Sjukvårdshuvudmännens och SKL:s gemensamma arbete för kvalitetsut-veckling
För att stödja förändringsarbetet i hälso- och sjukvården har landstingen och SKL sedan 1995 arbetat för att bygga upp ett utvecklingsstöd och en förbättringskompetens inom landstingen. Initialt skedde detta via en serie samarbetsprojekt tillsammans med medlemsföreträdare. Genom projek-ten utvecklades och prövades diagnostiska kvalitetsinstrument som QUL (Kvalitetsutmärkelsen svensk hälso- och sjukvård) och verktyg för process-kartläggande. Därefter följde identifiering och anpassning av nya metoder och verktyg för att användas i konkret förbättringsarbete (t.ex. Genombrott, Värdekompassen, Ideal Modell för framtidens mottagningar, Balanced Sco-recard m.fl.) Här ingick även en serie projekt för att stödja kvalitetsregistrens användning i utvecklingsarbetet (t.ex. Q-Reg-projekten). Det har bidragit till uppbyggnaden av lokala utvecklingscentra och utvecklingsnätverk. I Genom-brottsprojekt lär sig deltagare i team från olika verksamheter att sätta mål, lära sig förbättringsmetoder och samverka med andra verksamheter för att stärka utvecklingsarbetet. Det finns potential att använda kvalitetsregist-ren i dessa utvecklingsarbeten. Ett projekt för att undersöka potentialen är
”Nationella Kvalitetsregister utvecklar primärvården”, i vilket såväl registre-ringen i och användningen av etablerade kvalitetsregister i primärvården har fokuserats (se exempelruta).
I projektet Utveckling av Nationella Kvalitetsregister i primärvården har 15 vårdcentraler deltagit under 2010.
Projektets syfte är, förutom att stödja en-skilda vårdcentralers förbättringsarbete, att inhämta ett kunskapsunderlag om svårigheter och möjligheter för vårdcen-traler att använda flera kvalitetsregister samtidigt och hur användbara de aktuella registren upplevs vara i det verksamhets-nära förbättringsarbetet.
Det är främst åtta kvalitetsregister som används i primärvården, dock i väldigt olika utsträckning. Dessa register täcker in patienter med demens, hjärtsvikt, astma/KOL, svårläkta sår, vård i livets slutskede samt ett systematiskt arbetssätt runt prevention av fall, undernäring och trycksår.
Viktiga reflektioner från deltagande vård-centraler är att registren i och med
sin struktur bidrar till att förbättra och standardisera vårdprocessen och enskil-da undersökningar så att inget glöms bort.
De patientgrupper som berörs av registren upplevs som relevanta och en förbättring av vården kring dessa patienter kan inne-bära vinster i form av tidsbesparingar.
Det har också funnits vissa problem med användningen av kvalitetsregist-ren som är förknippade med dubbelre-gistrering – dels mellan olika register för patienter med fler diagnoser, dels mellan journaler och register. Dessut-om uppges registren efterfråga liknande variabler men på olika sätt; t.ex. vari-abler rörande rökning, motionsvanor och kost. En ytterligare svårighet, som själva projektet syftar till att avhjälpa, är ovanan hos vårdcentralerna att arbeta med att följa upp sina resultat, prioritera förbättringsområden och sätta upp mål för förbättringar.
SKL:s arbete med frågor om förbättringsarbete bedrivs även genom nät-verk. Nätverken samarbetar med landstingen i t.ex. Nätverket för Effekti-vare Ledningsprocesser (NELP) på uppdrag av landstingsdirektörerna och Nationell Samordning för Kunskapsstyrning (NSK) med representanter från såväl landsting som myndigheter. SKL fungerar som en kontaktpunkt för frågor kring förändringsarbete och kunskapsstyrning11. Det gemensamma, landstingsövergripande arbetet handlar främst om hur kunskapsstyrning kan utvecklas, t.ex. för att få till ett förbättringsarbete och implementera ny kunskap av olika slag i vården. SKL har tillsammans med sjukvårdshuvud-männen, universiteten och de professionella organisationerna också arbetat tillsammans för integrering av förbättringskunskap i utbildningarna genom demonstrationsprojekt12.
Utvecklingen av olika metoder och modeller för integrering av kvalitetsut-veckling i utbildningssammanhang är under diskussion på flera håll i landet.
