statskassan (och den framtida välfärden)
I mitten och slutet av 1990-talet kom läkemedelskostnaderna i allt högre grad att definieras som ett kostnadsproblem, en situation som staten be-hövde åtgärda. Som en del av problembeskrivningen fanns också idén om läkarna som ansvarig för de höga kostnaderna. Att läkarna på något sätt skulle vara ansvariga för läkemedelskostnaderna och statens budget, kan emellertid inte ses som någon självklarhet. Idén kan lika gärna ses som obe-griplig. Om läkarna var ansvariga, borde det gå att säga något mer om sa-ken, förklara sambandet mellan deras val av läkemedel och statens budget om inte annat. Texten nedan är ett försök att säga något om idén om ett samband mellan läkarens val av läkemedelskostnaderna och statskassan som något självklart, genom att titta på både tolkningsramar och villkors-ramar. Tolkningsramarna: läkemedelskostnaderna som ett problem och fö-reställningen att läkarna hade ansvar för problemet och villkorsramarna kring kostnadsproblematiken och läkarnas eventuella ansvarighet. För att förstå mer precist vilka problem statsmakterna ville åtgärda med Läkeme-delsreformen och Lagen om läkemedelskommittéer, görs några utsnitt ne-dan över hur synen på läkemedelskostnader varierat över tid och på basis av vad just läkarna tillskrevs ansvar.
Läkemedelskostnaderna 1944 till 1955 – kostnader som ett uttryck för välfärd
Läkemedelsfrågan har varit föremål för reformer och utretts av statsmak-terna otaliga gånger under 1900-talet (SOU 1998:50), och även sättet att resonera kring läkemedel och kostnader har varierat. Under 1900-talets första decennier var det läkemedelssubstanserna som var i fokus för statens intresse. Första hälften av 1900-talet skrev läkarna inte recept på
färdigpro-ducerade läkemedel, utan receptet patienten fick i sin hand var en inne-hållsdeklaration. Baserat på det patientspecifika recept läkaren skrivit skap-ade apotekaren patientens medicin på plats, på Apoteket det vill säga, ex
tempore. Detta gjorde frågan om standardiserade priser för råvaror viktig för
såväl staten, som apoteken, som läkarna som patienterna. Några kostnader för läkemedel som belastade statskassan existerade inte, det som reglerades var hantering av och priset på råvaror och substanser och att samma pris-sättning gärna fick gälla i hela landet.
Under krigsåren tillkom andra frågor, bland annat frågan om tillgäng-lighet och distribution av substanser, beredningar och läkemedel, det vill säga det som idag ingår i begreppet läkemedelsförsörjningen. Med idén om folkhem och välfärd kom andra frågor i fokus, som frågan om vad staten kunde göra för att hjälpa medborgarna att ha råd med läkemedel (SOU 1944:15, SOU 1944:16). Med den ökande industrialiseringen av färdigpro-ducerade läkemedel (den framväxande läkemedelsindustrin) kom frågan om säkra läkemedel i fokus. På 1960-talet visade det sig att läkemedlet Neuro-sedyn (substansen Talidomid) visat sig kunna ge allvarliga fosterskador. Myndigheterna i många länder ställde därför nya krav så att de läkemedel som producerades var säkra och godkännandeprocedurer för läkemedel skapades liksom nya regler, lagar, procedurer. Under 1970-talet, då Apote-ken kom att tillhöra samma organisatoriska enhet som övriga hälso- och sjukvården, det vill säga staten, var det bland annat Apotekens monopol-ställning som utreddes (SOU 1998:50).
Synen på läkemedelskostnaderna som ett problem tycks inte kommit i fokus förrän i mitten på 1990-talet. Det finns en rad olika faktorer som kan ha bidragit till detta. Ett skäl att det dröjde tills 1960-talet innan recepten standardiserades och producerades som färdiga läkemedel av läkemedelsin-dustrin, till skillnad mot tidigare då de tillverkas på apotek (Lagrelius och Sjögren 2004). Utan standardiserade läkemedel fanns inga läkemedelskost-nader såsom vi idag talar om dem.
