De grundläggande rekvisiten – sjukdom och arbetsförmåga

Sjukpenning kan idag lämnas för den som har nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel på grund av sjukdom, och ersättningen villkoras således med att det ska föreligga en kausalitet mellan sjukdomen och nedsättningen i arbetsförmågan.²³⁶ Att kausalitetsbedömningen är av central betydelse för rätten till ersättning gör den dock inte nödvändigtvis enkel. Varken sjukdom eller arbetsförmåga (inklusive vad som avses med en nedsättning i denna arbetsförmåga) är givna begrepp i rättslig mening. De är istället relationella sådana, och ska beskriva avvikelser från ideala normaltillstånd som kan betecknas som friskhet och arbetsförmåga.²³⁷ Det är därför många gånger svårt att fastställa entydiga orsakssamband. Eftersom bedömningen ska göras i enskilt fall ska varken sjukdom, arbetsförmåga, eller orsakssambandet dem emellan, heller

235 Mot bakgrund av mängden ersättningsformer som finns samt med beaktande av att sjukperioder kan komma att slås ihop, kan även villkoren för andra former av ersättning vara föremål för prövning.

236 24 kap. 2 § SFB. Rätten till ersättning omfattar dock inte alla. Sjukpenning utgör nämligen en arbetsbaserad förmån. Kvalifikationstiden är dock mycket kort eftersom arbetsvillkoret uppfylls redan vid den första dagen av anställningstiden för en arbetstagare, samt från och med den dagen då arbetet påbörjats för andra, 6 kap. 6 § och 8 §§ SFB. Den försäkrade måste även ha en sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som uppgår till 24 procent av prisbasbeloppet (11 100 kr för år 2019). Arbetsinkomsten ska därutöver komma från arbete i Sverige som kan antas vara under minst sex månader i följd eller vara årligen återkommande, 25 kap. 3 § 2 st. 1–3 p. SFB.

För den som uppfyller kraven för ersättning är sedan ersättningens storlek beroende av SGI:ns storlek och i vilken omfattning som arbetsförmågan är nedsatt.

237 Se till exempel Mannelqvist 2012, s. 71.

bedömas utifrån generell information på gruppnivå om hur ett visst sjukdomstillstånd vanligtvis sätter ned arbetsförmågan.²³⁸

Om rekvisitet sjukdom uttalades av 1944 års socialvårdskommitté att det i socialförsäkringsrättsliga sammanhang inte får avvika från gängse språkbruk eller gällande läkarvetenskaplig uppfattning.²³⁹ Detta synsätt präglar även idag sjukförsäkringen, och den medicinska grunden är central för försäkringens legitimitet som sjukförsäkring.²⁴⁰ Det är dock inte självklart vad ”vanligt språkbruk” tillför till det socialförsäkringsrättsliga rekvisitet sjukdom, utöver den medicinvetenskapliga grunden. Vahlne Westerhäll menar att en rimlig tolkning är att även tillstånd som inte kan betraktas som sjukdomar i strikt medicinsk mening kan omfattas i försäkringen.²⁴¹ Denna tolkning får stöd i praxis, och den allmänna uppfattningen kan därför i viss utsträckning utvidga innebörden av sjukdom som rekvisit.²⁴² Det vanliga eller gängse språkbruket kan dock inte verka inskränkande. Ett tillstånd som inom den medicinska vetenskapen uppfattas som ett sjukdomstillstånd omfattas således av det socialförsäkringsrättsliga rekvisitet

238 I sammanhanget bör nämnas att Försäkringskassan vid handläggning av enskilda försäkringsärenden internt har förpliktat handläggarna att använda ett så kallat

försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Beslutsstödet innehåller specifika rekommendationer om sjukskrivning vid olika diagnoser, bland annat rekommendationer om hur länge arbetsförmågan förväntas vara nedsatt och om åtgärder för sjukfall som inte avslutas inom den rekommenderade tiden. Rekommendationerna är inte bindande, men frånsteg ska motiveras särskilt. I praktiken kan därför information på gruppnivå påverka bedömningen även om försäkringens konstruktion föreskriver att det är en individuell prövning av sjukdomens påverkan på arbetsförmågan som ska göras. Beslutsstödet tillhandahålls de sjukskrivande läkarna genom socialstyrelsens webbsida, se Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Se även exempelvis Enqvist & Mannelqvist 2013–14, s. 328 om det försäkringsmedicinska beslutsstödet.

239 SOU 1944:15, s. 162.

240 Se exempelvis RÅ 2009 ref. 102 II, där denna tolkning av rekvisitet sjukdom bekräftas. Se även prop. 1994/95:147, s. 20 f. Någon förändring av rekvisitet sjukdom diskuteras inte i motiven till rehabiliteringskedjan, prop. 2007/08:136. Se även Vahlne Westerhäll, Thorpenberg &

Jonasson 2009, s. 95–102.

