O m
li y n ip h a tis k a Aliscesscr.
A k a d e m i s k a f h a n d l i n g ,
med vidtcrfarna M edicinska Facultetens i Upsala
tillstå n d ,
un der in seende a f
DOCTOR
C A R L H E N R I K B E R G S T R A N D
P ro fe sso r i C h iru rg ie n och B arnförlossningskonsten,För M e d i c i n s k a G r a d e n s erhållande
utgifven af f ö r f a t t a r e n
ALFRED GOTTHARD v. BÉTZEN
a f G ötheborgs L an d sk ap ,
o c h t ill offentlig granskning fram ställd pa M edicinska A u d itorium den 8 A p ril 1 8 4 8
p. v. t. f. m.
U P S A L A
W A n I, S T R Ö M Ä C.
Om Lyniphatlska Abscesser.
l U e d L y m p h a t i s k A b s c e s s ( a b s c e s s u s l y m p h a t i c u s ) forslar man e n i b ö r j a n l i t e n , o j e m n t b e g r ä n s a d , - l å n g s a m t t i l l v ä x a n d e , e j r ö r l i g , s n a r t t y d l i g t f l u c t u e r a n d e , i n d o l e n t o c h a f o fö r ä n d r a d h u d b e t ä c k t s v u l s t , h v i l k e n o f t a s t u t v e c k l a t s i g u t a n t y d l i g a t e c k e n t i l l f ö r e g å e n d e i n f l a m m a t i o n , och s o m i n n e h å l l e r e t t a n t i n g e n t u n n t , l y m p h a l i k n a n d e e l l e r o c k m e r a t j o c k t , g r u m l i g t , v a r l i k n a n d e f l u i d u m .Med d etta pathologiska tillstånd har man ofta förvexlat eller u n d e r dess benäm ning sammanfört åtskilliga andra, så so m : den m e t a s t a t i s k a och c o n g e s t i o n s a b s c e s s e n , h y d r o p s b u r s a r u m m u c o s a r u m och de s. k. t u m o r e s l y m p h a t i c i , hvilka sednares tillvaro d o ck , åtminstone un d e r de pathologiska b estäm ningar, hvilka vanligen blifvit dem tillagda, tyckes af åtskilliga författare vara satt i fråga.
För att nu å t det sjukdomstillstånd, som lämpligast motsvarar den vidtagna benäm ningen: L y m p h a t i s k a b s c e s s , vindicera den plats, det med rätta tillkommer, vilja vi i föreliggande afhandling söka framställa e n , såvidt möj lig t , n o g grann beskrifning på dess uppkomst och väsende, sym ptom er och förlopp, dess o rsaker, diagnos, prognos och beh a n d lin g , hvarvid vi hoppas på sina särskildta ställen få tillfälle att påpeka de väsendtliga p u n k te r, i hvilka det skil je r sig från ofvannämndö sjukdom ar, mea hvilka del varit förvexladt.
Innan vi g å till beskrifningen af den lymphatiska a b - scessens uppkomst och väsende vilja vi förutskicka en k o rt
\
framställning af theorien för var- och abscess-bildning i all m ä n h e t, för att sederm era d eru r d rag a de slu tsats er, hvilka för v årt uppgifna äm ne ä ro oss af nöden.
Den mest normala u tg å n g för all inflammation är E x * s u d a t i o n och dennas fortsättning och fulländning: V ar b i l d n i n g * ) . Exsudationen sker u r d e l , till följe af en viss intensitetsgrad hos inflammationen, till sin sam m ansätt nin g förändrade blodet. I beroende af de olika o rg a n e r, inom hvilka exsudationen äger r u m , och i förhållande till inflammationens intensitetsgrad modifieras sjelfva exsudatef till sin qualitet s å , att det visar sig än k l a r t , seröst, — än ägande en viss halt af coagulabelt fibrin och album in, hvari- genom uppkom m er benägenhet för bildandet af pseudoplas- m e r , — än blandadt med blodets fä r g ä m n e , r ö d a k li g t, — än hållande en stö rre m ängd till sin sam m ansättning för- ä n d r a d t , ej m era coagulabelt album in , till varbildning öf- vergående.