Ett annat skäl till att läkemedelskostnaderna inte sågs som ett problem för statskassan var att det dröjde länge innan läkemedelskostnader överhu-vudtaget kom att belasta statskassan. Det fanns ingen läkemedelsförmån, inget statligt åtagande för läkemedel förrän i mitten av 1950-talet och där-med saknades förutsättningarna för att kostnaderna kunde belasta statens
budget innan dess. När beslutet att subventionera läkemedel till befolkning-en med statliga medel väl kom, hade det med befolkning-en önskan om att låta syste-met med frivilliga sjukkassor omfatta alla medborgare, att göra (SF 1999, kapitel 5). Diskussionerna om sjukkassan utmynnade i förslaget att införa en obligatorisk och allmän sjukförsäkring kompletterat med en läkemedels-förmån. Förslaget att ta in läkemedelskostnader i statsfinanserna, motivera-des med att de var nödvändiga för välfärden. Det sågs inte som rimligt att medborgarna stod ensamma med ”stora direkta utgifter för [… ] läkemedel” som en sjukdom kunde medföra då: ”Den ojämförligt vanligaste ordinationen har
varit och synes alltmera bliva begagnandet av läkemedel” (SOU 1944:15:173). Det
ansågs helt enkelt inte:
… mycket bevänt med en läkarvård, som fastställer patientens sjukdom och de för sjukdomens botande erforderliga åtgärder, om icke samtidigt möjlighet be-redes att begagna sig av dessa åtgärder. (SOU 1944:15:173)
Först i mitten av 1950-talet, några år efter kriget, trädde reformen med en allmän sjukförsäkring och tillhörande läkemedelsförmån i kraft. Först nu blev läkemedelsförskrivningen en faktor som påverkade statens budget och då inte genom förskrivningen i sig, utan via läkemedelsförmånen. Villkors-ramen för läkemedelskostnaderna var således inte något som läkarna hade mandat över genom sin förskrivning, utan var resultatet av politiska beslut.
Att tolkningsramen för läkemedelskostnaderna förändrades från läke-medelsförmånens införande till Läkemedelsreformen bör därmed stå klart: i mitten av 1900-talet sågs de som nödvändiga för välfärden, i mitten på 1990-talet som ett hot mot välfärden. Frågan är vad som gjorde att tolk-ningsramen för läkemedelskostnaderna kom att förändras så drastiskt och hur läkarnas autonomi kom att uppfattas som en villkorsram.
Läkemedelskostnaderna på 1980-talet – en icke-fråga
Efter reformen 1955 var kostnaderna för läkemedel länge en icke-fråga för statsmakterna. I en tid av ständigt nya banbrytande medicinska och tek-nologiska landvinningar fanns det däremot en oro för att läkaren skulle bli en teknokrat och glömma läkemedelskonsten (Böttiger 1996, Stolt 2003, Böttiger 2005). När läkemedel började diskuteras på 1980- och tidiga
1990-talet var det istället andra aspekter än kostnaderna för dem, som diskutera-des. Nya sjukdomar och nya medicinska metoder gav upphov till diskuss-ioner om hur en allt äldre och vårdkrävande befolkning skulle kunna garan-teras framtida vård och de åtgärdsförslag som diskuterades handlade inte primärt om läkemedel utan om behovet av ökad effektivitet och bättre kun-skapsunderlag i allmänhet (Spri 1985).
I Riksrevisionens rapport från 1986 omnämns kostnaderna, och åtgär-der som kan begränsa statens kostnaåtgär-der för läkemedelsanvändningen ex-emplifieras, men något fokus på läkemedelskostnaderna som problem kom inte till uttryck (RRV 1986:58). I Läkemedelsboken som utgavs av Apoteket AB omnämns kostnader för läkemedel i upplagan för 1989 som något att beakta, vid livslång behandling (Läkemedelsboken 1989/90:700). I uppla-gan därefter (Läkemedelsboken 1991/1992) har resonemanget utökats nå-got och resonemanget om kostnader framträder tydligare, men också här är det priset på läkemedel som något att beakta vid livslång behandling, som står i fokus (Läkemedelsboken 1991/1992:779, avsnittet ”Rätt läkemedel”). I upplagorna därefter finns däremot avsnitt med kostnadsjämförelser mellan olika läkemedel (Läkemedelsboken 1993/94 och framåt). Av materialet att döma tycks läkemedelskostnaderna definierats som ett problem relativt sent.
Tolkningsramen för synen på läkemedelskostnaderna under 1990-talet – från höga till orimligt höga?