Det är dock värt att påpeka att det är en lång väg mellan att några får möjlig-het att lära sig förbättringsarbete någon gång, till att många erbjuds att delta
PILOtPROJEKt FÖR Att UtVECKLA ANVäNDNINgEN AV KVALItEtS- REgIStER I PRIMäRVÅRDEN
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
i utvecklingsarbetet i grund-, vidare- och fortbildning. Där skulle kvalitetsre-gistren kunna användas betydligt mer.
För att förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården och omsorgen för sjuka äldre har SKL och regeringen under 2010 gjort två överenskommelser13 om gemensamma satsningar. Överenskommelserna inkluderar bl.a. prestations-ersättning för deltagande i kvalitetsregistren Senior alert och Svenska pal-liativregistret. Syftet är att förbättra uppföljningen av vård och omsorg för äldre och skapa underlag för förbättringsarbete och nationella jämförelser.
Överenskommelserna omfattar också stöd till systematiskt förbättrings-arbete i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre, bl.a. genom ett antal utvecklingsledare som på läns/regionbasis kan erbjuda stöd i införandet av kvalitetsregister och förbättringsarbete och en förstärkning av regionala strukturer till stöd för kunskapsutveckling. Ett arbete pågår för att skapa en struktur som på sikt kan erbjuda stöd för evidensbaserad praktik inom hela socialtjänsten och berörda verksamheter inom landstingen.
Landstingens arbete för att stödja användningen av nationella kvalitets-register i förbättringsarbete
Landstingen har på olika sätt och i varierande grad försökt göra utvecklings-arbete till en strategi för att nå målen för verksamheterna. En rapport från SKL och Socialstyrelsen om kunskapsstyrningen i sjukvården, konstaterar att Stockholms läns landsting (SLL) och Västra Götalandsregionen (VGR) har stora resurser för kunskapsstyrning. SLL och VGR har satsat på att bygga upp strukturer för kunskapsöverföring och implementering av bl.a. nya, na-tionella riktlinjer. Rapporten påtalar stora skillnader mellan de största och de mer normalstora landstingen i fråga om kapacitet för kunskapsstyrning.
Den pekar på att det traditionellt har funnits två system för kunskapsstyr-ning i landstingen. Det första har utgått från enskilda intresserade individer, som antingen organiserat sig inom ramen för en sektion inom Svenska Lä-karesällskapet eller inom ett mer fristående nätverk. Oavsett hur nätverken är organiserade är de ofta kopplade till nationella/regionala vårdprogram, kliniska multicenterstudier och uppföljning (kvalitetsregister). Det andra systemet har utgått från huvudmännens ambitioner att säkerställa en god och kostnadseffektiv vård för patienterna. Detta har resulterat i olika typer av sakkunnigorganisationer som bildats för att bevaka, analysera och påverka den professionella utvecklingen. Det kan handla om medicinska program/
vårdprogram, bedömning av nya medicinska teknologier och rådgivande funktioner till landstingsledningen. Det är framför allt när det gäller de olika typerna av sakkunnigorganisationer som skillnaderna är stora. Att hålla en sakkunnigorganisation för kunskapsstyrning, t.ex. med vårdprogram- och re-gistergrupper och uppföljnings- och analysenheter, är resurskrävande för ett
mindre landsting. Mot den bakgrunden finns önskemål från flera landsting om mer landstingsöverskridande regionala samarbeten.14
Vanan och användningen av data för att följa upp och styra verksamheter-na ur olika aspekter skiljer sig också åt över landet. Översynen har uppfat-tat att vissa personer i ledande ställning hos sjukvårdshuvudmännen anser att det är problem att få tillgång till data från kvalitetsregistren för att göra analyser. Sjukvårdshuvudmännens ledning vill ibland ha kontinuerliga rap-porter från registren, utifrån vad de anser vara relevant ur huvudmanna-synpunkt. Andra hävdar att data för de egna vårdgivarna ska hämtas från de egna vårdgivarna, inte från den centrala registerorganisationen. Detta kan göras genom att landstingsledningarna efterfrågar resultat från verksam-hetscheferna. Från registerorganisationerna finns en viss oro att de regist-rerande vårdgivarna och kollegorna inom professionen uppfattar det som att registret delar ut data ”över huvudet” på de rapporterande vårdgivarna.
Direktkontakt med de egna vårdgivarna eller verksamheterna genom att ef-terfråga resultat, följa upp dem, efef-terfråga prioriteringar avseende förbätt-ringsområden och vidtagna åtgärder kan påverka vårdgivarna att utveckla sin verksamhet. Detta är en möjlighet att styra verksamheterna mot bättre resultat och ökad kvalitet.
