Förbättringsarbete och uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat behö-ver fortsätta att utvecklas. Det är fortfarande inte en integrerad del i hela sjuk-vårdens arbete och uppföljning av resultat och prestationer är inte självklart i hela vården. Detta trots att regelverket tydligt slår fast att kvalitetssäkring är en del av vårdens ansvar på alla nivåer. Det påtalas också ofta att skillnaderna mellan vad som är etablerad kunskap och hur man gör i praktiken är stora i hälso- och sjukvården. Översynens förslag syftar till att ge bättre förutsätt-ningar för kvalitetsutveckling och -kvalitetsuppföljning genom ett kontinu-erligt förbättringsarbete, bl.a. med stöd av de nationella kvalitetsregistren.
Kvalitetsregistrens användning i kliniskt förbättringsarbete
förutsätter att samlade data i registren blir ett underlag för att svara på
}
frågan om förändringsarbetet leder till en förbättring över tid för patien-terna,
underlättas av förenklade och IT-stödda inrapporteringsrutiner,
}
kan bidra till ökad patientsäkerhet genom att fokusera på viktiga
}
trar i patientsäkerhetsarbetet,
kan kopplas till aktiviteter som stödjer en evidensbaserad vård/praktik,
}
att forskningsresultat omsätts i praktiken och att användningen av natio-nella riktlinjer kan öka,
underlättas av att medarbetarna i verksamheterna har/får den kompetens
}
som krävs för en effektiv kvalitetsregisteranvändning,
stöds av att arbetet bedrivs i linje med de strategiska mål som
}
ten på uppdrag av sjukvårdshuvudmännen har satt upp,
stöds av att ledarutvecklingsprogram innehåller moment om hur man kan
}
använda kvalitetsregistren i utvecklingsarbetet och ledarens roll i detta arbete,
förutsätter att lärar-, handledar- och utvecklingsledarkompetens utvecklas
}
till stöd för förbättringsarbetet.
Förbättringsarbete och uppföljning prioriteras av huvudmän och vårdgivare Kunskapsstyrningen behöver bli tydligare från huvudmännen gentemot vårdgivare och från vårdgivare gentemot verksamhetsansvariga. Uppföljning av vårdens resultat bör ske kontinuerligt och vara en del av vårdgivarnas upp-drag. I dag inkluderar vissa landsting deltagande i nationella kvalitetsre-gister vad gäller uppdraget till vårdgivarna. Men information om vilka resultat som har uppnåtts eller omfattningen av registreringar i registren efterfrågas alltför lite. Det talas också ofta om resursbrist för att göra uppföljning och ge-nomföra förbättringsarbete i vården, t.ex. baserat på kvalitetsregister. Detta blir i stället uppgifter som genomförs när det finns tid över. Genom att tydlig-göra vårdgivarnas uppdrag avseende uppföljning och utveckling av vården, och genom att tydliggöra och avsätta resurser får förbättringsarbetet en kla-rare roll i verksamheterna. Registrering, analys och användning av data bör vara en självklar del av verksamheten. Mekanismer för resultatuppföljning, bl.a. genom kvalitetsregistren, bör kopplas till arbetet med att göras vården mer evidensbaserad och till föremål för ständiga processförbättringar. Hu-vudmän och vårdgivare bör ta reda på vilka resultat verksamheterna uppnår, vad som görs för att bidra till bättre resultat, vilka möjliga förbättringar som finns och hur man ser till att medarbetarna har kompetens för att förbättra verksamheten.
Det är också av betydelse att huvudmännens ansvar för de nationella kvali-tetsregistren utvecklas. Registren har huvudsakligen drivits av professionen.
För att de ska få en mer genomgripande användning måste huvudmännen tydligt visa hur viktiga registren är. Vissa landsting har i större utsträckning än andra insett att registren är en viktig resurs att använda och utveckla.
Staten bör påverka sjukvårdshuvudmännen att ta ansvar för att register-data används för att följa och utveckla verksamheten i enlighet med den lag-stiftning som finns om kvalitetssäkring i vården. Det bör vara ett villkor för statens medfinansiering av de nationella kvalitetsregistren.
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
Översynen föreslår att:
Sjukvårdshuvudmännen vidtar åtgärder för att säkerställa att
}
terna (både sina egna och verksamheter som bedrivs i privat regi) bedriver ett kontinuerligt kvalitetssäkrings- och förbättringsarbete. Det ska bl.a.
göras med stöd av registerdata. Sjukvårdshuvudmännen bör säkerställa detta genom att efterfråga resultat från sina verksamheter kontinuerligt, avsätta resurser till verksamheterna för att rapportera till register och analysera sina egna data.
