De som studerat standarder har många gånger intresserat sig för dem i ut-värderande syfte, till exempel deras effekter på kunskapsproduktionen (Timmermans och Berg 2003), eller i undersökande syfte, till exempel kon-sekvenserna av dem (Mol 1998). Mitt intresses rör inte utvärdering av ef-fekten av en standard i förhållande till något i förväg formulerat mått. Inte heller om, och i så fall på vilket sätt, standarder använts i kunskapsprodukt-ionen. Mitt forskningsintresse har varit att undersöka effekterna av dem, konsekvenserna och vad, som har med standarden att göra, som gjort att ett visst beteende förändrats (givet att en sådan förändring kan påvisas).
När en handlingsföreskrift tar sig uttryck som en standard förefaller ut-fallet vara särskilt svårt att förutse, beroende på standardens specifika ka-raktäristika. Till skillnad mot direktivet finns inget auktoritativt centrum med mandat att avgöra hur de ska följas. Om standarden påverkar något, till exempel någons beteende, måste effekten kunna förklaras med åt-minstone delvis andra faktorer än de som gäller för direktiv eller andra ty-per av styrverktyg. Syftet med avhandlingen är att öka kunskapen om stan-darden genom att undersöka vilka mekanismer som har med stanstan-darden att göra, som påverkar beteendet hos medlemmarna i en organisation (om nå-gon påverkan kan påvisas det vill säga). Den forskningsfråga avhandlingen syftar till att besvara är:
Vad kan förklara standarders effekter?
Det empiriska området för mitt undersökande är standarderna i Läkeme-delsreformen, då det fanns uttalade förhoppningar från statsmakternas sida
om att standarderna skulle ha effekt i form av ett förändrat beteende, läkar-nas val av läkemedel. När jag diskuterar effekter är det emellertid inte i ett utvärderande syfte då mitt arbete inte syftar till att utvärdera effekterna per se. Eventuella effekter eller påstådda effekter/bristande effekter är viktiga främst som en ingång till det som ska förklaras, vad som har med standar-derna att göra, som ledde till effekten ifråga. För att kunna analysera sanno-lika orsaker till eventuella beteendeförändringar, krävs empiriska studier av standardens öde och äventyr, från text till eventuellt beteende. Om stan-darden ska tillskrivas en effekt på beteendet ifråga, bör rimligen mekan-ismer i standarden kunna identifieras, mekanmekan-ismer som skiljer standarden från andra styrverktyg.
Disposition
Ovan har jag presenterat avhandlingens ämne, syfte, forskningsfråga och vad begreppet standard syftar på i avhandlingen. Dispositionen härefter är som följer:
Avhandlingens första del består av kapitel 1–3. I kapitel 2 redogör jag för och diskuterar avhandlingens teoretiska bas, begreppet effekt, regelföl-jande och vad vi kan dra för slutsatser om hur standarder skulle kunna på-verka ett beteende i det empiriska exempel som diskuteras. En viktig slut-sats är att processen att följa en standard är central för att kunna bedöma på vilket sätt standarden bidrog till en viss effekt. Jag argumenterar också för nödvändigheten att skilja mellan regler och kunskap i det kortare perspekti-vet, även om de i ett längre perspektiv inte sällan kan påverka varandra. Jag introducerar också begreppen tolkningsramar och villkorsramar vilka åter-kommer specifikt i analysdelen men också fått påverka organiseringen av innehållet i de empiriska kapitlen (även om de i strikt mening är ett resultat av studien och inte ett a priori applicerat raster). I kapitel 3 beskrivs forsk-ningsprocessen och motiven till studiens upplägg och metoder. Varför en design med tre delstudier ur delvis olika perspektiv valts, samt varför dessa kompletterats med en mer översiktlig textbaserad studie vissa historiska utvecklingsskeden och föreställningar.
Avhandlingens andra del utgörs av kapitel 4-7 och består av de empi-riska kapitlen, uppdelat på respektive delstudie. Organiseringen av kapitlen
är till en mindre del påverkad av kapitel 2 såtillvida att de teman som lyfts fram i texten tillkommit under den löpande analysen av empirin. Benäm-ningen villkors- och tolkningsramar är således empiriskt grundat och be-nämnts med hjälp av dessa begrepp i efterhand. De resultat som succesivt vuxit fram genom bearbetningar av materialet är likaså empriskt grundade även om de i avslutande kapitel (kapitel 9) beskrivits med begrepp hämtade från socialpsykologin.
I kapitel 4 redovisar jag en historisk tillbakablick som syftar till att ge lä-saren av nästkommande empiriska kapitel en fond. Syftet har här varit att påvisa att två av reformens centrala argument: läkarnas autonomi gentemot statsmakterna och läkemedelskostnaderna som ett problem, har en historia. Här använder jag begreppen tolkningsramar och villkorsramar som hjälp att påvisa i vilken mån läkarna historiskt sett kunnat utföra sitt yrke i autonomi gentemot statsapparaten (vilka villkorsramar och tolkningsramar här gällt tidigare), samt hur synen på läkemedelskostnaderna som ett problem för statskassan vuxit fram successivt och ändrat karaktär (vilka villkors- och tolkningsramar som förefaller ha varit centrala). Kapitlet motiverades såle-des av att reformens centrala argument (läkarna som alltför autonoma och läkemedelskostnaderna som ett problem) i såväl rapporter som bland kommittémedlemmar och distriktsläkarna, förföll så för-givet-tagna. Denna studie tillkom således kronologiskt sett sist, men har här placerats först.
