vunno dermed föga. Hrtåck-
säcken atisågo vi först vara ett t armst ycke, men smart
förvissade om dess rätta beskaffenhet, öppnade vi hoaiom,
då helt litet vätska uliann. Vi funno nu säckens in
nehåll utgöras blott af ett l armsegment, och således v a ra en H e r n i a l a t e r a l i s eller L i t l r i c a . Incarcieia-tiynöii var så stark, aU icke ens det yttersta af en fin*
I l l
grr sppt s kunde inforas emellan kracket och bråcksäckens
liais. D e l var till och med blott med stor möda bråck-
k n i f v e n kunde införas pit en förut instucken bålsonde. I n s k ä r n i ng e n skedde uppat och inåt. Ta r ms e g me nt e t l åg s å djupt , att man ej kunde s e , utan blott känna
d et s a mma . Efier hvad vi genom känseln kunde utröna
(ett emedlertid ganska of ull komligt undersökningssätt ) ,
hade brand ännu icke infunnit sig i den lilla tarmdelen.
D e n infördes i bukcaviteten. Ett enkelt förband anlades
öf t e r operationssåret. Man trodde s i g , en stund efter ope r at i on en , behofva gifva O l e u m H i c i n i , som åstad
kom önskad verkan. Emedlertid fortforo sympl omer af
i nfl ammati on i underlifvet. D e n deremot använda anti-
p h l o g i s t i s k a behandlingen uträttade intet. Underl i f vet s v ä l l d e upp; man trodde s g förmärka tecken till brand, och Pat . dog nästföljande natt.
Obducl i on tilläts ej. D å vi sål edes icke med s ä kerhet kunna bestämma orsaken till döden, vilja vi blott, angi fva hvad som, enligt vårt omdöme, utgjorde dess s a n n o l i k a anledni ng. Y i tro ne ml i ge n, att hvarken opera
t ionen eller den deruppå följande antiphl ogistiska b e
handl i ngen förmådde häfva den redan mycket för långt g å n g na infl ammationen, utan att denna sjukdomsprocess öf vergick till brand, hvaruppå organismens allmänna död
följde. X å g o n bristning a f tarmen och utgjutning af
dess innehål l i bukhålan anse vi ej här hafva ägt rum, men då frågan nu endast är om en s a n n o l i k h e t , torde det vara mindre nödigt att längre dröja vid denna sak.
S j u kdomens olyckliga utgång tro vi oss äga rättig het att ej tillskrifva operationen, men väl dess langa upp skjutande, för hvars orsaker vi till en del förut gjort re d a. D å det tjenar till intet att derom lemna någon när mare upplysning, gå vi denna punkt förbi; men kunna ej undertrycka en al lvarlig nnmaning till livar och en yngre
L ä k a r e , hvilkcn vårt o r d j ka n lii nna, att ej i dylika fall lå t a tiden onyttigt förgå. T a x i s Lör visserligen ej lem-
n a s of örsökt , men den blifver vådlig då den för ofta
g ö r e s om, och, emedan densamma vid lårbråek i a l l m ä n het är svår, hålla vi före, att vårt påstående Lör i des sa fall, om n å g o ns i n , särdeles Lehjertas. V i hafva sett äldre Chirnrger, ulrustudej med ovanlig s k i c k l i g h e t , lyc kas att genom ihärdigt bemödande återföra dyl i ka bråck,
hvarest detta återförande varit särdeles svårt; m e n in-
carcerat ionssympt omerna, ehuru be gynnande, voro dock i dessa händelser aldrig till någon högre grad ut veckl ade. Vi äro öfvertygade om, att, så vida detta sednare varit förhållandet, f örsöken med t a x i s ej mycket l ä n g e s k u l l e hafva blifvit fortsatta. D e n locala inflammationen kan ej annat än förökas i hög grad genom ofta åt ertagna star
ka manipulationer, och derföre var f örmodl i gen bråck-
svulslen i närvarande händelse betydligt större än den, med hänseende till den framfallna tarmens s t o r l e k , be-
höft vara. Unge f är samma s a l s , som här blifvit f ram
ställd, återfinnes på 1 4 sidan af dessa ”I a k t t a g e l s e r ”, men den erfarenhet vi under en flerårig praktik i n hä m tat, har visat o s s , att ett ända till ledsnad upprepadt ordande om detta ämne är ganska behöfiigt. — N ä r v a rande sjukdomsfall gifver oss äfven anledni ng att tala om vådan af bråckbands bortläggande. Läkaren bör, så framt han af den s j u k e i detta afseende blifver rådfrågad, va ra ytterst försigtig. Endast barn ocli i al l mänhet yngre
