Kvalitetsregister är en samling av data som kan användas för att analysera och utvärdera hälso- och sjukvården och tandvården. Syftet är att utveckla samt förbättra kvaliteten och effektiviteten för patienter, vårdgivare och finansiä-rer. Syftet är också att utjämna de skillnader som finns avseende kvalitet och säkerhet mellan olika vårdgivare i landet. Registren innehåller data om en-skilda patienter. Informationen kan bestå av bakgrundsvariabler som ålder, vikt, diagnos och behandling samt av variabler som avspeglar hur patienten upplever sitt tillstånd. Informationen i de nationella kvalitetsregistren finns inte strukturerad och analyserbar någon annanstans. Få journalsystem er-bjuder möjligheten att följa resultat och processvariabler för en viss grupp patienter. Av det skälet är de nationella kvalitetsregistren också en unik till-gång för klinisk forskning. Med kvalitetsregistren kan olika behandlingsme-toder, läkemedel och processer jämföras och utvärderas – samt att förbätt-ringsarbete kan initieras, drivas och utvärderas.
I Patientdatalagen definieras kvalitetsregister enligt följande:
”Med kvalitetsregister avses en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av vårdens kvalitet. Med ett nationellt eller ett regio-nalt kvalitetsregister avses ett kvalitetsregister till vilket personuppgifter har samlats in från flera vårdgivare och som möjliggör jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå.”
PdL 7 kap 1§
För att följa medicinska resultat, resursåtgång per patient, tillgänglighet m.m.
i sjukvården finns olika typer av uppföljningssystem. Dessa uppföljningssys-tem kan vara administrativa, ekonomiska eller inriktade på medicinska re-sultat. Analys av uppgifter i kvalitetsregister har varit det tillvägagångssätt som sjukvårdspersonalen har använt för att följa sina patienter och deras utveckling. På så sätt kan de även jämföra sina resultat med andra enheter.
Användningen av kvalitetsregister har varit helt inriktad på resultat och pro-cesser, inte på kostnader. Kvalitetsregisten innehåller resultatvariabler som dödlighet men också processvariabler – som att patienten har fått en viss behandling. Kvalitetsregistren mäter också omfattningen av vården på olika enheter. Registren kan på så vis användas för att uppskatta hur stor andel av alla patienter med en viss sjukdom som sjukvården har fångat upp och fak-tiskt behandlat. Detta kan göras genom att uppgifterna i kvalitetsregistret jämförs med statistik över hur stor andel av befolkningen som lider av en viss
Kapitel 1. Inledning: Nationella kvalitetsregister i sjukvården
sjukdom. I princip alla kvalitetsregister har startats av de medicinska profes-sionerna, ofta av läkare, i syfte att kunna följa upp hälso- och sjukvårdens re-sultat och utifrån det förbättra kvaliteten för patienterna. Kvalitetsregistren har varit hälso- och sjukvårdspersonalens egna verktyg för att följa upp och förbättra vården. Ett signum för de nationella kvalitetsregistren är att det har varit frivilligt att rapportera till registren och använda sig av dem. Det gör att nyttan av registren för hälso- och sjukvårdspersonalen – samt krav från ledning eller huvudmän – i större utsträckning styr rapportering. De regis-ter som har skapat nytta för hälso- och sjukvårdspersonalen genom åregis-terrap- återrap-porteringssystem för en kontinuerlig förbättring av vården, har därför bättre förutsättningar att lyckas uppnå en högre täckningsgrad.
Att kvalitetsregistren är professionernas egna verktyg ger också förutsätt-ningar att täcka både de offentligt och privat ägda mottagförutsätt-ningarna. När ande-len privat utförd och offentligt finansierad vård ökar, är det viktigt att uppfölj-nings- och utvecklingssystem som nationella kvalitetsregister även omfattar denna del av vården.
Kraven ökar på registen – de ska omfatta större delar av vården och avspeg-la heavspeg-la vårdkedjor. Därmed blir det också viktigare att inkludera även andra professioners insatser än bara läkares i registren. Att en ökande andel av vår-dens insatser utförs av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och psykologer m.fl.
är ett argument för att registren måste utvecklas för att avspegla hela vården ur ett patientperspektiv.
Det finns lokala, regionala och nationella kvalitetsregister i funktionell me-ning, där sjukvårdspersonal på en enhet, vissa enheter, vissa landsting eller samtliga relevanta enheter i landet har tagit fram variabler för att följa resultat och processer i vården. De bestämmelser i PdL som gäller specifikt för kvali-tetsregistren avser nationella och regionala kvalitetsregister, vilka är register som samlar data från fler än en vårdgivare. I lagens mening innebär vårdgivare ett landsting, en kommun eller en privat utförare som bedriver hälso- och sjuk-vård. Det kan också vara en förvaltning inom ett landsting. Det primära syftet med insamlingen av uppgifter till kvalitetsregistret ska vara för utveckling och säkring av vårdens kvalitet. Den information som finns i registren får också tjäna som forskningsunderlag och statistikkälla. För dessa syften är registren unika eftersom motsvarande information inte finns någon annanstans.
