I studien av standarderna och kommittéerna ovan kan vi se att skillnaden på följsamhet enligt Estimat F (se kapitel 3) inte kunde förklaras med vilka
sedan 1970-talet. Receptundersökningen som omfattade 1/25 del av alla recept samt Dia-gnos/receptuppföljningen som genomförts kontinuerligt sedan 1978, och där avidentifierade receptkopior använts för att få fram statistik om förskrivningsorsaker samt läkemedelsanvänd-ning/behandlingsmönster för sjukdomar. Apoteksbolagent har också fört kontinuerlig statistik över försålda läkemedel som återrapporterades till läkemedelsföretagen (Prop 1996/97:27 s 121; Socialstyrelsen, rapport nr 1996-83-8).
72 Prop 1996/97:27 s 116 ff, (nätupplagan).
specifika läkemedel som valts då samtliga tre kommittéer slutade föreskriva Losec i standarden för Ont-i-magen under den studerade perioden. De tre kommittéerna föreskrev dock det antidepressiva läkemedlet Cipramil. Det gjorde innehållet i de tre kommittéernas standarder lika. Utifrån de tre kommittéernas standarder går det till exempel att urskilja två olika typer av argument: Endera motiverade standarderna främst med vetenskapliga ar-gument, eller så byggde de vidare på praxis och skapades med utgångspunkt i vad distriktsläkarna redan gjorde. Kommittéerna i såväl Storstad och Länsbygd uttryckte båda en starkare ambition att förändra praxis än vad Mellanstad gjorde, men på olika sätt. Storstad argumenterade utifrån veten-skapliga argument som vilket alternativt läkemedel som var mest väldoku-menterat och utifrån en modell för behandlingsvärdigt respektive inte be-handlingsvärdigt Ont-i-magen. Länsbygd argumenterade utifrån prisbilden. Mellanstads standarder var i jämförelse med Storstads och Länsbygds mindre föreskrivande, varför det utifrån standarden blev svårt att se vad Mellanstad ville att standarden skulle förändra.
En skillnad som skulle kunna förklara åtminstone en del av variationen i läkarnas egenrapporterade följsamhet till respektive kommittés standarder (se Estimat F, 3), var skillnader i upplevd kollegialitet.74 Mellanstads läke-medelskommitté hade enligt mina observationer det mest respektfulla tillta-let gentemot läkarna i länet. Läkarna kände till varandra och kommittémed-lemmarna uttryckte respekt för sina icke kommittéanslutna kollegor. Standarden var utformad i en resonerande stil med mycket text, flera alter-nativ och utan pekpinnar i form av formulerade påbud eller förbud.
Standarden i Storstad däremot, som fått medelhöga poäng på följsam-het, var mer formellt och hierarkiskt organiserad, vilket syntes också i stan-dardernas layout och textmässiga innehåll. I Länsbygd, som fått lägst poäng på läkarnas egenrapporterade följsamhet var organisationen flexibel och informell, men med stridigheter mellan läkare på olika sjukhus, och mellan kommittén och distriktsläkarna.
Därigenom kom emellertid bli tydligt att mitt estimat på följsamhet, inte var ett lämpligt sätt att fortsätta utforska effekten på. Jag kommer åter-komma till detta längre fram. Härnäst kommer jag att fortsätta utforska
själva standarden och framförallt dess effekter, genom att undersöka på hur de presumtiva läkarna på tre vårdcentraler uppfattade dem och använde sig av dem.
Sammanfattning
Ovan kan vi se att Lagen om Läkemedelskommittéer förändrade organise-ringen av kommittéerna och kommittéarbetet i två av kommittéerna så att de kom att överensstämma med det som föreskrevs i den nya lagen, medan av dem redan var organiserad på det sätt som föreskrevs av stat- och lands-ting. Vi kan också se att de tre kommittéerna utfärdade standarder, om än motiverade med delvis olika argument. I och med att samtliga tre kommit-téer slutat föreskriva Losec för Ont-i-magen i sina standarder, kan en över-ensstämmelse med den specifika kritik mot sådana läkemedel som uttryck-tes i Läkemedelsreformens förarbeten (SOU 1995, samt SOU 1999) iakttas. I en av kommittéerna föreskrevs dessutom striktare diagnoskriterier för att förskriva läkemedel mot Ont-i-magen, i standarden. Att standarderna inte föreskrev begränsningar i förkrivningen av läkemedel mot Depression eller striktare diagnosticering, utan tvärtom uttryckte Depression som viktigt att behandla, kan också betraktas som i överrensstämmelse med det som be-skrivits som behandlingsvärdigt respektive inte behandlingsvärdigt i tidigare statliga rapporter.