Denna varbildning å r den fullkomligaste formen af e x sudationen, och sjelfva v a re t, alltid en product af inflamma t io n , afsöndras alltid ur b lodet, hvilket ensamt lemnar ma terialet för dess bildning. Ansamlar det sig inom någon af organism ens t e x t u r e r , så uppkommer hvad man kallar Ab s c e s s , hvarm ed man i egentlig bemärkelse förslår en var innehållande håla, hvars begränsnin g eller v äg g a r visa den egendomliga bildning, som fått nam n af Granulationer (Fleisch w ärzchen).
Dessa, som egentligen förmedla den fortfarande var- afsöndrin gen, u tg ö ra således d e t , som constituerar abscessen till e t t , om också blott för någon tid , secernerande o r g an , och gru n d läg g a på samma g å n g dess läkning i det d e , s å som prim ä ra ce lle r, utgångna ur det albuminösa blastemet, fortskrida i utveckling till bildande af nya organiska väfnader.
Närvaron af inflammatorisk verksamhet och deraf be roende exsudation ä r således ett oundgängligt vilkor för all varbildning; rnen denna verksamhet kan fram träda med olika
intensitetsgrader, och orsaken härtill torde närmast böra sö kas i dess förhållande till normal eller anomal erasis inom organismen. I afseende på den anomala crasen Sr detta för hållande tvåfaldigt: antingen s å , att en tillfälligt närvarande inflammation, genom absorption af den bildade materia excre- menlilia och blodets deraf vållade infection, åstadkom mer en dyscrasie; eller är denna præexsislerande och modifierar en tillfälligt framträdande inflammation, eller står med sjelfva detta fram trädande i causalsammanhang. Detta sista har man kallat d y s c r a s i e n s l o k a l i s a t i o n.
Af nervernes inflytande på circulationen beror den all inflammation karakteriserande congestionen, och i den, till följe af sjukligt förändrad n e rvv e rksa m hel, förminskade con- tractiliteten i kärlens väggar söker man grunden för den så kallade passiva congest ionen. Vid n ärvaro af en dyscrasie träffas just denna sjukliga förändring i nervverksamheten, hvilket då förklarar benägenheten för passiv congestion och den med denna förenade formen af inflammation, hvilken man betecknat med nam net a s t h e n i s k . Härmed förstå vi för vår del: framträdandet af de inflammatoriska symptomerne med så ringa g rad af in te n sitet, att de ingalunda synas stå i adæquat förhållande till p ro dukterne; t. ex. bildningen af en betydligt stor abscess, profus vargöring o. m. dyl.
Med denna lägre intensitetsgrad hos inflammationen sam manhänger dess benägenhet att antaga k r o n i s k t f ö r l o p p , äfvensom orsaken till produetionen af ett v a r, som , i be roende af d e t dess bildning förmedlande e xsudalet, förekom m er mer eller mindre till f ä r g , beståndsdelar och consistens afvikande från den normala form en, rödaktigt genom halt af blodets fä r g ä m n e , — tunnflytande och klibbigt genom öfver- skott af serum och coagulabelt albumin, o. s. v.
Denna a s t h e n i s k a inflammation, sådan vi i det före gående sökt skildra d en , såsom grundad i en dyscrasie och karakteriserad af sitt kroniska förlopp och sina abnorma pro d u k te r , ä r nu i fulländningen af sin lokala utveckling det sjukdomstillstånd, hvilket man af ålder benämt k a l l eller k r o n i s k a b s c e s s ( A b s c e s s u s f r i g i d u s s. c h r o n i c u s )
is
Med denna öfvereus&lämmer, i afseende på u p p k o m s t o c h v ä s e n d e , den Iymphaliska abscessen så fullständigt ■ — åtminstone så vidt vi varit i tillfälle att inhämta det , som andra författare härom yt t r a t , — at t vi anse dess hänförande till förenämnde art af abscesser fullkomlmen rik-O tigt. Härtill kunde äfven anföras såsom ännu e t t skäl, om också af min dre b e t y d e n h e t, alt nemligen de Iymphaliska abscesserne förr allmänt ansetts höra till de kalla och ännu af flere författare (F ra n sm ä n och Engelsmän) så anses.