Sjukvårdshuvudmännen gör rapporteringen till nationella
}
ter som en del i uppdraget till egna verksamheter. Rapporteringen ska vara ett krav i kontrakt med privata vårdgivare, både inom vårdvalssystem och i entreprenadupphandlingar.
Ovanstående fastställs i en överenskommelse mellan regeringen och
}
sjukvårdshuvudmännen som villkor för regeringens delfinansiering av de nationella kvalitetsregistrens centrala organisation (förslag om överens-kommelse mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen i kapitel 9).
Regionala utvecklingscentra tillsätts
Resurserna för verksamhetsanalyser, uppföljning av vårdens resultat, ini-tiering och stöd för kvalitetsarbete är olika i landstingen och regionerna.
Vissa arbetar mycket strukturerat för detta, också som konsulter åt andra landsting, medan tillgängliga resurser är betydligt mindre i andra landsting.
Samtidigt finns sammantaget ganska stora tillgångar avseende forskning och utveckling i landstingen och regionerna i form av analysenheter, utvecklings-enheter, FoU-enheter och regionala, onkologiska centra. För att förbättra och tydliggöra kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården, skapa bättre förut-sättningar att göra analyser och jämförelser samt stödja utvecklingsarbete både kontinuerligt och specifikt för särskilda förbättringsbehov, skulle dessa utvecklingsresurser behöva samordnas i större utsträckning. De svenska landstingen, med några undantag, är för små för att kunna upprätthålla den kompetens som krävs. Det är inte heller resurseffektivt att hålla den typen av kompetens i alla landsting. Att samtliga landsting har tillgång till dessa kom-petenser är en grund för att all hälso- och sjukvård ska följas upp och konti-nuerligt utvecklas.
Översynen föreslår att det etableras sex regionala utvecklingsenheter. De bör kunna utgå från de sex eventuella sjukvårdsregionerna och därmed få ett regionalt uppdrag. Utvecklingsenheterna bör bygga vidare på de starka ut-vecklingsmiljöer som finns i dag med tillskott av några nya enheter. Det finns stora fördelar med att landstingen snabbt kan samordna denna verksamhet
genom frivilliga överenskommelser. Att huvudsakligen utgå från redan eta-blerade organisationer har fördelen att de har väl beprövade metoder för ana-lys, förbättringsarbete, implementering av nationella riktlinjer och forskning etc. Översynen anser också att det bör ske en samordning mellan de regionala strukturerna för kunskapsutveckling och förbättringsarbete inom satsningen på bättre liv för sjuka äldre och de regionala utvecklingscenter/nätverk som föreslås av översynen.
Översynen förslår att dessa utvecklingsenheter ges i uppdrag att stödja analysframställning, ge metodstöd för förbättringsarbete och stödja imple-menteringen av ny kunskap i vården. Uppdraget bör avse hälso- och sjukvård, men omfatta både primär- och sekundärkommuner. Det är viktigt att det i dessa organisationer finns god kunskap om kvalitetsregister och hur de kan användas för att stödja förändringsprocesser i sjukvården.
Uppdraget för utvecklingscentra/nätverk kan omfatta
stöd till förbättringsarbete och implementering av ny kunskap i vård och
}
omsorg för huvudmän, vårdgivare och förvaltningar m.m.,
stöd till vårdgivare, landsting, kommuner m.fl. i form av
}
skap, projektstöd och vissa analyser av resultat – bl.a. baserade på kvali-tetsregister,
stöd till implementeringen av ny kunskap i vården, bl.a. baserat på nya
}
riktlinjer, forskning m.m.,
en arena för forskning och verksamheter – att verka för implementering
}
av forskning, fånga forskningsfrågor och möjliggöra gemensamma forsk-ningsprojekt,
arbete med ett särskilt uppdrag avseende kunskapsstyrning och
}
ringsarbete i primärvård,
en arena för dialog och projektstöd för gemensamma utvecklings- och
}
analysprojekt med kvalitetsregistergrupper och registercentra i syfte att utveckla registrens användbarhet och kompetens i förbättringsarbete.
Översynen föreslår att statliga stimulansmedel avsätts för inrättandet av dessa centra omfattande tre miljoner kronor per centra under två till tre år.
