Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens resultat för allmänheten är vik-tiga både ur demokratisk synvinkel och för att det skapar incitament för att utveckla vårdens kvalitet. Det krävs dock ett metodologiskt utvecklingsar-bete så att indikatorerna blir alltmer rättvisande och att åtgärder vidtas för att förbättra täckningsgrad och datakvalitet om data ska presenteras på en-hetsnivå. Vidare behövs analytiskt stöd för tolkning samt möjligheter för kli-niker/vårdcentraler att få kommentera resultaten innan de publiceras. Vård-valssystemen ställer också krav på kvalitetsjämförelser som inte finns idag.
Det är dock osäkert om patienterna i någon större utsträckning kommer att utnyttja jämförelserna för vårdval. Prestationsbaserade ersättningssystem kommer troligen att användas i större utsträckning, men det finns i dagsläget inte evidens för att de för med sig i bättre resultat. Däremot finns andra sätt för sjukvårdshuvudmännen att styra verksamheterna mot kvalitet och effektivi-tet, t.ex. genom att kräva rapportering till kvalitetsregister, efterfråga resultat, analysera dessa och tillsammans med verksamheterna identifiera förbättrings-områden. Kvalitetsregistrens syfte måste värnas annars kanske vi inte kan an-vända dem till det de är till för – kvalitetsutveckling och forskning.
Öppna jämförelser bör utvecklas på enhetsnivå och med målgrupperna patienter och medborgare
Öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården be-höver utvecklas med patienter och medborgare som målgrupp. För att öka transparensen behöver också jämförelser på enhetsnivå utvecklas, där det
Kapitel 4. Kvalitetsregister som underlag för uppföljning av vårdens resultat
är möjligt. Det finns dock stora svårigheter med att presentera data öppet på enhetsnivå och det bör göras med försiktighet. Det kräver metodologiskt utvecklingsarbete så att indikatorerna blir rättvisande och att patienter och medborgare får analytiskt stöd för tolkning av resultat och jämförelser av re-sultat mellan vårdgivare och enheter. Jämförelserna bör vara oberoende och komma från en trovärdig part, dvs. myndighet eller annan oberoende offent-lig organisation. Kliniker/vårdcentraler bör dock få möjoffent-lighet att kommen-tera resultat innan eller i samband med att de publiceras.
Registrens ursprungliga syfte värnas och ekonomiska incitamentsystem bör användas med försiktighet
Översynen anser att registrens ursprungliga syfte att vara ett verktyg för kva-litetssäkring och kvalitetsutveckling bör värnas. Sjukvårdshuvudmännen bör vara försiktiga med att använda ekonomiska incitamentsystem baserade på kvalitetsregisterdata. Detta av flera anledningar. Om data används för t.ex. pre-stationsbaserad ersättning finns risker för att data blir manipulerat, att syste-men blir orättvisa pga. skillnader i patientsammansättning och att prioritering-ar i hälso- och sjukvården påverkas t.ex. om ersättningen rör en viss diagnos.
Samtidigt anser översynen att de nationella kvalitetsregistren bör använ-das mycket mer av sjukvårdshuvudmännen för styrning mot ökad kvalitet, för implementering av ny kunskap och nya riktlinjer. Sjukvårdshuvudmännen bör ge verksamheterna ett uppdrag att rapportera till och använda register.
Sjukvårdshuvudmännen bör också efterfråga resultat från registren från sina verksamheter och stödja verksamheterna i prioriteringar av förbättringsåt-gärder. För att säkerställa att hela den offentligt finansierade hälso- och sjuk-vårdens resultat följs upp och redovisas på samma sätt bör sjukvårdshuvud-männen ställa samma krav på de privata utförarna av offentligt finansierad hälso- och sjukvård.
Resurser och krav på rapportering till öppna jämförelser, öppen och användaranpassad redovisning
Översynen anser att de nationella kvalitetsregistren i större utsträckning bör samorda sig utifrån t.ex. patientgrupper och medicinska specialiteter. Det skulle underlätta för olika målgrupper, inte minst verksamheterna, att ta del av data från registren. Via gemensamma webbsidor skulle redovisning för olika målgrupper som myndigheter, sjukvårdshuvudmän och medborgare/
patienter kunna utvecklas och bli bättre, eftersom varje register inte skulle behöva driva sin egen hemsida. Översynen anser också att det bör övervägas om webbsidan för de nationella kvalitetsregistren, www.kvalitetsregister.se, kan ge utrymme för registren att publicera resultat. Mer gemensamma publi-ceringsutrymmen, dels för alla register, dels för register inom samma områ-den kommer också att synliggöra skillnader i definitioner och variabler vilket
kan öka motivationen för att göra dessa mer enhetliga.
