Kvalitetsregistren17 och kompetenscentra18 har utvärderats vid olika tillfällen sedan mitten av 1990-talet. Flera av dessa utvärderingar har dragit slutsatsen att det inte finns någon självklar eller enkel lösning kring hur kvalitetsregist-ren ska ägas och organiseras. De flesta är övekvalitetsregist-rens om att det direkta ansvaret för varje enskilt kvalitetsregister bör ligga hos den medicinska professionen.
Utgångspunkten är då att professionens engagemang är en nödvändig förut-sättning för registrens framtida kvalitet. Det är också klart att det formella ägarskapet för registren ligger hos sjukvårdshuvudmännen som har det över-gripande finansieringsansvaret för personal, lokaler m.m. Med det medföljer
ett juridiskt ansvar för den information som finns i registren och kring hur, när och vem som kan få tillgång till data. Generellt kan man säga att många huvudmän och registeransvariga hittills inte varit helt medvetna om sjuk-vårdhuvudmännens ansvar för registren.
År 1990 fattade staten och sjukvårdshuvudmännen genom Dagmaröver-enskommelsen beslut om att de nationella kvalitetsregistren skulle få en viss nationell finansiering. Arbetet drevs med hjälp av vissa kansliresurser på Socialstyrelsen och en besluts- och en expertgrupp med bred sammansätt-ning från olika parter. En kritik som framfördes var landstingsledsammansätt-ningarnas brist på engagemang och finansiering av kvalitetsregister och att det skulle bli bättre om SKL fick det administrativa ansvaret för kvalitetsregistren. Kansli-funktionen för kvalitetsregistren flyttades sedermera över till SKL år 2007.
Det är också uppenbart att landstingsledningarnas engagemang för kvali-tetsregistren har ökat kraftigt under senare år. I vilken mån det är relaterat till kanslifunktionens placering eller en ökad insikt om värdet av registren kan diskuteras. SKL har också engagerat sig mycket för behovet av öppna jämförelser. Ett problem är dock att SKL är en medlems- och intresseorga-nisation för landstingen och kommunerna i egenskap av huvudmän – men också en intresse- och arbetsgivarorganisation för landsting och kommuner som utförare av vård och omsorg. Därmed kan dess roll att agera som obero-ende granskare av hälso- och sjukvården vara problematisk. Bland annat har det från privata vårdgivares intresseorganisationer framförts önskemål om att staten bör vara den som granskar hälso- och sjukvårdens resultat.19 Sam-tidigt är det tydligt att de nationella kvalitetsregistren inte primärt har syftat till att vara ett gransknings- eller tillsynsverktyg, utan ett verktyg för vårdens professioner att följa upp och utveckla sitt eget arbete.
Riksrevisionen konstaterade i sin granskning av Socialstyrelsen och de nationella kvalitetsregistren 2006 att det fanns en rad problem med regist-ren och hanteringen av dem. Bland annat ansåg Riksrevisionen att de inte primärt var utformade och använda för att säkra vårdens kvalitet. I stället kom Riksrevisionen fram till att de var produktions- och processinriktade.
Dessutom fanns problem med registren ur statistiksynpunkt, eftersom de enligt granskningen inte levde upp till Statistiska Centralbyråns riktlinjer för kvalitetsredovisning av offentlig statistik. Inte heller kunde registerhållarna svara upp mot Socialstyrelsens krav. Riksrevisionen var också kritisk till hur Socialstyrelsen hade bevakat registrens kvalitet, men att regeringens krav på Socialstyrelsens samverkan med SKL – genom det delade ansvaret i besluts-gruppen – förhindrade Socialstyrelsen att agera som myndighet. Dessutom ansågs att det saknades register på flera viktiga områden. Gällande använd-ningen av registren kom Riksrevisionen fram till att det inte fanns något sys-tem för verksamhetsuppföljning på nationell nivå. Riksrevisionen ifrågasatte
Kapitel 1. Inledning: Nationella kvalitetsregister i sjukvården
också i sin utredning om modellen med självständiga kvalitetsregister var ett effektivt verktyg för Socialstyrelsen att utveckla vården mot bakgrund av att registren drivs på frivillig grund20.