Det finns minst ett 20-tal FoU-enheter i landsting som arbetar med forsk-ning och utveckling med olika inriktforsk-ning15. En del av dessa har en starkare forskningskoppling, medan andra har ett tydligare, verksamhetsutvecklande uppdrag. Det som kanske skiljer dessa enheter från utvecklingsenheterna med tydligare förbättringsprocessfokus, är dock kapaciteten att tillhanda-hålla verktyg och metoder i förbättringsarbete. FoU-enheterna finns dels på övergripande nivå och dels på sjukhusnivå. Enheterna kan vara samarbeten mellan ett lärosäte och ett landsting eller sjukhus.
Västra götalandsregionens följer upp resultaten
I Västra Götalandsregionen har ett arbetssätt utarbetats genom ett medi-cinskt sektorsråd. Landstingsledningen, kan ta del av verksamheternas resul-tat, bl.a. utifrån kvalitetsregisterdata, en diskussion av förbättringsområden och genom prioriteringar. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens re-sultat och kvalitet har varit en viktig utgångspunkt för arbetet.
Ett exempel är det arbete som utvecklades när regionen visade sämre re-sultat för hjärtsjukvården och läkemedelsbehandlingen jämfört med andra landsting i öppna jämförelser för 2009. I en handlingsplan från regionen fast-ställdes mål och åtgärder. Ett utvecklingsarbete tillsattes för hjärtsjukvården – och särskilt hjärtinfarktvården – i samverkan med det medicinska sektors-rådet. Inom ramen för detta har en dialog förts med verksamhetschefer och kvalitetssamordnare.
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
Analysenheten får, via samarbete med det medicinska sektorsrådet, data från de nationella kvalitetsregistren rörande de egna verksamheterna. Sek-torsrådet utser ofta någon som kan ta ut data från olika register inom olika specialiteter. Analysenheten stödjer sedan klinikcheferna med att göra för-djupade analyser av kvalitetsregisterdata på kliniknivå. På vissa områden har analysenheten också samarbete med de centrala kvalitetsregisterorganisa-tionerna och kan därmed få tillgång till regionens verksamheters resultat.
Arbetssättet att tillsammans med verksamheterna analysera resultat från bl.a. kvalitetsregistren, syftar till att få ihop organisationen och skaffa led-ningen en samlad bild av resultat och utvecklingsbehov. En erfarenhet är att det är viktigt att ha förtroende från verksamheterna i användningen av resul-tat – t.ex. genom att inte publicera resulresul-tat utan att först låta verksamhetsfö-reträdare kommentera och hjälpa till med en korrekt tolkning. Erfarenheten är också att verksamheterna måste förses med data under länge tid. Detta resulterar i att man så småningom tar till sig resultat och formulerar åtgärds-planer.
I Västra Götalandsregionen finns också ett kompetenscentrum för natio-nella kvalitetsregister. Det sorterar under den analysenheten för att regionen ska kunna ta tillvara den kunskap som finns där. Västra Götaland har också utvecklat en kvalitetsdatabas för primärvården (se närmare beskrivning i ka-pitel 7).
Särskilt förbättringsinriktade utvecklingsenheter med mer omfattande verksamhet
Över tiden har modeller, metoder och verktyg för förändringsarbete identifie-rats och anpassats till regionala och lokala sammanhang i landsting, regioner och kommuner. Successivt har också ett antal mer omfattande utvecklings-stödjande strukturer etablerats. De är tydligt fokuserade på att stödja förbätt-ringsarbete. Gemensamt för dessa miljöer är en nära koppling till forskning.
Några av miljöerna har i större utsträckning fått en bredare räckvidd och fungerar som kunskapscentra för hälso- och sjukvården regionalt, nationellt och internationellt. De bidrar även till nationella satsningar i samarbete med centrala aktörer och medverkar vid erfarenhetsutbyten.
Några utvecklingsenheter som har en tydligare, verksamhetsstödjande ut-vecklingsenhet/nätverk/struktur är i dagsläget:
Qulturum i Jönköpings läns landsting
}
Memeologen i Västerbottens läns landsting
}
Utvecklingscentrum i Skåne
}
Centrum för verksamhetsutveckling i Västra Götland (CVU)
}
På dessa enheter har kompetens och arbetsmetoder byggts upp med lednings-stöd för att föra ut kunskap om förbättringsarbete i sjukvården. I följande av-snitt går vi igenom enheterna; deras mål och syfte med verksamheten, uppdrag och resurser samt om de verkar med ett mer eller mindre nationellt uppdrag.