Det finns också en administrativ definition av nationella kvalitetsregis-ter. De register som har fått medel från beslutsgruppen för nationella kva-litetsregister kallas för Nationella Kvakva-litetsregister enligt beslutsgruppen.
I funktionell mening kan dessa vara långt ifrån nationella – som exempel finns register som är nystartade och inte ännu har några registreringar. Epi-tetet Nationellt Kvalitetsregister är i den meningen en markering att det finns ett beslut om att dessa ska betraktas som nationella initiativ.
Besluts-gruppen för nationella kvalitetsregister fastställde år 2008 ett visionsdoku-ment för de nationella kvalitetsregistren, där Nationella Kvalitetsregister (fortsättningsvis används nationella kvalitetsregister utan versaler i detta dokument) definieras:
”Ett Nationellt Kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård samt omsorg.
Det genomgår årligen granskning och bedömning och har godkänts att erhålla stöd från Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister”
Beslutsgruppen för nationella kvalitetsregister, Vision och mål för Nationella Kvalitetsregister och kompe-tenscentra, 21 april 2008
Korta fakta om de nationella kvalitetsregistren
Många nya register de senaste åren
Det finns år 2010 totalt 71 nationella kvalitetsregister, vilket innebär sådana som får finansiellt stöd från beslutsgruppen för nationella kvalitetsregister.
Definitionen utesluter de psykiatriska registren och tandvårdsregistren ef-tersom de får sin finansiering från annat håll.
Under årens lopp har sammanlagt 168 register bedömts av beslutsgruppen och dess föregångare. Utfallet har varierat och det finns ingen sammanhäng-ande redovisning av hur alla dessa register har utvecklats. Vissa register har fått startbidrag och fortsatta driftsbidrag, andra har fått avslag medan några endast har fått startbidrag. En del av registren som fått avslag har kommit igång och fortsatt sitt arbete, medan vissa inte har kunnat komma igång alls p.g.a. brist på finansiering. Ett antal register har också slagits samman till ge-mensamma register.
Förutom de register med stöd från beslutsgruppen för nationella kvalitets-register finns det många lokala och regionala kvalitets-register, men också vissa natio-nella som inte får stöd. Region Skåne gjorde en inventering av register som verksamheterna rapporterade till år 2008/2009. Då identifierades samman-lagt cirka 200 kvalitetsregister12. Av dessa var 70 nationella kvalitetsregister med finansiering från beslutsgruppen. Knappt 100 var nationella kvalitetsre-gister utan finansiering från beslutsgruppen och övriga var lokala, regionala eller nordiska register. Dessa finansierades främst av olika landsting och/eller deltagande kliniker. I några fall får registren ekonomiskt stöd av industrin.
Av de nationella kvalitetsregistren har 85 procent startats under åren 1995–2010. 64 procent startades under åren 2000–2010 och 46 procent åren 2005–2010, vilket figur 1 visar. Det har alltså skett en avsevärd tillväxt i antal nationella kvalitetsregister de senaste åren. Det beror troligen både på att
Kapitel 1. Inledning: Nationella kvalitetsregister i sjukvården
nationella kvalitetsregister har uppmärksammats som ett effektivt verktyg för kvalitetsutveckling och forskning och på att möjligheterna för att få na-tionell finansiering har ökat.
figur 1. nationella kvalitetsregister fördelat på startår, 2010 års register.
0
Källa: Ansökningarna för 2010 års nationella kvalitetsregister
Anmärkning: De Nationella Kvalitetsregistren var 71 stycken år 2010. I figuren visas 74 register. Det beror på att sex register har slagits samman och blivit tre. Dessa räknas här som separata register med separata startår. För några register finns också två startår angivna i ansökningarna. Skälet är att dessa har gått sam-man eller delats i något skede. I dessa fall har det tidigaste startåret använts här.
Registrens täcker en avsevärd del av hälso- och sjukvården men har varierande täckningsgrad
Enligt en uppskattning, gjord av the Boston Consulting Group (BCG),13 täck-te de nationella kvalitäck-tetsregistren cirka 25 procent av de samlade hälso- och sjukvårdskostnaderna år 2007. Av den specialiserade slutenvården beräknas den vård som täcks av kvalitetsregister, utgöra 41 procent av de samlade häl-so- och sjukvårdskostnaderna inom specialiserad sjukhusvård. För att täcka en större del av vården, behöver befintliga register som bl.a. avser stora folk-sjukdomar arbeta med ökad täckningsgrad. På vissa områden saknas register helt. I de fallen behöver register byggas upp eller befintliga register breddas
och på andra områden finns behov av en utveckling för att täcka en större del av den samlade vården kring patienten.