I sam m anhang härmed vilja vi i afseende på ett annat sjukdomstillstånd, nemligen T u m o r L y m p h a t i c u s , anföra hvad som ä r af vigt att känna till förekommande af för- vexling mellan denna och den Iymphaliska abscessen, från hvilken sistnämnda den i pathogenetiskt hänseende så högst väsendtligen skiljer sig. Den har nemligen sin g r u n d i ano mal utvid gning af ett eller flera lymphkär! o ch , efter inträffad bristning i k ä rlv ä g g a rn e , utg ju ln in g af verklig lympha i cellu losan, hvarigenom uppkommer en oafbrutet fo rtväxande svulst, hvilken slutligen uppbryter efter förutgången ulcerös förstö ring af betäckningarne.
I
början sf sin utveckling hörer således sjukdomen till A n g i e c t a s i e r n a j men under det vidare förloppet, sedan nemligen kärlbristningen in träffat, här.föres den lämpligast till de sju kdom ar, h v i l k a b e r o a f f r ä m m a n d e k r o p p a r s n ä r v a r o i n o m o r g a n i s m e n . Dit har också C h e lius, i sin Handbuch d er C h iru rg ie , fört d e n , ehuru han på e t t an nat ställe, nemligen i sam m anhang med abscessus lymphati cu s, afhandlat densamma. Ö ppnar man tum ören innan än n u den ulccrösa förstöringsprocessen i betäckningarne i n l r ä d t , så uîHyter v erklig, klar lympha, och efter det spontana u p p b ro tte t fortfar denna utflytning dels k la r, dels blandad med den fortgående ulcerösa processens producter. På d e n n a fortfarande förlust af lympha, beroende på den ytterliga sv å righeten alt för densamma sätta en g r ä n s , g ru n d a s ig de förstörande v erkningar, som denna sjukdom h a r på o r g a nismen, hvilken i följd af heclisk aftäring g å r sin u n d e rg å n g till mötes.Exislensen af tumores lymphatici under dessa patho- logiska b es täm ningar, hvilka vi här efter Rust’s Handbuch d e r Chirurgie a n fö rt, nekas helt och hållet af v. W a lth e r ; men såväl Chelii anförande af ett d y lik t, af Nasse beskrifvet, sjukdomsfull, som ock andre läkares iakttagelser, torde väl vara tillräcklig g r u n d för an ta g a n d et, att denna sjukdoms tillvaro är et t , om också sällan verificeradt, factum.
Då Rust (på a. st.) s ä g e r , att den lymphatiska tumö r e n , efter det spontana uppbrottet och under fortfarande ut töm ning af alla de o lik a , med lymphan blandade, ulcerösa p r o d u c te rn a , ä r omöjlig at t , i diagnostiskt hänseende, skilja från den lymphatiska abscessen i dess sednare stadium , så vilja vi för ingen del opponera oss emot näm nde vidtfrejdade författares påslående; men blott antyda möjligheten at t , ge nom inhämtande af status antecedens, få en ledning för dia gnosen och behandlingen.
Hvad beträffar de andra (pag. 1 anförda) sjukdoms tillstånd, hvilka egentligen i diagnostiskt hänseende gifvit an ledning till fö rv e x lin g a r , så äm na vi, då vi komma till be- skrifningen af lymphat, abscessens d i a g n o s , om dessa i k o rth et yttra oss.
Vi öfvergå nu till s y m p t ô m e m a under u t v e c k l i n g e n och f ö r l o p p e t . Efter fö ru tg ående, längre eller kor ta re tid fortfarande, tecken till allmänt illamående, bristande ap p e tit, hastigt inträffande trötthet vid eljest vanliga kropps- eller själs-ansträngningar, orolig sömn och mera dylikt, upp k om m er på något ställe, der patienten tro tt sig förmärka en egendomlig, kittlande känsla, en liten, elastisk, ojemnt be gränsad svulst utan färgförändring i den öfverliggande hu den. Detta ställe för sjukdomen kan vara öfverallt i den un d o r huden eller aponeuroliska utbredningar liggande cellu losan; dock har man a n m ä r k t, a t t den för sin utbildning företrädesvis väljer någon bestämd lokal, och förekommer oftast emellan skulderbladen, dernäst i ljumsktraklen och på ba k re sidan af l å r e t , på framsidan af b rö stkorgen, i arm hålan och på nedre delen af halsen, i allmänhet mest på kroppens bakre yl a, och oftare på venslra än på högra sidon.