Qulturum
Qulturum är landstinget i Jönköpings läns utvecklingsenhet. Enheten stöd-jer vårdgivarna i länet med förändringsarbete, kompetensutveckling, hand-ledning i utveckling och förändring med hjälp av olika metoder. Qulturum ska också utveckla kunskap om arbetssätt, metoder för utvecklingsarbete, ut-värdering och ledarskap i hälso- och sjukvården. Verksamheten sträcker sig även utanför landstinget i Jönköping och Qulturum vill vara en mötesplats för utveckling av svensk hälso- och sjukvård i allmänhet.
Qulturum arbetar med förändringsarbete utifrån olika modeller, i vilka mätningar och uppföljning är en viktig del. Dessa kan bl.a. utgå från kvalitets-registerdata. Qulturum och landstinget i Jönköping är huvudman för de na-tionella kvalitetsregistren Senior alert, Gallriks och Njurregistret.
Till Qulturum finns även en forskningsenhet knuten, Futurum – akademin för hälsa och vård. Futurums mål är att stimulera och finansiera klinisk forsk-ning och forskarutbildforsk-ning inom landstinget. Ett annat mål är att stimulera och underlätta för vårdenheter att erbjuda verksamhetsförlagd utbildning. I Futurums organisation ingår även en FoU-enhet, inriktad på primärvården.
En relativt ny verksamhet, vilken visar på utveckling av de akademiska mil-jöerna för förbättringsarbetet, är The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare. Deras ambition är att fungera som ett nationellt och internationellt forum för forskning och utbildning i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg.
Qulturums verksamhet omfattar 17 heltidstjänster och har en budget på 14 miljoner kronor per år.
Memeologen i Västerbottens läns landsting
Memeologen är Västerbottens läns landstings utvecklingsenhet. Enheten har utvecklats under lång tid. Stöd till förändrade mötesplatser, lärande och nytänkande är viktiga komponenter för verksamheten. Uppdraget från landstinget är att vara ”landstingets resurs för att tillvarata extern och intern kunskap om hur man åstadkommer och leder förbättringar samt hur man utvecklar förmågan att kontinuerligt förbättra hälso- och sjukvården”. Dess-utom ska Memeologen verka proaktivt för att stimulera förbättringsarbete genom att ”provocera och utmana den befintliga verksamheten och kulturen genom att presentera resultat och aktuell förbättringskunskap som visar på glappet mellan kunskap och nuvarande praxis”.
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
Memologen har en viktig roll i Västerbottens Läns Landstings strategi. Den omfattar förändringsarbete på alla nivåer. Ett angreppssätt, MIA (memeolo-gen improvement approach) har utvecklats för detta syfte. MIA omfattar sys-tematiskt förbättringsarbete på mikrosystemnivå, ledarskapsprocesser och metodik för övergripande utvecklingsarbeten, t.ex. kunskapsstyrning, plane-rings- och uppföljningssystem.
Memeologen ingår också i en forskningsplattform där forskare från Umeå universitet, Karolinska institutet och Luleå tekniska högskola ingår. Grup-pen är multidiciplinär och syftet är att utforska hur man skapar en uthållig och bestående förändringsmetodik för hälso- och sjukvård. Memeologen ar-betar dessutom i kommuner, med andra landsting och hos privata vårdgivare, nationellt som internationellt. Utbildning av kvalitetsutvecklare, genomför-ande av utvecklingsarbeten samt ledarskapsutveckling är exempel på detta.
Memeologens verksamhet omfattar sju heltidstjänster och omsätter ca fem miljoner kronor per år.
Utvecklingscentrum i Region Skåne
Utvecklingscentrum i Region Skåne arbetar för att skapa attitydförändringar och göra ständiga förbättringar som integreras i arbetet. De stödjer och visar goda exempel på utvecklingsinitiativ hos medarbetare och enheter, verkar för att ny forskning och ökad kunskap tillvaratas och visar på metoder för för-bättringsarbete m.m. Utvecklingsarbete sker i linjeorganisationen men med-arbetare knyts till utvecklingscentrum med specifika uppdrag. Medarbetarna är fortsatt anställda i verksamheterna, men arbetar med gemensamma pro-cesser som finansieras från Utvecklingscentrum. Centrat använder sig också av olika interna resurspersoner från olika enheter i regionen, samt vid behov även av externa specialister16.