Ovan kan vi också se en skepsis mot ekonomiska argument, men också en acceptans för det ekonomiskt rationella, givet att standarderna också kunde motiveras med medicinska argument. Läkemedelskostnaderna och i synnerhet kostnadsökningarna, beskrevs som ett hot mot välfärden och möjligheten att tillhandahålla. Detta kan ses som en förändrad tolknings-ram. Sammantaget tyder detta på att staten ökat ledningskontrollen över läkarnas val av läkemedel, åtminstone sett till standardernas innehåll och förändringsambition. Också kunskapsargumenten och motiven för att före-skriva vissa läkemedel framför andra förändras. Kunskapsargument baserat på vetenskap, evidensbasering, godkända indikationer i FASS och ekonomi vinner mark på bekostnad av kunskapsargument baserad på läkarkollekti-vets beprövade erfarenhet samt terapitradition, det vill säga hänsyn till
praxis och vad patienter och annan vårdpersonal har erfarenhet av och vana att hantera.
Samtidigt är det tydligt att de nya tolkningsramarna inte accepteras fullt ut, samt att uppdraget som kommittéläkare väcker dilemman. Flera läkare uttrycker obehag över att staten lade på dem ett ansvar för läkemedelskost-naderna som inte hör hemma hos dem, som inte ingick i deras roll som lä-kare utan hör hemma på den politiska nivån. Flertalet kände sig heller inte bekväma med tanken att följa standarderna i det egna kliniska arbetet med patienter. Rollen som regelsättande och regelföljande läkare, uppgiften att fördela välfärd också på ett ekonomiskt ansvarsfullt sätt och ansvaret att leva upp till det de såg som kärnan i läkarens kall och uppdrag gentemot patienterna föreföll väcka dilemman. Synen på sig själv som en kunnig och förnuftig läkare som å ena sidan baserade sina beslut på vetenskap, god-kända indikationer i FASS och evidensbaserad medicin och å andra sidan synen på sig själv som redan var kunnig och dessutom med gedigen egen erfarenhet av vilka läkemedel som borde förskrivas och för vad, föreföll problematisk. Flertalet ansåg att deras egen erfarenhet som läkare även fortsättningsvis borde vara av avgörande betydelse för vilket läkemedel de förskrev.
Sammantaget föreföll standarderna att leda till aktiviteter baserat på det de uppfattade som sitt uppdrag, föreställningar om vad stat- och myndig-heter förväntade sig av dem, vad patienterna hade rätt att förvänta, vad andra läkare ansåg och gjorde, vad andra läkemedelskommittéer gjorde samt oro för vad de nya tekniska-administrativa systemen (i synnerhet för-skrivarregistren och möjligheten att följs upp förskrivningen på individ-nivå). Det senare kan förstås som att nya villkorsramar växer fram, vilket påverkar läkarnas syn på vad de borde göra. Tolkningsramar för vad stan-darderna syftade till växte fram successivt genom både egna och andras (så-väl kollegors som organisarioners) aktiviteter. Baserat på detta meningsbe-stämde de enskilda läkarna vad de uppfattade som syftet med standarderna och vad de själva borde göra.
Samtidigt blev det tydligt att arbetet med standarderna och i synnerhet tanken att själva följa dem väckte dilemman som läkarna på olika sätt för-sökte hantera. Ett flertal förefaller att låta den medicinska logiken under-ordna sig den ekonomiska genom idén om ökad kostnadseffektivitet och i
förlängninge möjligheten att ge patienterna bästa möjliga vård också i fram-tiden. Några uttryckte cynism gentemot de krav som de ansåg att de inte borde ha, samtidigt som de föreföll bundna av sina farhågor över vad de nya villkorsramarna kunde innebära för dem själva. Åter andra gav uttryck för vånda vid tanken på att inte förskriva de läkemedel de ansåg var bäst för sina patienter samtidigt som de föreföll bundna vid det de uppfattade som sitt nya uppdrag (och förändrade läkarroll).