De nationella kvalitetsregistrens syfte har dock inte i första hand varit att utgöra ett verktyg för Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården, utan ett verktyg för professioner och verksamheter att följa upp och utveckla hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvudmännen och deras intresseorganisation SKL måste självklart kunna ha ett underlag för att följa upp och styra mot bättre kvalitet i de verksamheter de är ansvariga för. Ett centralt syfte med kvalitets-registren är att utgöra ett underlag för verksamhetsutveckling- och uppfölj-ning. Samtidigt är det viktigt att det finns en oberoende instans som kan ut-värdera hur sjukvårdshuvudmännen lever upp till hälso- och sjukvårdslagens krav om en god vård på lika villkor. Dessutom ska kvalitetsregistren kunna utgöra underlag för klinisk forskning. Detta är en viktig fråga för staten, men också för sjukvårdshuvudmännen. Alla dessa rättmätiga intressen måste be-aktas i en samlad analys av hur det nationella arbetet ska organiseras och fi-nansieras.
När det gäller att tillgodose statens intressen i användningen av nationella kvalitetsregister är olika myndigheter berörda. Socialstyrelsen har en central roll som ansvarig för tillsyn, uppföljning och utvärdering av hälso- och sjuk-vård. Socialstyrelsen har också en kanske ännu viktigare roll som statistikan-svarig myndighet, med ansvar för hälsodataregister och normering av termer och begrepp. Även andra myndigheter som Tandvårds- och Läkemedelsför-månsverket (TLV), Läkemedelsverket och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har behov av att få tillgång till data från kvalitetsregistren.
Forskningsråden som Vetenskapsrådet och Vinnova har ett intresse av att kvalitetsregistren används på ett effektivt sätt i forskningssammanhang.
Utredningen om den kliniska forskningen och Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen har tydligt tryckt på behovet av en kraftfull satsning på kvalitetsregister som ett mycket effektivt sätt att främja klinisk forskning. Boston Consulting Group (BCG) har, tillsammans med ett antal ledande företrädare för sjukvård, akademi och industri, sammanställt en rap-port kring nationell satsning på kvalitetsregister inom vården. BCG har tagit fram rapporten som ett underlag för denna översyn21. BCG pekar bl.a. på att dagens satsningar på kvalitetsregister är alltför fragmenterade och att det behövs en betydligt starkare samordning, integrering och överordnad styr-ning av kvalitetsregistren. Översynen delar denna uppfattstyr-ning. I rapporten från BCG betonas vidare att en kraftfull investering i storleksordningen 500 miljoner kr per år på kvalitetsregistren, ledning och infrastruktur skulle ge tiofalt igen i form av minskade hälso- och sjukvårdskostnader. Behovet av och möjligheterna med en stor satsning på kvalitetsregistren påvisade BCG i en
uppmärksammad rapport i augusti 2009.22 Rapporten publicerades med stöd av Astra Zeneca och Carl Bennet AB. Översynen håller med om att en kraftfull satsning på de nationella kvalitetsregistren behövs men att uppskattningen av omfattningen är osäker.
Regeringen har beslutat att inrätta en ny, oberoende granskningsmyndig-het med ansvar för kvalificerad och systematisk uppföljning, utvärdering och effektivitetsgranskning av hälso- och sjukvården. Myndigheten ska utvärdera och analysera hälso- och sjukvården, inklusive effekterna av de reformer som regeringen genomför. En av målsättningarna med myndigheten är också att stärka patienternas och medborgarnas inflytande. Den ska inte heller stå i be-roendeställning till vårdgivarna. 23 I dessa avseenden skiljer sig den inte från Socialstyrelsens nuvarande ansvar. Däremot har regeringen uttryckt att sär-skilt patienter och medborgare ska stå i fokus.
Svenskt Näringsliv har också tagit initiativ till en webbaserad databas (www.omvård.se) där patienter kan hitta information om kvaliteten för oli-ka vårdgivare. Denna har kritiserats från vissa håll, dels eftersom det är ett partsintresse som står bakom den och dels för att de uppgifter som redovisas inte håller tillräckligt hög kvalitet för att vara rättvisande och jämförbara. Att redovisa öppna jämförelser på landstingsnivå är en sak. Att kunna redovisa rättvisande data för varje vårdgivare som underlag för vårdval är en betyd-ligt mer komplicerad sak. Initiativ som Omvård har skapat ett tryck på sta-ten och sjukvårdshuvudmännen att ta fram relevanta, jämförbara data på en enhetsnivå som är lättillgänglig för medborgare. Oberoende, kvalitetssäkrad information bör finnas på ett ställe och ha en myndighet eller annan offentligt finansierad organisation som ansvarig.