Se vidare kapitel 9 för organisation och finansiering av de regionala utveck-lingscentren.
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
Fortsatta utbildnings- och utvecklingsinsatser för att göra kvalitetsut-vecklingsarbete till en självklar del av hälso- och sjukvårdens verksamhet – sjukvårdens nuvarande personal
Lärosätena, liksom sjukvårdens huvudmän och vårdgivare, bör ta sitt ansvar att stödja uppbyggnad och spridning av kunskap i förbättrings- och kvalitets-säkringsarbete bl.a. med stöd av kvalitetsregister. Att kontinuerligt följa upp, kvalitetssäkra och förbättra vården ska vara en självklar del av verksamhe-terna. Men det krävs kunskap och verktyg för ett sådant arbete.
Förbättringsarbete som en del av utbildningen till hälso- och sjukvår-dens yrken – den nya generationen
Regelförändringar har vidtagits för att tydliggöra att kompetenser i förbätt-ringsarbete ska vara en del av grundutbildningen vad gäller olika personal-kategorier i hälso- och sjukvården. För att hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens kring verksamhetsutveckling och uppföljning ska öka, krävs dock att lärosäten, landsting och kommuner arbetar för att den framtida persona-len får kunskap att möta patienternas och befolkningens behov. Kvalitetsre-gistren utgör t.ex. användbara undervisningsverktyg eftersom de kan använ-das för att göra mindre studier och praktiska förbättringsprojekt.
Modeller för kvalitetsregisterbaserade förbättringsprojekt
Översynen föreslår att arbetsmodeller/exempelprojekt för att driva förbätt-ringsarbete utifrån kvalitetsregister tas fram och testas i hälso- och sjukvår-den. Genom att utveckla modeller för hur förbättringsarbete kan drivas med stöd av register ska hälso- och sjukvården motiveras att påbörja ett nytt ar-betssätt. Projekten ska tjäna som motorer för att driva kvalitetsuppföljning och kvalitetsutvecklingsarbete, vilket är sjukvårdshuvudmännen och vårdgi-varnas ansvar. Ett annat syfte med dessa projekt ska vara att förstärka regis-terorganisationernas kompetens avseende förbättringsarbete.
Detta arbete kan drivas i samverkan med den samarbetsplattform som är under utveckling. Plattformen består av de professionella organisationerna, lärosätesrepresentanter, representanter för sjukvårdshuvudmän och fors-kargrupperingar. Vidare bör dessa projekt stödjas av nationella aktörer som SBU, Socialstyrelsen och SKL och involvera de sex utvecklingscentren samt representanter för privata vårdgivare.
Översynen föreslår en satsning i två steg. I steg ett utformas några pro-jekt på olika medicinska områden där det finns kvalitetsregister. Propro-jekten bör förslagsvis beröra olika områden med behov av olika typer av uppfölj-ningssystem. För dessa områden genomförs pilotprojekt som syftar till att öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, öka verksamheternas kunskap i att använda kvalitetsregister som verktyg för uppföljning och utveckling samt
öka registerorganisationernas kompetens i förbättringsarbete. Projekten bör genomföras i partnerskap mellan nationell nivå, registerorganisationer och verksamheter.
I ett andra steg avsätts medel för att driva förbättringsprojekt med stöd av dessa modeller. Målet bör vara att en stor del av kvalitetsregistren, i partner-skap med verksamheter, ska arbeta för att utveckla kvaliteten i vården. I och med detta ska de lära sig arbetssätt för strukturerat förbättringsarbete och verksamhetsuppföljning. Projekten bör också stimulera registeranvändning i utbildningarna för dagens och framtidens professionella medarbetare.
Översynen anser att det är viktigt att satsningen koordineras från natio-nell nivå. Därmed skapas tillgång till handgripliga arbetsmodeller och förut-sättningar för nationell spridning om hur man arbetar med kvalitetsregister i kvalitetssäkringsarbete.
För steg ett bör 3 miljoner kr avsättas år 2011 och för det bredare genomför-andet 20 miljoner kr att använda år 2012–2013. Därefter bör en bedömning göras om ytterligare en omgång 2014–2015.