personer kunna hoppas att vinna r a d i c a l l äkni ng g e n o m
ett väl gjordt bråckbands bärande. Hlifver det, efter in
träffad l äk ni ng, fråga om bråckbandets bort l äggande, så är det den rådfrågade Läkarens p l i g t , att med den stör sta noggrannhet undersöka förhållandet, och att endast i de fal l , der läkningen synes vara stadgad, s a m t , efter
hvad man kan f ör moda, redan n <gon längre tid tyckes
hafva ägt rum, tillåta den ifrågavarande åtgärden. Den
kropps-l>g ans t r ängni ng tilläfventyrs blifver nödvändig, for till- f ä l l c l åter beljenar sig af bråckband; — och aldrig hör a n s t r ä ng ni ng en hlifva mycket stark, så framt det annars står i Pa(:s makt att sj el f bestämma dylikt. — Att vc- x e l v is nyttja och i cke nyttja bråckband, kan anses vara nästan l i ka farligt, som att alldeles icke bära ett sådant. O r s a k e n är de n, att bråcksäckshalsen genom bråekban- dets t ryckning småni ngom blifver allt trängre (C h e l i n s m. fl.), och framfallande delar derföre ganska lätt incar céreras.
Om H e r n i a D i t t r i c a hafva utmärkte Chirnrger p å s t å t t , alt smärtan s k u l l e vara stark då bracket vidiö- r e s , ä f \ e n orn incarceration icke är närvarande, — och v i d a r e , att dess v er k l i g a incarceration medförer ovanligt s vår a plågor. A andra sidan hafva flere intygat, att för
hållandet varit alldeles motsatt i händel ser, med hvilka
de haft att göra. Å t mi n s t o ne hvad incarcerationen af
dyl i ka bråck beträffar, visar vår sjukdomsberättelse, att pl ågorna i denna händelse ej kunde anses vara utomor dentligt starka.
I N:r 2 af dessa " I a k t t a g e l s e r ” hafva vi talat om R u s t ’s antagande af a c t i v och p a s s i v incarcera tion, och ogillat denna indelning. Redan långt förut hade S e i l e r i sin vidlyftiga afhandling otn II e r n i a ( H a n d b . d e r C h i r u r g i e v. R u s t , B. VIII) förklarat sig vara
a f annan tanke iin R u s t i detta ämne. Den sednare,
som i sina ”A u f s ä t z e u n d A b h a n d I u n g e n ’ e t c. 2- t e r R. , s öker att försvara sin åsigt, erinrar der om det af hvar och en, som med bråckoperationer befattat s i g , kända förhål l ande t, att bråcköppningen stundom är trång till den högsta grad, så alt införandet af ett instrument
emellan denna och de framfallna delarne knappt
är möjligt. R u s t påminner ytterligare derom, att bråck
Br å cköppni nge n IIr nomligen i dessa så u t i i d g a d , entf » äf ven vid incarceration, ett finger med bcqvämlighet Ikan inforas emellan randen af bråcköppningen och brackket. V i erkånna fullkomligt sanningen af dessa förbålland n; me n inse l i kväl ej hvarföre, oaktadt bråcköppningen st tun- dom är temligen sl app, hithörande delar kunna an s e s Ibe finna sig i ett tillstånd af p a s s i v i t e t . I stället för denna passivitet se vi här hlott en l ä g r e g r a d a f n»«ot - V e r k a n hos de delar, hvarom nu är fråga. — Att gera den af den inflammatoriska v er ks amhet , som vi anse flfin- nas vid hvarje händel se af i n c a r c é r a ti o h e r n i æ , uuå- st e utgöra ett mome nt , genom h vi 1 ket stora olikhete?r i
bråcköppni ngens viddförhållanden kunna u p p k o mma , är
för oss en klar sak. Om man nu ef tersinnar, at t , , i
vår sj ukdomshändel se, t umörens storlek, relatift till sjrelf- v a brackets, var att betrakta såsom ganska betydlig, ‘<^h derföre, så att s ä g a , påpekade närvaron af en temli^gen stark inflammation, så lärer det ej blifva svårt att Iför* klara orsaken till trängseln i bråcköppningen.