Utredningar, rapporter och andra underlag har pekat på vissa problem när det gäller styrning och samordning av kvalitetsregistren. Registrens IT-struk-tur har försvårat samordning. Datatillgängligheten och återföringen av infor-mation till registrerade enheter och forskarnas tillgång till data har i många fall varit bristfällig. Flera register har inte kunnat leverera kvalitetsindika-torer till öppna jämförelser, och termer och begrepp har inte varit likartade mellan registren. Dessa problem har påtalats, men ändå har förbättringarna varit blygsamma. Ett skäl är att kvalitetsregistren varit underfinansierade och det har då varit svårt att ställa krav. Med ökad finansiering förbättras möjligheterna för registerorganisationer att utveckla registren och att ställa tydligare krav från nationell nivå.
Noter
noter
1. Se t.ex. SKL och Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2009 2. Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården, SOU 2009:43.
3. Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen, Slutrapport från Delegationen för samver-kan inom den kliniska forskningen, N2007:04.
4 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly 1966;44:166-206.
5. Vuori H. Quality assurance of health services. Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1982 (Public health in Europe 16).
6. Tibblin G. En bok om vård. Stockholm: Askild & Kärnekull, 1980; Rosén M. Vi mäter det vi gör, inte det vi bör. Läkartidningen 1982;79:487-8; Bauer G. Nytta och säkerhet i rutinsjukvården. I Svensk Medicin 1985.
Stockholm: Spri 1985-107-9. (Spri rapport 191 och SLS handlingar 95:4); Psykiatrisk hälso- och sjukvårds-forskning: rapport från en arbetsgrupp. Stockholm: Medicinska forskningsrådet, 1986.
7. Bauer G. Nytta och säkerhet i rutinsjukvården. Svensk Medicin 1985. Stockholm: Spri 1985-107-9. (Spri rapport 191 och SLS handlingar 95:4)
8. Kvalitetssäkring. Att mäta, värdera och utveckla sjukvårdens kvalitet. Stockholm: Spri, ESO, 1987 (Spri rapport 230)
9. Webbsidan för Nationella Kvalitetsregister, www.kvalitetsregister.se, 2010-09-27
10. Hälsodataregister räddar liv och förbättrar livskvalitet. Stockholm: EpC, Socialstyrelsen, 2002.
11. Fakta om mammor, förlossningar och nyfödda barn. Medicinska födelseregistret 1970 till 2000. Stock-holm: EpC, Socialstyrelsen, 2002.
12. Region Skåne, webbsida http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Utvecklingscentrum/dokument/
kvalitetsregister_100319.xls, 2010-10-14.
13. Boston Consulting Group, Value guided health care as a platform for industrial development in Sweden – feasibility study, augusti 2009.
14. SKL och Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2008 15. Ett hälsodataregister hålls av Socialstyrelsen. Vårdgivarna är skyldiga att rapportera till hälsodataregis-ter enligt lagar och förordningar. Dessa är bl.a. Läkemedelsregistret och Patientregistret.
16. KUR, Klinisk Utveckling via Register (KUR) – ett utvecklingsprogram för vård, klinisk forskning och näringslivssamverkan, 2009. Förord av Porter, M. E., och Baron, J.F.
17. Garpenby P, Carlsson P. Utvärdering och förslag till organisation av nationella register för kvalitets-kontroll inom hälso- och sjukvården. Linköping: Linköpings universitet, 1994 (CMT Rapport 1994:2) och Riksrevisionen. Socialstyrelsen och de nationella kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården. Stockholm:
riksrevisionen, 2006 (RiR 2006:16)
18. Granberg C, Brommels M. Uppföljning av kompetenscentra för nationella kvalitetsregister. Stockholm:
Medical Management Centrum, Karolinska Institutet, 2004 och Förnyad uppföljning av kompetenscentren för nationella kvalitetsregister. Stockholm: Medical Management Centre, Karolinska Institutet, 2008.
19. Vårdföretagarnas webbsida, www.vardforetagarna.se, Oberoende utvärdering, 2010-09-13 20. Riksrevisionen, Socialstyrelsen och de nationella kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården, RiR 2006:16.
21. Nationell satsning på kvalitetsregistren inom vården. För starkare internationell konkurrenskraft inom klinisk forskning och industriell utveckling. Stockholm: BCG, juni 2010.
22. Boston Consulting Group, Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden – a feasibility study, Stockholm, augusti 2009.
23. Kommittédirektiv, Inrättande av en ny oberoende granskningsmyndighet med ansvar för uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården, Dir.2010:58.