U t v e c k l i n g e n g å r långsam t, så att svulsten ibhand efter 3 — 6 m å n ad er endast har storleken af en knytnälfve; men i andra fall å t e r upphinner den af ett barnhufvud edler ån n u mera. Patienten h a r härvid ingen synnerlig sm äirta, ntan endast en känsla af spännin g och tyngd på det lidainde stället. Men efter någon tid infinner sig häftig värk imed s to r ömhet för tr y c k n i n g , den öfverliggande huden infl<am- meras och rodnar på et t eller flera ställen eller i hela (om kretsen af svulsten ; denna öppnar sig , och d et förut «om n ä m n d a , på olika sä tt missfärgade, contentum u tfly ter, hwar- efter svulstens v äg g ar sammanfalla, bildande stö rre eller nmin- d re sinuositeler u n d er de slappa betäckningarne.
På patientens allmänna helsotillstånd utöfvar sjukdoimen e t t jemförelsevis rin ga inflytande, så länge nemligen de fföre- näm nda inflammatoriska sym ptomerna ej ännu infunnit sig; men med dessa inställer sig äfven feber af heclisk k arakiter, hvarvid patientens krafter betydligen aftaga under utbildining af oedem , inträffande coiliquativa svettningar och diharrrhoe jemte profus afsöndring från den uppbrutna abscesshåålan. Den sjuke blifver i hög g rad cachectisk, och vanligen cefter förloppet af ett å r g ö r döden slut på lid andet, så vida iicke en ändamålsenlig behandling mellankommer och befordrarr öf- v e rg å n g till helsa.
I nfscende på O r s a k e r n a hafva vi redan i det fföre- gående sökt visa, a t t dessa ytte rst böra sökas i n ärv a ro m af en eller annan dyscrasie; och då författarne s ä g a , a t t ssjuk domen endast uppkom m er hos personer med svag, sslapp
kroppsbeskaflenhet, så torde denna just vara ett uttryc^k af den förhandenvarande dyscrasien, hvilken således alltid! får anses såsom den p r æ d i s p o n e r a n d e orsaken. Härtill kan läggas, att man oftast observerat sjukdomen hos quirnnor och barn.
Bland de t i l l f ä l l i g a orsakerna må anföras företräédes- vis d e , hvilka verka försvagande på organismen i allmännhet, i synnerhet störande inflytelser på reproductionsproceessen. Hit höra: förtä randet af svårsmälta och i ringa grad n ärra n d e födoämnen, vistelsen i osu n d , fuktig och kall luft, s o r r g e r ,
bekym mer o. s. v. Endast sällan har man anmärkt, att yttre læsioner stå i annat causalsammanhang med sjukdomens upp komst , än såsom möjligen förmedlande dess framträdande på något särskildt ställe.
Vid uppgörandet af sjukdomens d i a g n o s får man fä sta afseende på alla de symplomer, hvilka i det föregående redan blifvit anförda, sättet för uppkomsten och den fort skridande utvecklingen, beskaffenheten af svulstens contenu t u m, den sjukes kroppsbyggnad och, såväl föregående, som n ä r v a ra n d e, allmänna helsotillslånd, den i ögonen fallande dyscrasien o. s. v. Att i alla concreta fall med säkerhet be stämma diagnosen lärer otvifvelaktigt hafva sina svårigheter, och Rust sjelf sä g e r, då han*) omnämner möjligheten af diagnostiska m isstag, att han åtskilliga gånger ansett en congestionsabscess för en lymphatisk och såsom sådan be handlat densamma.
Dylika förvillelser kunna utan all fråga vara af menligt inflytande såväl i prognostiskt, som i curativt hänseende; ocb till förekommande häraf vilja vi derföre, ined anförande af de särskilda sjukdom ar, som med den lymphatiska ab- scessen blifvit förvexlade, söka framställa de bestämningar, genom hvilka de väsendtligen skilja sig från densamma.
1.
I ly d r o p s bursarum mucosarum
.I pathogenetiskt hänseende är denna sjukdom**) skiljd från hvarje art af abscess och således äfven från den lym phatiska. Dess vanliga orsaker äro yttre anledningar, såsom s t ö t a r , tryckning, ledvrickning och dylikt. Lokalen för sjuk domen beror på anatomiska förhållanden och en vederbörlig kännedom om dessa bör kunna lemna en god ledning för bedömandet. Såsom lokal-lidande y ttra r det också ej något synnerligt inflytande på det allmänna helsolillståndet. På be skaffenheten af den öppnade svulstens contentum bör man *) U ti ” A u fsätze und A bhandlungen aus dem Gebiete «1er Medi c in , C h iru rg ie und S taatsarzneikunde”, artikeln L y m p h a bscesse.