I ansökningarna för 2010 års medel uppgav mer än en tredjedel av regist-ren att de hade en täckningsgrad på över 90 procent (dvs. andel av patien-terna med en viss diagnos som inkluderas i registret). Men det står klart att registren inte beräknar täckningsgrad på samma sätt. Bara en mindre andel av registren har verifierat täckningsgraden genom valideringssamkörningar mot Socialstyrelsens hälsodataregister. För de 18 nationella kvalitetsregister som användes i SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet år 2008, varierade täckningsgraden mellan 20 och 98 procent14.
På vissa områden är kvalitetsregistren mycket väl utbyggda och etablerade.
De kan ha hög täckningsgrad, vara väl använda i verksamheterna och en viktig källa till diskussioner i t.ex. professionsföreningarna och för forskning. Det finns dock även områden som har saknat register. Exempel på sådana stora verksamheter är psykiatrin, äldrevården och primärvården. Inom psykiatrin och äldrevården har större satsningar initierats för att etablera register som uppföljnings- och utvecklingsverktyg. Inom primärvården används i viss ut-sträckning olika sjukdomsspecifika register som Nationella diabetesregistret (NDR) och Rikssvikt, men täckningsgraden är ofta låg. Det finns än så länge inga heltäckande kvalitetsregister för primärvården och i dagsläget existerar inget hälsodataregister15 som täcker primärvården.
Olika typer av register
De första nationella kvalitetsregistren avsåg att följa resultaten av olika åt-gärder inom ortopediska specialiteter, t.ex. Knäplastikregistret som var det första registret och startades år 1975. Olika typer av register har utvecklats för att täcka de specifika behov som finns inom olika områden. Registren kan, mycket förenklat, delas in i tre huvudtyper:
Åtgärdsregister
}
Diagnosregister
}
– Akutdiagnos, vilket ofta inkluderar en åtgärd – Kroniska sjukdomar
Preventions- och palliativregister
}
Det finns inga vattentäta skott mellan dessa typer av register och det kan skilja mycket mellan register av samma typ. Exempelvis kan diagnosregister avse både sådana som fokuserar på akuta tillstånd som stroke och de som följer patienter med kroniska sjukdomar som diabetes eller reumatism.
Kapitel 1. Inledning: Nationella kvalitetsregister i sjukvården
Vissa register är mer inriktade på att följa upp och jämföra resultat på lång sikt och utvärdera olika behandlingsmetoder genom forskning. Andra avser att ha en mer omedelbar nytta i behandlingen av patienterna. Särskilt de re-gister som avser kroniska sjukdomar som diabetes, HIV och reumatism har utvecklat funktioner som gör att de blir ett stöd för personalen i vården av den enskilde patienten. Dessa register har också bidragit till att patienterna involverats mer i vården. Preventionsregistren kan också ge stöd för perso-nalen att identifiera viktiga preventiva åtgärder, t.ex. för äldre med risk att drabbas av fall eller näringsbrist som i registret Senior alert.
Ökade krav har ställts från användare: registren ska inte bara återrappor-tera resultat – t.ex. en gång per år i årsrapporter och liknande – utan även ges ut med tätare frekvens och till och med i realtid. Av de nationella kvali-tetsregistren 2010, angav alla utom sju register att de hade en webbmodul för utdata i sin ansökan till beslutsgruppen. En dryg tredjedel av registren angav att de visar information om klinikresultat öppet för allmänheten på registrets webbplats.
Registren skiljer sig också åt när det gäller vad som mäts. De svenska natio-nella kvalitetsregistren refereras ibland till att de inte bara mäter processer utan även resultat för patienter, till skillnad från register i andra länder.16 Det är viktigt att process- och resultatmått kombineras. På så sätt går det både att ta reda på vad som är slutresultatet för patientens hälsa (resultatmått), och att ta reda på vilka åtgärder som leder fram till de goda resultaten (process-mått). Utan dessa båda mått är det svårt att förbättra resultaten. De senaste åren har beslutsgruppen för de nationella kvalitetsregistren också påverkat registerorganisationerna att i större utsträckning hämta in patienternas egna upplevelser av sin hälsa och resultat av vården. Detta har gjorts genom att pa-tientrapporterade utfallsmått och hälsorelaterad livskvalitet har inkluderats i registren.