C) Drängen A n d e r s A n d e r s s o n , 3 5 år gnam-
nial, a f temlig längd och snarare mager än fet, med för
öfrigt god h e l s a , intogs på Academi e ns Sjukhus för ett incarcereradt scrotalbråck d. 2 Maj 1 8 4 3 . lledun för 2 5 år sedan hade , då P a t . , ännu ett barn, sökt e att lyyfta
en tung börda, bracket visat sig för första gångern i
högra ljumsken och snart nedfallit i s c r o t u m . Pat. Ilia
de sedermera nyttjat b r åckband, men icke beständligt.
Bracket hade sål edes flere g ånger fallit fram, och s t u m - dom äfven incarcérerais. A f Pat:s beskrifning kunde nnan inhämta, att incarceration verkligen uppkommit ej minidre
än 4 gånger, det närvarande tillfället oberäknadt Dcock
hade det alla dessa g ånger lyckats Pat. att införa br.äc- ket . Vi sse rl i gen upphörde genast alla pl ågor, så smart P a t infort bracket, men hvarje sednare incarceration b i e f dock i ett visst afseende svårare än den nästföregåetrede,
emedan npinligen brackets storlek ständigt ökades. Dp t -föro var också denna vid den sista incarcerationen, di» Pat. (ill Upsala infördes, sa högst betydlig, att den väck te f örvåni ng äfven hos d e m , hvi l ka förut ej siillan sett s j uk doms f al l a f samma art.
D e n sista incarcerationen, således den femte, upp kom den 2 Maj klockan omkring 10 förmiddagen under
det ntt Pat. sysselsatte sig med fiske. Han hade varit
n o g oförsi gti g att, före arbetet, aflägga bråckbandet Då
nu bracket på en gång blef förfärligen stort, försökte val Pat. genast att föra in det på vanligt sätt, men \id detta t i l l f äl l e lyckades han ej i sitt bemödande. Allden- slund betydl i ga plågor ej dröjde att infinna s i g , föran staltade man snart om P«t:s afsändande till Upsala. Hans hemvi st var beläget blott omkri ng 2 mil från staden, och han ankom derföre hit redan samma dag klockan 8 på aftonen.
Bracket var ett ibland de största vi sett. Det räck
te ned nära till Pat:s knän , och dä man mätte dess
längd, d. v. s. afståndet från ljumsken till brackets bot t e n, befanns den utgöra 3 0 tum. Helt nära intill ljum
sken var omkretsen 21 t um, och, vid bottnen, 3 0 . Alt
huden öfver bracket nödvändigt måste vara i hög grad
spänd, s kul l e ej behöfva nämnas. Mansl emmen tycktes
hafva al l del es försvunnit. Endast af en liten halfrnånfor- inig öppni ng, eller liksom ett veck i huden, lillkännagafs det ställe der han fanns, på vänstra sidan af den ofant
liga bråcksvulsten. Ett litet stycke nedanom detta stäl
le kändes vänstra testikeln l i gga; den högra kunde icke upptäckas.
B r å c k s v u l s t e n v a r i a l l m ä n h e t i c k e ö m på n å g o t annat s t ä l l e än nä r a h ö g r a l j u m s k e n ; m e n h ä r l ed Pa t . , enl i gt e g e n u t s a g o , a f s t a r k v ä r k * Ö m h e t e n s t r ä c k t e s i g härst
ä-dr*s till hela omkretsen af svulsten och hade utbredt si"
äfven öfver en del af underlifvet. Pul s en var liten ocli
tät. Pat. pl ågades af stark törst, men så snart som han
nedsväl j de några droppar vat ten, måste han åter u p p k a
sta dem. Sedan klockan 10 förmiddagen hade Pat . ej
haft öppning.
En åderlåtning på ungefär 15 uns gj ordes g e n a s t ; kort derefter sattes öppnande l ave me nt , hvaruppå l i kväl ingen öppni ng f ö l j d e , och sedermera t obaksl avc nient.