241 Vahlne Westerhäll, Thorpenberg & Jonasson 2009, s. 96 och 99.

242 Se exempelvis RÅ 2009 ref. 102 I–II, där domstolen i I hänförde foglossningar vid graviditet, samt i II reaktion på svår stress, till sjukdom i socialförsäkringsrättslig mening.

sjukdom, även om det inte enligt gängse språkbruk betraktas som en sjukdom.²⁴³ Innehållen bör dock i hög grad överlappa varandra, och lagstiftningen har alltså också i hög grad överlämnat till den medicinska professionen att bestämma det socialförsäkringsrättsliga sjukdomsbegreppets innehåll. Detta förhållande bidrar som sådant till Försäkringskassans behov av den medicinska vetenskapens expertis.

Begreppet arbetsförmåga, och Försäkringskassans bedömning av densamma, hanteras på ett lite annat sätt i rehabiliteringskedjan. Här varierar nämligen kraven på funktionsnivå hos den försäkrade över tid, eftersom kedjan i de olika prövningsstegen uppställer skiftande krav på vilka typer av arbeten som arbetsförmågan ska prövas mot.²⁴⁴ Innehållet i prövningen (såväl av rätten till ersättning som av rehabiliteringsbehov) förändras alltså i de olika stegen. Även om bedömningen är förbehållen Försäkringskassan själv, har också andra aktörer sakkunskap (allmän eller i det enskilda fallet) som underlättar eller möjliggör tillämpningen av rekvisitet. Också arbetsförmåga som grundläggande rekvisit kan därför ge ett rättsligt incitament för Försäkringskassan att samverka bland annat

243 Vahlne Westerhäll, Thorpenberg & Jonasson 2009, s. 96 och 99. Se även samma källa för exempel på när sjukdom enligt gängse språkbruk och medicinvetenskapen kan skilja sig åt. Inom medicinvetenskaperna råder inte heller konsensus. Huvudsakliga motsättningar finns mellan förespråkare för ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp respektive ett socialmedicinskt sådant.

Något uttryckligt ställningstagande har varken gjorts av lagstiftaren eller i rättstillämpningen, men Vahlne Westerhäll menar att rättstillämpningen under åren har gått från ett renodlat biologiskt sjukdomsbegrepp till att mer överensstämma med ett socialmedicinskt begrepp, som innebär att tillstånd som inte objektivt kan verifieras (i tillräcklig utsträckning), men där den försäkrade anför subjektiva besvär som nedsätter arbetsförmågan, godkänns som sjukdom i rättsligt hänseende. Så trots att den medicinvetenskapliga grunden står kvar enligt 1944 års uttalanden, har sjukdom som rättsligt rekvisit kommit att delvis förändrats under tid. Att så kan ske är förstås en naturlig följd av att tolkningen av vad som utgör sjukdom påverkas av utomrättsliga faktorer, Vahlne

Westerhäll, Thorpenberg & Jonasson 2009, s. 96 f., och Vahlne Westerhäll 2012, s. 206 f. Se även här RÅ 2009 ref. 102 I–II där den successiva förändringen bekräftas.

244 Vahlne Westerhälls liknelse mellan rehabiliteringskedjan och en

arbetsförmågebedömningskedja är därför träffande, Vahlne Westerhäll, Thorpenberg &

Jonasson 2009, s. 115. Se vidare till exempel Mannelqvist 2012, s. 71, som menar att arbetsförmåga som rekvisit i rehabiliteringskedjan kan studeras utifrån tre olika relationer;

omfattning, tid och arbete, där kraven på arbetsförmåga i förhållande till dessa relationer kan variera i kedjans olika prövningssteg.

med hälso- och sjukvården samt Arbetsförmedlingen, för att hämta in sakkunskap eller underlag för sin bedömning.²⁴⁵ I rehabiliteringskedjans motiv betonades dock att Försäkringskassan, som ett led i renodlingen av sjukförsäkringen, ensam ska bedöma den försäkrades arbetsförmåga samt att det är viktigt med en tydlig ansvarsfördelning. Försäkringskassans renodlade uppgift ska därmed vara att bedöma nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, det vill säga arbetsförmågans nedsättning på grund av medicinska orsaker.

Arbetsförmedlingen har istället uppdraget att stödja en enskild försäkrad att ta tillvara på sin arbetsförmåga. I motiven underströks även att samarbete mellan myndigheterna därför ska bygga på denna renodlade uppdelning.²⁴⁶