Kvalitetsregistren bidrar med data som är fokuserade på kvalitet, resultat och processer i vården och inte primärt på ekonomi. Resultatredovisning från kvalitetsregisterdata kan underlätta uppföljning av kvalitet och göra att sjukvårdshuvudmän och vårdgivare kan fokusera på uppnådda kvalitetsre-sultat och inte bara på volymer och ekonomiska flöden. Redovisning av kva-litetsregisterdata sker för vissa register inom ramen för öppna jämförelser, men också på registrens hemsidor genom utdatasystem riktade främst till registrerande enheter och i årsrapporter, på konferenser eller liknande, ofta inom en specialistförening, samt i rapporter till verksamhetschefer eller hu-vudmän.
Det finns dock vissa problem med användningen av registerdata för jäm-förelser för medborgare, patienter och huvudmän. Flertalet av registren har skapats för att sjukvårdspersonal ska kunna följa sina patienters tillstånd över tid och jämföra med andra patienter för att ta reda på vilka metoder som har bäst resultat och minska behandlingsvariationen. Syftet har mindre ofta
Kapitel 4. Kvalitetsregister som underlag för uppföljning av vårdens resultat
varit att publicera data öppet. Det finns en oro för att data ska användas för att jämföra enheter med olika svårt sjuka patienter eller med andra skillnader i förutsättningar, s.k. case mix. Utan bra analyser av data och case mix-juste-ringar finns risk att enheter på felaktig grund pekas ut som sämre, får lägre ersättning eller väljs bort i vårdvalssystem samt att felaktiga prioriteringar görs i vården. Dessa oönskade effekter kan också få till följd att datainsam-lingen kan bli medvetet eller omedvetet manipulerad.
Kvalitetsindikatorer från nationella kvalitetsregister kan användas för att verksamheten och professionen får underlag för att förbättra
}
ten i den verksamhet de bedriver,
att verksamhetschefer och landstingsledningar får underlag för att
}
döma kvaliteten i den verksamhet de är ansvariga för,
att politiker och allmänhet får underlag för att bedöma kvaliteten i den
}
fentligt finansierade hälso- och sjukvården samt om de offentliga medlen används på ett effektivt sätt,
att stimulera och ge incitament för hälso- och sjukvården att driva vård av
}
hög kvalitet, samt
att patienter ska få ett underlag för att välja vårdgivare efter kvalitet, s.k.
}
vårdval.
Alla dessa syften kan vara angelägna, men de ställer olika krav på underlaget och valen av kvalitetsindikatorer. Det första syftet, dvs. att professionen har det som ett underlag för sitt eget utvecklingsarbete har funnits länge. Här är kraven på pedagogisk framställning inte så höga eftersom de som själva ar-betar i vården oftast vet vad som avses. Risken för misstolkningar är mindre och diskussionerna sker i slutna rum. Incitamenten för förändring kan dock ha varit begränsade. På senare tid har det ställts krav på att redovisningen ska ske öppet så att även chefer och landstingsledningar ska få insyn i den kvalitet som levereras. Att de som ansvarar för en verksamhet vet vad de får för peng-arna som läggs ut är självklart. Här ökar dock kraven på att jämförelserna blir rättvisa eftersom såväl chefer och landstingsledningar kan påverka beslut om t.ex. resursfördelningar samt prioritera förbättringsarbete.
Öppna jämförelser på landstingsnivå har här varit det första steget att re-dovisa hälso- och sjukvårdens resultat. Metodproblemen att tolka data blir större när data redovisas för enskilda kliniker eller vårdcentraler eftersom såväl slumpmässiga variationer som patientsammansättningen på vårdenhe-terna ökar. Rättvisa jämförelser blir ännu viktigare om indikatorerna används för ekonomisk ersättning eller som information till medborgare i vårdval.
Slutligen ställer redovisning för allmänheten andra pedagogiska krav på
rätt-visa jämförelser och analysstöd. Presentationen av resultat för allmänheten kan i och med införandet av vårdval på vissa områden få konsekvenser för verksamheterna när antalet listade patienter eller besök är det som avgör storleken på budgeten. De av Socialstyrelsen och SKL sammanställda öppna jämförelserna har inte haft syftet att vara underlag för vårdval. Resultatpre-sentationer som underlag för vårdval ställer enligt Socialstyrelsen och SKL andra krav på justering för patientsammansättning, aktualitet i data och pre-sentation på enhetsnivå8.
Vissa faktorer som omvårdnad och kommunikation med patienter och anhöriga eller samverkan med andra delar av vården eller socialtjänsten, är dessutom svårare att mäta. Sådana faktorer har ändå betydelse för välbefin-nandet hos den enskilde patienten.
Vad säger då forskningen om effekterna på hälso- och sjukvårdens kvalitet av olika typer av öppna jämförelser? En systematisk kunskapsöversikt från 2008 kommer till slutsatsen att det vetenskapliga underlaget är begränsat och att evidensen för att det leder till högre kvalitet är relativt svag9. Det fanns dock måttlig evidens för att öppen publicering av data stimulerar arbetet med kvalitetsförbättringar på sjukhusnivå. Däremot verkar det inte finnas några tydliga samband mellan publiceringen av data och patienternas vårdval.
Andra vetenskapliga underlag har däremot visat att enbart presentation av ny evidensbaserad kunskap inte räcker till för att skapa resultatförbättringar bl.a. eftersom sjukvårdspersonalen har svårt att hitta, tolka och använda evi-densbaserad kunskap10. Statistik och riktlinjer m.m. är nödvändiga för att få igång förändringsarbete. Hälso- och sjukvården behöver också arbeta med re-sultaten, ha kompetens för att tolka dem och använda dem för utveckling (se vidare om kvalitetsregistrens användning i förbättringsarbete i kapitel 3).