Ett varmt bad hade nu hunnit blifva färdigt. Pat. sattes
deruti och ( a x i s f örsöktes. Den l yckades ej. — På
aftonen f öretogs i ngenti ng vidare. P at . , som s j e l f hade förvärfvat en viss öfning i t a x i s , råddes att u n d e r n a t ten försöka brackets införande, likväl utan vål dsamhet.
Natten var sömnl ös. Förgäf ves hade Pat i e n t e n
försökt t a x i s . Ti l l st åndet var på morgonen (d. 3 Maj) i det hela nästan detsamma som förut; kans ke dock för-
sämradt, emedan plågorna tycktes hafva något tilltagit
och pulsen var ovanligt liten. Med operation an s å g man
sig således icke l ängre kunna dröja. Den f öret ogs n u ,
och vi gå att deröfver lemna en beskrifning.»
Inskärni ngen genom huden börjades vid ljumsken
och fortsattes i riktningen af bråcksvulstens l än gdaxi s
omkring 9 tum. Operationen fortgick på vanligt sätt.
D e öfriga betäckningarne utgjorde många l a g e r , hvi l kas varsamma blottande och genomskärande gj orde operatio
nen långsam. Bråcksäcken tillkännagaf sig g enom flu
ctuation och andra omständi gheter så tillräckligt, att n å
got misstag här ej kunde blifva möjligt. D å han g e
nom ikars, utrann ungefär ett stop af en tunn , gulgrön
vätska. I bråcksäcken fann man vidare största delen af
g r o f v a tarmarne, neml. i n t e s t . c o c c u m , c o l o n ad-, s c e n d e n s , t r a n s v e r s u m och d e s c e n d e n s , så alt
ä f v e n on d e l a f S r o m a n u m l a g h ä r s t ä d e s , — s a m t d e s s u t o m a f i n t e s t , i l e u m u n g e f ä r e n al n. D e g r o f - v a t a n n a i n e v i s a d e s i g v a r a f r i s k a , m e n d e n f r amf al l na d e l e n a f i l e u m h a d e m ö r k b l å f ä r g , o c h v a r m y c k e t ut s p ä n d a f v ä d e r . E m e d l e r t i d k u n d e m a n a l l d e l e s i ck e s ä g a , att s j u k d o m s p r o c e s s e n r e d a n h a d e h u n n i t ä nd a (ill v e r k l i g b r a n d . ( H ö g r a t e s t i k e l n , s o m f ö r u t ej k u n n a t U p p t ä c k a s , h a d e , e n l i g t h v a d m a n nu f i c k t i l l f ä l l e att se, s i n p l a t s i b o t t n e n a f b r å c k s ä c k e n . ) T a r m a r n e , s o m b r å c k s ä c k e n i n n e h å l l i t , r e d d e s ut , f ö r att s e d e r m e r a i u n - d e r l i f v e t i n f ö r a s , m e n d e v o r o s å l å n g a , att d e ej l i ngo r u m på o p e r a t i o n s b o r d e t , l i v å r f ö r e ett a n n a t hord må s t e s t ä l l a s b r e d v i d de t f ö r r a , o c h e n del a f t a r m a r n e l ä g g a s d e r u p p å . N å g o n s v å r i g h e t vi d i n f ö r a n d e t k u n d e visst i c k e u p p s t å a f t r ä n g s e l i b r å c k ö p p n i n g e n , ty då m a n till s p e t s a d e h a n d e n p å s a m m a s ä t t , s o m d å m a n v i l l införa h e n n e i d e n h a f v a n d e l i f m o d r e n , k u n d e d e s a m -m a n l a g g d e f i n g r a r n e , u t a n n å g o t v å l d , i n t r ä n g a i d e n n a ö p p n i n g ; m e n t a r m a r n e s i n f ö r a n d e v a r , d e t o a k t a d i , ej s å liiit, s o m m a n t o r d e f ö r e s t ä l l a s i g . H e d a n d e r a s s t o r a l ä n g d m å s t e m e d f ö r a l å n g s a m h e t i g ö r o m å l e t . D e s s u t o m v a r de t s v å r t , a t t i n o m u n d c r l i f v e t q v a r h å l l a redan i n f ö r d a d e l a r , j u s t i a n l e d n i n g a f b r å c k ö p p n i n g e n s vidd. I n ( e s t . i l e u m i n f ö r d e s f ö r s t