I kapitel 5 redovisas den delstudie som kronologiskt sett kom näst sist men här placerats i mitten. Den empiriska delen består av ett representativt urval av texter sett till forskningsfrågan,: standardens effekter (och mekan-ismer), med utgångspunkt i reformens förarbeten. Urvalet och det som här lyfts fram gör inte anspråk på att täcka hela skeendet i detalj. Ambitionen har varit att säga något om vilka politiska ambitioner och problem som uti-från reformens förarbeten kan utläsas. Jag redovisar också kort bakgrunden till varför jag valt att studera standarderna för läkemedel på de medicinska områdena Depression och Ont-i-magen, att dessa två områden vid tiden för Läkemedelsreformen uttryckligen omnämndes av statsmakterna som två områden där läkarnas val av läkemedel behövde styras upp. För att under-lätta läsningen har jag också använt begreppen tolknings- och villkorsramar för teman som lämpligen kunnat uttryckas så.
I kapitel 6 redovisas den empiriska studie som tidsmässigt kom först, studien av tre läkemedelskommittéer. I kapitlet diskuteras processen att skapa standarderna: arbetets organisering i respektive kommitté samt inne-hållet i standarderna sett till texten i standarden och dess konkreta fysiska och layoutmässiga utformning. Därefter analyseras innebörden av standar-derna, sett till hur innehållet och syftet med dem meningsbestämdes av kommittémedlemmarna: Vad kommittémedlemmarna uttryckte för farhå-gor och förhoppningar kring dem; deras egna utsafarhå-gor om syftet med dem; mina direkta observationer och tolkningar av vad läkarna sade och menade, samt de teman baserat på mina successiva bearbetningar och tolkningar av det empiriska materialet, växte fram. Också här har organiseringen av te-man följt idén om tolknings- och villkorsramar.
I kapitel 7 redovisas studien av läkarna på tre vårdcentraler, de presum-tiva regelföljarna. Tematiskt inleds kapitlet med beskrivningar av respektive vårdcentral. Därefter redovisas återigen teman som successivt kom att framstå som representativa för deras utsagor, mina observationer och tolk-ningar av dessa samt tillgängligt statistiskt material och interna texter. Detta har därefter och liksom tidigare sammanfattats i teman enligt idén om tolk-nings- och villkorsramar. Hur läkarna såg på standarderna, möjligheten att följa dem och vad det i så fall innebar för dem och för andra. Kapitlet handlar också om hur och på vilka sätt standarderna interagerade med di-striktsläkarna, vilka föreställningar distriktsläkarna hade om sitt yrke, yrkets roller och vilka läkaridentiteter de använde sig av samt det jag kunde iaktta och fråga om vad gällde läkarnas personliga meningsskapande.
I kapitlet 8 och 9 redovisas studiens resultat på två nivåer. I kapitel 8 diskuteras frågan om standarderna haft effekt, vilka effekterna i så fall var och i vilken mån de bäst förklaras av standarderna eller av alternativa fak-torer, händelser och skeenden. Slutsatsen att standarder kan följas utan att tillämpas diskuteras liksom varför denna skenbara paradox – regelföljande utan tillämpning – kan vara fördelaktigt för regelsättaren. I kapitel 9 disku-teras tre mekanismer som jag extraherat ur det empiriska materialet genom ett kontinuerligt pendlande mellan det empiriska och det teoretiska. Här blir resonemanget av nödvändighet lösare kopplat till empirin då mekanismer av detta slag inte kan iakttas direkt utan måste härledas. Kriteriet för
mek-anismernas giltighet är därför dess användbarhet, fruktbarhet och inte om de kan bevisas vara sanna.
Avslutningsvis försöker jag först säga något om studiens bidrag: att standarder kan ha effekt, att dess specifika mekanismer (givet att de inte kan undvikas) förefaller att vara: social responsivitet hos läkarna och för läkarna relevanta grupper och institutioner, meningsbestämning av vad de syftar till på individnivå, samt aktivering av dilemman på individnivå som läkarna på olika sätt försöker att hantera genom att minska dissonansen. Ett centralt argument som förefaller att ha minskat dissonansen i spänningen mellan läkarrollen och uppdraget gentemot patienten och ämbetsmanna-uppdraget, att fördela välfärd på ett ansvarsfullt sätt, förefaller idén om me-dicinsk kostnadseffektivitet, ha varit. Idén att lika bra eller bättre vård kan ges till patienterna om läkarna väljer att förskriva billigast likvärda läkeme-del och mer kritiskt granska om läkemeläkeme-del alls bör skrivas ut.
Avslutningsvis nämner jag något om vidare forskning, snuddar vid dis-kussioner som förts efter den tid de empiriska studierna genomfördes, samt forskningsfågor som successivt väckts i mig i arbetet med studien, och som jag tror att det finns goda skäl att forska vidare om.