äfven fästa behörigt afseende. Man träffar nemligen i de flesta fall en geléeartad vätska af större eller mindre consi s te n s , innehållande broskliga, h vita kliga, af coaguleradt al bum in bestående concrem enter.
2 .
A bscessu s m etnstaticus.
En sådan stå r alltid i ett eget förhållande till ett före gående lokalt eller allmänt lidande, så nem ligen, alt delta i den nya sjukliga bildningen mer eller mindre fullständigt u p phör; och äg e r den således till delta föregående lidande en pseudo-krilisk betydelse, hvilken just för denna bildning ä r det mest väsendlliga characleristicum. Den kan utveckla sig öfverallt inom organism en, men vanligen sker de t ta i n åg o n af de d e l a r, hvilka med de förut sjukligt afficierade stå i någon relation. Den uppkommer vanligen h a s tig t, un derstu ndom åtföljd af särdeles häftiga s y m p lo m er, såsom stark feber med delirium, y tte rlig t svår v ärk jemle svullnad på d et ställe, d er abscessen slutligen bildar sig, hvarefter dessa sym ptom er alldeles upp h ö ra, och det lokala lidandet q ua rs tå r såsom en fluctuerande sv u ls t, utan inflammatorisk h ård n a d i omgifningarne och ut an färgförändring i den öfverliggande huden. Denna färgförändrin g visar sig först med den under sjukdomens vidare utveckling inträdande inflammationen i be- täckningarne. I de flesta fall ä r den metastatiska abstcessen till sitt förlopp långt m era ac ut, än den lymphat iska , och dess contentum visar ock med beskaffenheten af normadt var en n ärm a re öfverensstämmelse.
5 .
A b scessu s p e r congestionem.
Då i någon af de frän kroppsytan mera aflägsma de- larne et t inflammatoriskt lidande u p p k o m m e r, — det imå nu hafva sin grund i y t t r e eller inre an led n in g a r, — oich öf- vergår till varbildning, sa händer d e t , a tt varet pa längre eller k o rtare v ä g , vanligen följande ty n g d la g a rn e, bamar sig fram till y ta n , hvarest det ansamlas och bildar en alf oför ä n d ra d hud b e l ä c k t , indole nt, redan från början elastissk och
I l
fl uct ne rande svulst, h vilkens håla, genom en eller flera fistu losa g å n g a r , fortfarande communieerar med stället för varets u rsprungliga bildning.
Denna svulst har man kallat congestionsabscess (absces sus p e r congestionem).
R iktningen för varets framträngande mot ylan bestäm mes, såsom nämndt ä r , vanligen af tyngdlagarne; men or ganismens olika texlurer utöfva älven derpå ett betydligt in fly ta nde, och i följd häraf träffar man dessa varansamlingar nästan på alla ställen af kroppsytan, företrädesvis likväl i länd- och ljumsk-traklei na, omkring födslodelarne och bäcke n e t, på låren och ända ned mot vadorna, mellan skulder bladen och 'i armhålorna.
I afseende på den långsamma utvecklingen och förloppet af sjukdomen kan den hafva mycken likhet med den lympha- tiska abscessen; men af det nyss anförda är skillnaden dem emellan i afseende på ursprunget påtagligen gifven, och åt skilliga af de yttre symplornerna erbjuda i diagnostiskt hän seende ganska antagliga diflerenliela bestämningar.
Svulsten är nemligen, till sin form, mindre upphöjd öfver y la n , med relativt större basis. Till följe af communica- tionen genom de fislulösa gångarne låter den ej sällan mer eller mindre fullständigt hoptrycka sig, hvarefler den sedan å t e r fyller s ig , och det i samma mån hastigare, som en för ändrad kroppens ställning och frivilliga eller ofrivilliga mu skelrörelser härpå inverka. Finnes t ven ne svulster bredvid h v a r a n d ra , så communicera de vanligen sinsemellan. Sedan continuiteten i yttre beläckningarne på ett eller annat sätt blifvit upphäfven till utlopp för contentum, så finner man d e t t a , en missfärgad, serös, flockig vätska, vanligen blandadt med stycken af mortifierad cellulosa, cariosa benfragmenter m. m., i allmänhet antydande på det ursprungliga stället för den sjukliga processen. Till quanliteten är det också i be tydlig g ra d stö rre, än hvad, i förhållande till svulstens capa c i t é ! , uti den kunnat innehållas.