o c h d e r e f t e r i n t e s t i n a c r a s s a . H u d s å r e t s k a n t e r h ä f t a d e s t i l l s a m m a n s m e d e l s t s u t u r a n o d o s a , h v a r v i d e j m i n d r e än 8 s u t u r e r be - h ö f d e s . U n d e r de t al t d e t t a s k e d d e , m å s t e m a n m e d n o g g r a n n h e t a n v ä n d a t r y c k n i n g p å b r å c k ö p p n i n g e n , e me d a n m a n t j d l i g e n k ä n d e b r å c k e t i h v a r j e ö g o n b l i c k hota att å n y o f a l l a f ram. B r å c k b a n d a n l a d e s ä f v e n , o c h e n t j o c k c o m p r e s s u n d e r p e l o t t o n . — O p e r a t i o n e n v a r a d e l ä n g e , m e n P a t . t y c k t e s e j m y c k e t p l å g a s a f d e n s a m m a ; å t mi n s t o n e k l a g a d e h a n o b e t y d l i g t . D e n f örut k l e n a p u l s e n b l e f u n d e r o p e r a t i o n e n ä n n u k l e n a r e .
Genast efter operationen satirs 2 5 st. bl odi gl arr pä
tinderlifvet. Ett öppnande lavement appl i cerades äfftven.
Nu afgick genom st ol gången en svartbi u n , nugot sstin-
kande massa. Sedan infunno sig flere öppningar, ochh de
biefvo, i synnerhet på eftermiddagen, ganska täta IHlod
medföljde dem mer oeh mer, så alt de slutligen b e s t t o d o nästan endast deraf. Pul sen aftog så, att ban redan st t rnx
på eftermiddagen knappt kunde kännas Pat. fann ermed-
lertid, under del att armar och ben allt mer kal l naade, sina plågor försvinna, och sade sig slutligen må ( eml i i g e n
väl , som vanligt är vid dylika förhållanden. Han dog
omkring kl. 8 eftermiddagen.
Obduction medgafs ej af Pat s slägtingnr.
Sj ukdoms händel sen är märkvärdig i flere lianscoen- tlen, och den har derföre gifvit oss anledni ng att t illläg-
ga några anmärkningar. — Brackets ovanl i ga storrlek
faller först och främst i ögonen. Tr ol i ge n hade de*nna
omständi ghet mycket inflytande på s j ukdomens o l y c k l l i g a utgång, emedan en stor del af larmcanalen låg i brååck- siicken, der den var utsatt för följderna af incarceraitio-
nen. Vi hafva viil redan sett , att det var endast den
framfallnä delen af i n t e s t . i l e u m , som vid operat i omen
bar tydliga tecken till alt vara af sjukdom angri j xen;
men man torde påminna sig, att delta larmstyckes l ämgd utgjorde en aln. — Man kan ej s ä g a , alt operat iomen företogs sent ; ty den gj ordes vid slutet af första dyg>net efter incarcerationen. De n s k u l l e hafva kunnat g ö i as s re dan på aftonen af samma d a g , som Pat. inkom till .‘st a den , netnligen genast efter det mi ssl yckade försöket att verkställa t a x i s . Vi finna oss skyl di ge att redogöra for de ors ake r, I ni l ka förmådde os s att uppskjuta Op e r at i o
nen till den följande morgonen. En bråckoperation Ifor-
drar, för att den ej skall göras illa, ibland mycket annat hos
DeirlÖ-re göDeirlÖ-res en dylik operation holst vid dagsljuset, om så
s k e kan. Denna orsak anses einedlertid af oss såsom
g a n s k a litet betydande i jemförelse med en annan, som
vi nu skola anföra. Patienter, h \ i 1 ka länge haft bråck,
och hos h \ il ka detsamma, oaktadt nyttjandet af bråck band, ej sällan fallit fram, samt kanske stundom äfven i n c ar cé re rai s, hafva vanligtvis förvärfvat en viss färdig het i repositionens \erkstäl lande, så att de stundom lyc k a s bättre deruli än Chirurgen, i synnerhet som egenhe ter i särskilda fall kunna göra nödvändiga vissa manipu l a t i o n er , som Pati enteine genom öfning lärt sig att ut