Erfarenheterna från Sverige tyder på att öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens resultat har bidragit till förbättrad kvalitet i hälso- och sjukvår-den (se exempel kapitel 2). Tillsammans med resultaten från sjukvår-den ovan nämnda översikten tyder det på att öppna jämförelser får de medicinska professio-nerna att agera och försöka förbättra kvaliteten. Dessutom underlättar det för huvudmän och vårdgivare att prioritera förbättringsområden och tillsätta resurser för att utveckla områden med sämre resultat eller implementera nya riktlinjer och kunskap. För kommuner och landsting är det angeläget att ny kunskap och nya riktlinjer implementeras i verksamheterna för att minska glappet mellan evidensbaserad kunskap och vårdens praktik. Generella or-ganisatoriska erfarenheter talar också för att det som mäts blir gjort11. Mäts kvalitet ökar det intresset för kvalitet. Däremot vet vi inte i dagsläget om pa-tienterna kommer att utnyttja informationen för vårdval i någon större ut-sträckning eller om ersättningssystem baserade på kvalitetsindikatorer kan förbättra vårdens kvalitet.
Kapitel 4. Kvalitetsregister som underlag för uppföljning av vårdens resultat
Användning av registerdata för styrning och prestationsbaserade ersättningssystem
De senaste åren har intresset för prestationsbaserade ersättningssystem i hälso- och sjukvården ökat. Syftet med resultatbaserad ersättning är att beställaren på förhand ställer upp krav som utföraren måste uppfylla för att få ersättning för utförda tjänster. Sådana former för betalning har blivit vanli-gare för att ersätta vårdgivare för utförd hälso- och sjukvård och omsorg.
Regeringen gav den 19 december 2007 Socialstyrelsen och SKL i uppdrag att i samverkan med Socialdepartementet bedriva ett arbete med att utveckla hälso- och sjukvårdens ersättningssystem i syfte att förbättra vårdens inne-håll och resultat. I projekten har termer och klassifikationer utvecklats för att bättre kunna beskriva vårdens verksamheter bl.a. genom Nord och Kostnad Per Patient (KPP). Dessutom har pilotprojekt avseende ersättningssystem för hela vårdkedjor genomförts. En litteraturgenomgång avseende resul-tatbaserad ersättning har också genomförts. Projektet kom bl.a. fram till att kopplingen mellan forskning och praktik gällande ersättningssystem behö-ver utvecklas, liksom de befintliga beskrivningssystemen och de nationella datakällorna.
En prestationsbaserad ersättning kan baseras på resultatmål eller process-mål. De system som finns idag har dock en mycket liten andel av den samlade ersättningen som prestationsersättning. I vissa fall är den prestationsbase-rade ersättningen baserad på att verksamheter ska rapportera till kvalitets-register. Ett exempel på detta är att Västra Götalandsregionen ersätter pri-märvårdsenheter som rapporterar till Nationella Diabetesregistret. Med en prestationsbaserad ersättning baserad på resultatmål talar finansiären inte om hur en verksamhet ska utföra vården utan baserar bara ersättningen på vad som uppnås. När verksamheterna ersätts baserat på processmål talar fi-nansiären om att verksamhet ska göra någonting, t.ex. vara följsam till na-tionella riktlinjer och användning av evidensbaserade metoder. Det förra al-ternativet riskerar att bli orättvist om det inte går att justera för skillnader i patientsammansättning mellan enheter och det riskerar också att leda till att verksamheterna undviker att rapportera patienter som t.ex. är väldigt sjuka eller har dålig utsikt för förbättring. Däremot kan det främja innovationer ef-tersom finansiären inte talar om hur saker ska utföras. Det senare alternati-vet riskerar å andra sidan att cementera arbetssätt och metoder som kanske egentligen inte är de bästa. Däremot spelar skillnader i patientsammansätt-ning mindre roll eftersom utföraren blir belönad för göra vissa saker på vissa premisser. Data liksom prioriteringar riskerar också i detta fall att påverkas t.ex. genom indikationsglidning. Båda ersättningsprinciperna riskerar också att påverka prioriteringar om belöningssystemen påverkar en viss sjukdoms-grupp som t.ex. diabetiker.
I Sverige finns vissa försök till målrelaterad ersättning. Dessa är t.ex. kring diabetes typ II i Region Skåne och hjärtsvikt i Västra Götaland. I Östergötland har resultatbaserad ersättning i primärvården använts och utvärderats.12
Det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att i dagsläget säga hur ersättning efter resultat (pay for performance) påverkar kvaliteten i vården.
En litteraturöversikt gjord på uppdrag av SKL kom fram till att prestations-baserade system har en tendens till överanvändning av sjukvårdens resurser.
Å andra sidan hade per capita och lönebaserade system konsekvensen att de ledde till underutnyttjande av sjukvårdens resurser13.
Däremot tyder de exempel på förbättringar som har gjorts i Sverige och det befintliga vetenskapliga underlaget på att öppna jämförelser får hälso- och sjukvården att agera och försöka förbättra vårdens kvalitet. För närvarande saknas dock underlag för att bedöma om målrelaterade ersättningssystem ger någon tilläggseffekt eller om resultatjämförelser kommer att användas av patienterna för aktivt vårdval.