Samordning av register utifrån specialiteter och/eller patientgrupper till gemensamma användaranpassade portaler
Översynen föreslår att de nationella kvalitetsregistren i större utsträckning bör samordnas utifrån patientgrupper, sjukdomsgrupper eller medicinska specialiteter. Detta utifrån vad som är rationellt för användare, dvs. verk-samheter och andra intressenter. Samordnandet ska leda till att det blir enk-lare att använda data för att följa upp och utveckla den egna verksamheten, att resurser utnyttjas effektivare så att registrens service och analysstöd till vårdgivare och verksamheter kan utökas. Med ökad enhetlighet och mer an-vändaranpassade återrapporteringssystem, t.ex. i gemensamma portaler, kan användbarheten i registren utvecklas. (Se vidare i kapitel 8 om program för effektiviserad datainsamling till och återrapportering från nationella kvali-tetsregister.)
Krav på registren att vara användbara i kliniskt förbättringsarbete Översynen föreslår att kraven på och målen för de nationella kvalitetsregistren att vara användbara för uppföljning av resultat och för kvalitetsförbättrande ar-bete bör stärkas. De nationella kvalitetsregistren bör sätta upp mål och ange aktiviteter för hur registret ska användas vad gäller verksamhetsuppföljning och verksamhetsutveckling. De nationella kvalitetsregistrens möjligheter att söka medel för att utveckla registren till att blir mer användbara, göra analyser av data och sprida kunskap om hur de kan användas i förbättrings-arbete bör därför utökas. Ett exempel är verksamhetsdialoger som omfattar flera professioner för att diskutera hur registret kan användas eller utvecklas
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
för att följa patientens hela vårdprocess. Vissa register bör t.ex. utveckla omvårdnadsvariabler, patientrapporterade utfallsmått eller vissa process-mått för att blir mer användbara för analyser av resultat. Registren bör också utveckla användbara återrapporteringssystem, både genom enkla, sökbara databaser men också genom verksamhetsanpassade analyser. För att kunna vara ett stöd i implementeringen av ny kunskap och nya riktlinjer, dvs. ny med-icinsk evidens, bör de nationella kvalitetsregistren också ha som mål att knyta an till nationella riktlinjer.
noter
1. Socialstyrelsen, God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, 2006.
2. Socialstyrelsen, God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, 2006.
3. Ur Examensordning, bilaga 2 till Högskoleförordningen (1993:100).
4. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring.
5. Haynes, B. & Haines, A., Getting research findings into practice: Barriers and bridges to evidence based clinical practice, BMJ 1998; 317:273.
6. Berwick, D.M & James, B., Coye M.J. Connctions Between Quality Measurement and Improvement, Medical Care Volume 41, Number 1 Supplement, pp I-30-I-38.
7. Calltorp, J. och Mathz, G., Strategier och ledningsredskap för framgångsrik hälso- och sjukvård, 2010.
8. Stenestrand U., Lindahl B. och Wallentin L., Hjärtinfarktvården kraftigt förbättrad 1995-2005. Kvalitets-register, öppna redovisningar och tydliga terapimål har gett resultat. Läkartidningen 2007;104:1580-3.
9. Peterson et.al., Improving Guidelines Adherence Through Intensive Quality Improvement and the Use of a National Quality Register in Sweden for Acute Myocardial Infarction, Quality Management in Health Care, Vol. Number 1 January-March, 2007.
10. Riksrevisionens styrelses framställning angående Socialstyrelsen och de nationella kvalitetsregistren, Framställning till Riksdagen 2006/07 RRS7.
11. Några exempel på publikationer: Mäta för att leda, Strategier för effektivisering – Från ekonomistyrning till kunskapsstyrning: ett arbetsmaterial, Värdekompass och Orienteringsblad – verktyg för förbättringsar-bete inom hälso- och sjukvården.
12 SKL, Förbättringskunskap i utbildningen, www.skl.se/fiu, 2010-10-18.
13. Regeringsbeslut S2010/1130/ST, Bemyndigande att underteckna en överenskommelse.
14. Socialstyrelsen och SKL, Mot en effektivare kunskapsstyrning, 2010.
15. FoU i Sverige, www.fou.nu, 2010-08-25.
16. Regionstyrelsen i Region Skåne, Etablering av utvecklingscentrum, 2004-12-08.
17. Utvecklingscentrum Region Skåne, Översikt kvalitetsregisterarbetet i Region Skåne, november 2009.
18. Virtuellt nationellt kunskapscentrum, dvs. en plattform för ROC:s samordning och arbetsfördelning, i samverkan med nationella aktörer som SKL, Socialstyrelsen m.fl.