4 .
T u m or lymphaticus.
Utom dessa 4 sjukdomsformer har man äfven uppgifvit
F ungus m edu llaris
ochT u m or cystic tis $
men dessa båda äro såväl till u p p k o m st, som till alla öfriga karakteristiska bestäm ningar så väsendtligen skiljda från den lymphatiska abscessen, a t t e t t diagnostiskt misstag dem emellan väl icke rimligtvis bör kunna äga rum. Någon beskrifnin g på dessa sju kdom ar anse vi derföre ej nödvändigt höra hi t , ut an h ä n visa vi i afseende härpå till d e t , som af de ch iru rg isk a lä ro böckerna lälteligen s t å r a t t inhämta.
P r o g n o s e n vid den lymphatiska abscessen kan endast bestäm mas med behörigt fästadt afseende på det till g r u n d liggande conslitutionela lidandet, huruvida d e tta nemligen i co n c re ta fall kan öfvervinnas eller icke. Man kan u n d er hvarjehanda gynnande om ständigheter så m ycket hellre h o p pas d e t t a , om sjukdomens lokala utveckling ej ännu hunnit till någon betydligare grad. Har åter en exulceraliv process redan in trä d t med profus afsöndring och, som o f ta s t , vidt u tb red d förstöring af de närliggande p a r ti e r n e , caries i b e nen o. s. v., äro patientens krafter i hög g r a d sjunkna, så blifver prognosen i sa m m a förhållande betänklig. Likväl får man ej vid dylika fall förbise naturens uto m ordentlig a kraft a t t åstadkomma läkning och öfvergång till helsa, äfven då den sjuke befinner sig i ett tillstånd af vita minima.
Vid B e h a n d l i n g e n af sjukdomen får man taga i be trak ta n d e både d e t allmänna och det lokala lidandet. I öf-verensstämmelse med hvad vi ofvan sökt visa, at t nemligen det lokala lidandet eller sjelfva abscessbildningen, till uppkomst, utv eckling, förlopp m. m ., stå r i bestämdt sa m m anhang med n ärv a ro n af ett allmänt dyscrasiskt tillstånd, ä r det mot d e t ta , som vi anse, a t t behandlingen förnämligast bör rikta sig , utan at t derföre en, för det lopiska lidandets särskilda utvecklings g r a d e r lämplig, lokal-behandling får åsidosättas.
Vid en tydligt uttalad form af dyscrasie användas de mot densamma brukliga medel och k u r - m e t h o d e r , med iakt tagande af de fö rän d rin g ar, hvilka i concreta fall kunna vara af nöden. Den sjuke bör dessuto m , så vidt möjligt ä r , skyd das för alla, vid afhandlingen om sjukdomens o rsak e r uppgif- n a , tillfälliga inflytelser. Passande föreskrifter i dietetiskt
hänseende äro af mycken vigt, särdeles med afseende på pa tientens krafter, hvilka under sjukdomens sednare stadium allt mer och mer aftaga. Dessa får man i främsta rummet söka förbättra och upprätthålla, hvartill invertes bruk af stärkande medel i allm änhet, C h i n a , J e r n m. fl., här blifver lika nö d v än digt, som nyttigt.
Hvad den lokala behandlingen vidkomm er, så har man an- vändt en hel m ängd olika medel och förfaranden till uppfyllan de af dess uppgifna trenne hufvud-indicationer. Dessa äro:
1. A f l ä g s n a n d e t a f S v u l s t e n s i n n e h å l l .
2. H ä m m a n d e t a f d e n f o r t f a r a n d e s j u k l i g a a f s ö n d r i n g e n .
3. S a m m a n l ä k n i n g e n a f h å l a n s v ä g g a r . Den första af dessa kan man uppfylla dels genom befor d ran d e af resorptionen, dels genom svulstens konstmässiga öppnande. Endast vid en mindre såd an , eller i början af dess utveckling, kan man hoppas på resorption, och för be fordrandet af denna har Rust användt lapis infernalis till cau terisation af den öfverliggande huden. Genomfrätningen får likväl sträcka sig endast till denna och till ytan upptaga un g efär £ tum b r e d a , runda fläckar, med lika stort afslånd från hvarandra. A r svulsten af betydlig sto rlek , så använder han hellre moxor eller det plant-runda brännjernet, eller gör han med ett prismaliskt sådant två eller flera strimmor öfver svulstens hela utsträckning.