Styrelsen för nationella kvalitetsregister bör också ställa krav på etablerade register att rapportera relevanta kvalitetsindikatorer till öppna jämförelser och för icke etablerade register bör styrelsen kräva att de sätter upp mål om att kunna ta fram relevanta och kvalitetssäkrade indikatorer.
Åtgärder för ökad kvalitet i data
Översynen föreslår att det inom Socialstyrelsen upprättas en enhet för natio-nell registerservice som ska stödja registren kvalitetssäkring av data. Den nationella registerservicen bör bl.a. arbeta med metodstöd till nationella kva-litetsregister avseende validering av data. Den ska också granska registrens kvalitet och publicera bedömningar och rekommendationer samt arbeta för ökad enhetlighet i registren. Syftet är att kvaliteten i data ska förbättras så att data kan användas för olika syften t.ex. för att utveckla indikatorer som kan användas för öppna jämförelser (översynens förslag om en nationell register-service beskrivs vidare i kapitel 5 och kapitel 9).
Översynen föreslår också att staten tillsammans med SKL och sjukvårds-huvudmännen genomför ett program för effektivisering av datainsamlingen till och återrapporteringen från de nationella kvalitetsregister och hälsoda-taregistren under åren 2011-2015. Programmet ska innebära att register sam-las till gemensamma plattformar utifrån medicinska områden, att register anpassas till nationell infrastruktur och nationellt fackspråk samt att mallar tas fram för informationsöverföring mellan journaler och register. Med ökad automatisk överföring av information kan täckningsgraden öka betydligt och säkerheten i data förbättras eftersom data inte behöver matas in både i jour-nalen och i ett separat system. Det kommer att förbättra möjligheterna att använda data för olika syften (översynens förslag om ett program för effek-tiviserad datainsamling till och återrapportering från nationella kvalitetsre-gister beskrivs vidare i kapitel 8).
Evidensgradera kvalitetsindikatorer
Det har föreslagits av kritiker mot framtagna kvalitetsindikatorer att SBU skulle evidensgradera de förslag till kvalitetsindikatorer som tas fram. Syftet skulle vara att ta fram kvalitetsindikatorer som har god vetenskaplig relevans, dvs. hög relevans, sensitivitet och specificitet. SBU har i en rapport publicerad inom ramen för ett regeringsuppdrag kring de mest sjuka äldre föreslagit att man ska bedöma de kvalitetsindikatorer som redovisas kring äldre och läke-medel. Översynen anser att det är möjligt att vidga ett sådant uppdrag till att omfatta fler typer av kvalitetsindikatorer. Arbetet kan bli omfattande och bör bedrivas som ett försöksprojekt inom några avgränsade områden. Översynen föreslår att SBU får i uppdrag att genomföra sådana projekt under år 2012-2013.
Kapitel 4. Kvalitetsregister som underlag för uppföljning av vårdens resultat
noter
1. SKL och Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2009.
2. Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister, Handbok för nationella kvalitetsregister, augusti 2009 och Sörman H. Öppna jämförelser analyserade. Ett av de viktigaste bidragen till vårdens modernisering.
Läkartidningen 2010;107:1828-9.
3. Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister, Handbok för nationella kvalitetsregister, augusti 2009.
4. Socialstyrelsen, Öppna jämförelser, www.socialstyrelsen.se 2010-10-09.
5. Regeringsbeslut S2009/5180/SK, Nationell strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, 2009-06-25.
6. Ds 2010:3, Institutet för uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.
7. Dir.2010:58, Kommittédirektiv, Inrättande av en ny oberoende granskningsmyndighet med ansvar för uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården.
8. SKL och Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2009.
9. Constance H. Fung, MD, MSHS; Yee-Wei Lim, MD, PhD; Soeren Mattke, MD, DSc; Cheryl Damberg, PhD; and Paul G. Shekelle, MD, PhD. Systematic Review: The Evidence That Publishing Patient Care Perfor-mance Data Improves Quality of Care. Ann Int Med. 2008; 148:111-23.
10. Haynes, B. & Haines, A., Getting research findings into practice: Barriers and bridges to evidence based clinical practice, BMJ 1998; 317:273.
11. Haire M., Psychology in management. New York: MacGraw-Hill, 1956.
12. SKL, Pay for performance – resultatbaserad ersättning: en litteraturöversikt, 2009.
13. SKL, Pay for performance – resultatbaserad ersättning: en litteraturöversikt, 2009.