föra Ehuru rätt \äl bekanta med faran af att uppskjuta
operationen, så önskade \ i dock i d e t t a fall, att den na sednare hade kunnat undvikas; ty ehuru en bråcko peration under vanliga förhållanden i sig sjelf icke är f arl i g, utan den egentliga vådan ligger i dröjsmålet, så måste likväl, i den närvarande händelsen, operationen an s e s såsom gans ka allvarsam, i anseende till den stora mas s a af underlifvet tillhörande delar, som skulle komma at t , fastän blott för en stund, utsättas för luftens infly
tande och af fingrarne handteras Sedan einedlertid Pat.-s
f örsök om natten att föra bracket tillbaka hade misslyc kats, uppskjöts operationen ej längre. — — Liket öpp nades väl i c ke , men symptomerna voro ganska tydliga, och säkert skall ingen tvifla på alt brand slutligen till
kom. D e n antiphlogistiska behandlingen hade icke för
mått hämma den inflammatoriska processens framskridan d e , och dcrföre kunde utgången ej blifva någon annan
än den nämnda. Pat:s puls var emot slutet af opera
t i onen ganska liten ; men, del oaktadt, sattes 2 5 st blod-
iglar på underlifvet. lilott den ännu oerfarne Läkaren
låter vid undcrlifvets inflammationer af pulsens litenhet afhålla sig från bloduttömningar, ty det är ett kändt för h ål l ande, att i j u högre grad inflammationen utvecklas, j u lägre blifver pulsen, och faran i samma mån störro.
I de händelser, der l e sl i kel n finnes uti br åc k s äc ke n, plädar man kalla s j ukdomen ” H e r n i a i n g u i n a l i s c o n g e n i t a ”. tSii var l i kväl , oaktadt högra t e s t i ke l n hade sin plats inom br åc k s äc ke n, b i å c k e l , efter Pat: s e- gen berät t el s e, alldeles icke inedfödt , utan förvärfvadt teniligen lang tid — 1 0 år — efter f ödelsen. Me d den saken förhåller det si g på sådant si i tt, att b e n ä m n i n g e n är oegentlig, emedan den verkl igen icke passar för al l a
de händelser der den begagnas. Den canal, hvi l ken bil
das, da testikeln stiger ur bukhålan i s c r o t u m , och h v i l ken gerna växer tillsammans före f öde l sen, el l er å t mi n stone kort tid der ef t er , kan dock stundom förblifva öp pen, hvarföre således ett firåck, af den b e s k a f f e n h e t vi nu omtal a, kan uppkomma icke allenast hos foster, utan
äfven hos barn, till och med hos ful l vuxna Man har
exe mpe l deruppå, att sjukdomen visat sig först i 2 5 å-
ret. Flere Författare, i nseende det oriktiga i den vanl i
ga, gamla benämningen, hafva antagit någon ny. S e i l e r föreslår den af ”H e r n i a c a n a l i s v a g i n a l i s ” , då man
vidare borde dela sj ukdomen uti II. c o n g e n i t a och
a c q u i s i t a . Han anmärker ä f v e n , att andra medf ödda ljumskbråck kunna f ö r e ko m m a . — Bracket s ovanl i ga stor lek i vår händelse torde blifva lätt att förklara, när man
besinnar, alt en ända ifrån födelsen befintlig öppni ng
blifvit många gånger utvidgad mer och mer g e n o m nya framfallande delar af tarmcanalen, ehuru utvidgni ngen t og sin begynnelse först flere år efter Palis födelse.
Man h a r , i närvarande f al l , ett profstycke af d e n , någon gång otroliga, vårdsl ös het, med hvilken pers one r, besvärade af bråck, behandla sin sjukdoi n. D e n n a vårds löshet plägar i synnerhet hos folk af a t bet scl as sen g å långt, således just der, hvarest största f örsigtigheten v o
re behöflig. Vår Pat. t. e x . hade under största delen
uf sin lefnad haft bråck och nyttjat bråckband. A f er