Genom fortfarande underhållen suppuration i de ytliga såren ökas resorptionen i den underliggande svulsten, hvilken ibland mer eller mindre fullständigt försvinner; men i motsatt fall, ju st efter den föregångna cauterisationen i y lan , låter förmoda en snarare sammanväxning a fv ä g g a rn e , sedan genom konstm ässig öppning contentum blifvit uttömdt *).
D e tta sednare har man åstadkommit genom p u n c t i o n en eller flera g å n g e r företagen, i n c i s i o n , med och utan in lä g g an d e t af h a n k , och genom fr ä t m e d e l , antingen en s a m t, eller så, att på det ställe, der detta först applicerats, * ) J m fr. R u s t , ” A ufsätze und Abhandlungen aus dent Gebiete d e r M c d ic in , C h iru rg ie und Staatsarzneifcunde”, på a. s.
incisionen sedan blifvil gjord. Dessa olika m elhoder hafva afseende dels ensamt på uttöm mandet af c o n t e n t u m , dels o c k så på den 2:dra och 3:dje indicalionen, ncm ligen hämmandet af den sjukliga secretionen och derpå följande läkning, båda beroende af den framkallade högre in te n sitets-g rad en hos den lokala inflammationen. F ör sistnämnde ändamål har man äf- ven gjo rt punctionen medelst en glödande t r o a k a r , eller o ck , efter en på ett eller annat sätt å s ta d k o m m en u ttö m n in g af co n t e n tu m , gjo rt insprutningar af k o k h e t t v a t t e n , r ö d t v i n , lösningar af s u b l i m a t , n i t r . h y d r a r g . och l a p i s i n f e r n a l i s . Man h a r äfven fyllt hålighelen med c h a r p i e , eller, genom p a r t i e l e x c i s i o n a f f r ä m r e v ä g g e n , sökt direkt åtkomma hela inre ytan med de m ed el, hvilka man velat använda. Genom fortfarande sa m m a n try c k n in g af v ä g g a rn e mot hvarandra har man sökt fullgöra den 3:dje indicalionen.
Utan att våga inlåta oss i ett b es läm d t bedömantde af dessa olika beh a n d lin g s sätt, vilja vi likväl framställa v å r å s i g t , dels att flera af dem hafva afseende på de med abscessusi lym phaticus förvexlade sjukdom arne, — • och förelrädesvds på Tumor ly m phaticus, under hvilkens behandling de ocks>å alla finnas u p p ta g n a , — dels att de ej öfverensslämma m e d det egentliga väsendet af den sju kdom , hvilken vi här velat fram ställa.
Med behörigt fästadt afseende på lokalen för de;ss u t veckling ä r , enligt v år åsigt, den lymphatiska abscesssen ej väsentligen skiljd från en vanligen förekom m a nde, re m t in flammatorisk, genom någonting a n n a t , än den bristamde vi taliteten vid alla symptomernas fram trädande. Men denna bristande vitalitet ä r ej endast lokal, utan grundad ii, och fortfarande underhållen af ett allmänt constilulionelt li«dande. Vi hafva redan n ä mn t , att mot delta bör behandlingeen för nämligast rikta sin v erksam het, och vi upprepa delta s£å m yc ket hellre, som vi hysa den öfvertygelsen, att endast jpå all m änna vitalitetsförhållanden beror fra m trä d a n d e t af d ie n in flammatoriska verksamheten med den g r a d af in te n sité tt, som nödvändigt erfordras för all, på suppurativ v ä g inledd, lääkning.
För den lokala behandlingen skulle v i , i ö fv e r e m s s lä m - melse h ä r m e d , vilja fastställa tvenne in d ic alio n er, n e m k l.:
1. A f l ä g s n a n d e t a f S v u l s t e n s i n n e h å l l .
2. O m s t ä m m a n d e t a f d e n , e n f o r t f a r a n d e s j u k l i g a f s ö n d r i n g o r s a k a n d e , l ä g r e v i t a l i t e t e n p å s j e l f v a d e t l i d a n d e s t ä l l e t . Just härigenom uppkommer en godartad suppuration jemte frisk granulalionsprocess, och i följd häraf s a m m a n l ä k n i n g a f h å l e n s v ä g g a r , hvilken tredje indication så ledes bortfaller, såsom för läkarens åtgöranden ägande endast negativ betydelse.