Utvecklingscentrum har tagit fram en översikt för kvalitetsregisterarbete i Region Skåne som tydliggör att de bedömer kvalitetsregistren som strate-giskt viktiga. Skriften etablerar också en policy för nationella kvalitetsregis-ter i regionen. De utgår från att mätningar och jämförelser av hälso- och sjuk-vårdens resultat blir allt viktigare och att ökad användning av register är en viktig del i kvalitetssäkringen17.
Skånes utvecklingsenhet omfattar sju fast anställda medarbetare. För att bedriva aktiviteter lånas personal in från verksamheterna för att leda och driva förbättringsarbete på uppdrag av Utvecklingscentrum. För närvarade finns 28 handledare som arbetar på enhetens uppdrag. Utvecklingscentrum har en driftsbudget, men tar också betalt för de aktiviteter som bedrivs. Ut-vecklingscentrum omsätter cirka åtta miljoner kronor årligen.
Syftar till att
Ta fram generella principer och lösningar på övergripande nivå inom kvalitetsregis-terområdet.
Sprida dessa förslag och principer internt och externt till andra grupper/nätverk som arbetar med kvalitetsregister . Anordna en årlig, regional kvalitetsregis-terkonferens.
Rådgivande funktion
Skånsk Kvalitetskraft har en rådgivande funktion till Utvecklingscentrum och Hälso- och sjukvårdsledningen i Region Skåne.
- Gruppen representerar kvalitetsregister och kvalitetstänkande.
- Gruppen är uppbyggd av personer från väletablerade register som representerar . stora behovsgrupper .
- Gruppen adjungerar vid behov ytterli-gare kompetens .
- Gruppen möts cirka 2 gånger per halvår Organisatoriskt finns gruppen under Utvecklingscentrum.
Samlande nätverk
- Skånsk Kvalitetskraft är en samlande arbetsgrupp inom Region Skåne. Målet är sprida goda exempel, goda principer och förslag på lösningar inom kvalitetsre-gisterområdet. Skånsk kvalitetskraft ska också fungera som ett samlande nätverk för alla som berörs av kvalitetsregister-arbetet, både internt i Region Skåne och i övriga landet.
Källa: Region Skåne StRAtEgIN SKÅNSK KVALItEtSKRAFt
Analysenheten och Centrum för verksamhetsutveckling (CVU) i Västra götalandsregionen
Analysenheten i Västra Götalandsregionen arbetar med regionala utredning-ar, analyser, utvärderingar och medicinsk rådgivning inom hälso- och sjuk-vården för beställare och utförare. Enheten följer upp sjuksjuk-vårdens resultat och tar fram medicinska indikatorer som ligger till grund för prioritering av förbättringsprojekt i regionen. CVU stödjer verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvårdsförvaltningarna. Tanken är att främja ett systematiskt arbets-sätt med ständiga förbättringar. Verksamhetsutvecklingsprojekt utförs på uppdrag av regionledningen och/eller enskilda förvaltningar. CVU tillhanda-håller också utbildningar i förbättringskunskap och verksamhetsutveckling, arrangerar konferenser, identifierar förbättringsområden, tjänar som me-todstöd till ledningen i verksamhetsutvecklingsfrågor och initierar och del-tar i forskningsprojekt inom verksamhetsutveckling. CVU arbedel-tar även med regionövergripande patientsäkerhetsfrågor.
Centrum för verksamhetsutveckling i VGR har nio personer anställda och en budget på nio miljoner kronor.
Kapitel 3. Registrens användning i förbättringsarbete och kliniskt arbete
Regionala Onkologiska Centra
Regionala onkologiska centra (ROC) fungerar huvudsakligen som kompe-tenscentra för kvalitetsregister för olika cancersjukdomar, varav vissa är nationella kvalitetsregister med stöd från beslutsgruppen för nationella kva-litetsregister. ROC:s uppdrag innefattar även att samordna de regionala och nationella vårdprogrammen inom området. Det senare understöds också av VINK Cancer18. Sambandet mellan registerarbete och vårdprogramsarbete är starkt inom cancervården. Det finns också resurser för stöd till epidemiolo-gisk och klinisk forskning inom ROC. ROC finansieras solidariskt av huvud-männen i varje sjukvårdsregion.
Vid landets sex ROC finns i dag cirka 100 anställda och den sammantagna ersättningen från huvudmännen var ungefär 77 miljoner kronor för 2009.
Verksamheterna kring kvalitetsregister och vårdprogram tar cirka 2/3 delar eller runt 50 miljoner kronor av denna resurs i anspråk.