Den första indicationen uppfylles, såsom ofvan är fram- ställdt, dels genom befordrad resorption, dels genom ut tömmande af contentum. Alen likasom vi vid frågan om läk ning genom suppuration sökt visa det afseende, som nöd vändigt måste fästas på den sjukes allmänna tillstånd, så torde man vid försök alt genom resorptionen häfva del lo kala lidandet lika nödvändigt böra uppmärksamma detta af seende, hvarförutan f ö r d e l n i n g af svulsten torde vara, om cj omöjlig, åtminstone ulan verklig n y tta , ja måhända rent af skadlig för patienten. Det fortfarande constitutionela li dandet skulle säkerligen ej dröja att på ett möjligen vida farligare ställe å te r uttrycka sig.
Em edlertid ä r fördelning af svulsten otvifvelaktigt den mest Önskvärda u tg å n g e n , och de medel, hvilka härtill an vändas ä r o : v a r m a a r o m a t i s k a o m s l a g , i n g n i d n i n g a f f l y k t i g a l i n i m e n t e r o c h s a l v o r , o m s l a g a f f ö r d e l a n d e p l å s t e r , (ex. Empl. Hydrangyri) m. m. Såsom ett särdeles verksamt medel må anföras en jemnt ihållande, i början lindrig och sedan småningom ö k a d , s a m m a n t r y c k - n i n g af svulsten ; och förtjenar användningen af plåster, äfven i d etta h änseende, särskild uppm ärksam het, då de kunna verka både genom sin egendomliga kraft och förmedelst den tryckning, som deras konstmässiga anläggning kan åstad komma.
Skall svulsten öppnas, så kan detta göras på något af do ofvan anförda sätten. Det torde i öfrigt vara af mindre vigt att bestäm ma h u r u , än n ä r det skall göras.
Den rätta tiden torde vara d å , n ä r d e, det spontana uppbrottet föregående, förut beskrifna inflammatoriska
sym-ptomerna infunnit s ig , an ty d a n d e på organism ens ytterliga ansträngningar att befria sig från en med dess fortfarande bestånd i strid stående bildning.
Det kunde väl sättas i f rå g a, huruvida man bör afvakla denna tid p u n k t, då man v e t , a tt de näm nda symptomernas fram trädande är förenadt med e t t stu n d o m betydligt aflagande af den sjukes k rafter, men dessa böra under liden stärkas och upprätthållas genom den allm änna behandlingen, hvilken, i förening med ett samtidigt begag n an d e af m ognande medel, ger åt den inflammatoriska verksam heten nödig g rad af inten sitet och duration till åstadkom m ande a f läkning.
Det torde vara sv årt a t t uppge hvilket sä tt att öppna sv uls ten, som för alla concreta fall vore d e t lämpligaste. Vi skulle vilja föreslå att på ett, för varets aflopp mest passande, ställe göra en tillräckligt s to r incision, hvilket i flera fall torde göra tillfyllest, och dessutom fullkomligt m edgifver möjlig heten för vidtagande a f a n d r a , sedermera måhända nödiga, operativa åtgärder.
För uppfyllandet af den an d ra indicationen använder man varma omslag och cataplasm er, inciterande m ed el, injectioner af sta rk lapislösning m. m .j och bland de operativa å t g ä r - derne må förträdesvis näm nas i n l ä g g a n d e t a f h a n k *). Sedan nem ligen, utom den första incisionen, än n u en dylik blifvit g jo r d , föres genom båda en silkessnodd, s o m , efter högst 2
\
dygns q uarliggande, framkallar den n ö d ig a , topiska inflammationen.Är efter något a f dessa behandlingssätt suppuralionen god och granulationsprocessen n o rm a l, så fo rtg å r läknin gen utan vidare åtgöranden från läkarens sida. I annat fall torde man med sannolikhet kunna förmoda en complication med C a r i e s i de närliggande b e n e n , och då får man vidtaga en för d e t t a sjukdomstillstånd lämplig behandling.