Det finns flera möjliga förklaringar till att läkemedelskostnaderna började uppmärksammas som ett problem i början av 1990-talet. Att kostnaderna i sig blivit högre än förväntat var känt redan några år efter 1955-års reform utan att definieras som problematiskt. Jag kommer därför inte lägga fokus på skälen till kostnadsökningarna per se, utan istället diskutera några av de centrala faktorer och skeenden som kan ha påverkat föreställningen om läkemedelsförmånen som kostsam och möjligen alltför kostsam. Några av dessa faktorer har inte med kostnaden för läkemedel att göra, andra fak-torer har med läkemedelskostnaderna att göra men är inte specifika för Sve-rige och förklarar därför varken varför kostnaderna kom att uppfattas som ett problem här, eller varför staten behövde gå in och reformera.
Till att börja med genomfördes flera förändringar av organisatorisk art inom hälso- och sjukvården under det tidiga 1990-talet, vilket kan ha gjort att kostnaderna började uppmärksammas. Sedan Landstingens tillkomst i slutet på 1800-talet hade en allt större del av sjukvården drivits i landstings-regi med statlig finansiering. Med 1992 års Ädelreform överfördes emeller-tid delar av vårdansvaret för gamla till kommunerna medan läkemedels-kostnaderna fortsatte att vara ett statligt åtagande. Detta kan ha gjort läkemedelskostnaderna mer synliga som poster i statsbudgeten då den rela-tiva kostnaden för läkemedel i förhållande till annan vård ökade sett ur sta-tens perspektiv. Förutom förändringarna i huvudmannaskap ovan, försäm-rades Sveriges offentliga finanser i början av 1990-talet och detta i sig krympte det ekonomiska utrymmet för utgifter i statsfinanserna varför ut-gifterna och den offentliga sektorn i sig blev ett problemområde. Detta sak-förhållande, som alltså i sig inte orsakades av läkemedelskostnaderna över-huvudtaget, kan mycket väl ha bidragit till att också frågan om läkemedelskostnader kom på den statliga agendan (Wennström 1995:11).
En annan faktor som kan ha påverkat var att det under 1980-talet in-fördes nya ekonomiska styrmodeller i den svenska hälso- och sjukvården, marknadstänkande eller managementtänkande om man så vill, som ledde till ökade statliga styrambitioner av läkarnas roll och arbetsförhållanden (Sahlin-Anderson och Östergren 1998:21). Denna förändring var ingenting som kan förklaras utifrån Sverige som land eller specifika behov här, utan sammanfaller med en ökad användning av managementmetoder också i andra länder. I USA hade trenden med management gått långt redan under 1980-talet och konkurrerade sedan länge med den traditionella medicinska och professionella logiken, enligt vissa organisationsforskare var det redan den dominerande logiken (Scott et al, 1999). Också sådana omvärldsförhål-landen och organisationstrender kan ha försvagat legitimiteten, av en i för-hållande till administrativ styrning professionell autonomi.
En annan förklaring ligger i att läkemedelsbehandling kom att bli ett framgångsrikt alternativ till sjukhusinläggning för vissa medicinska åkom-mor på 1980-talet. Å ena sidan sparade detta resurser då kostnaderna för sjukhusvård minskade. Å andra sidan ökade efterfrågan på behandling och förskrivningen av läkemedel, vilket gjorde att kostnaden för dessa läkeme-del ökade. Dessa förändringar i villkorsramarna ökade läkemeläkeme-delskostna-
läkemedelskostna-dernas relativa del av den svenska statens hälso- och sjukvårdskostnader ytterligare (SF 1999, kapitel 23). Också detta kan ha påverkat tolkningsra-men för läkemedelskostnaderna så att de började uppfattas som allt högre och till slut alarmerande höga.
Men det fanns vid tiden innan reformen ytterligare omvärldsförhållan-den som kan ha påverkat. I slutet av 1990-talet kom en våg av kritik mot läkarnas val av behandlingsmetoder. Själva kärnan i läkarens kompetens, dennes autonoma omdöme, ifrågasattes och begreppet evidensbasering kom på agendan, en förändring i frågan om läkarnas vetenskapliga kompe-tens som kom inifrån den medicinska professionen själv. I början av 1990-talet var det inte ens en artikel per år som hade EBM i titeln eller som nyckelord, för att under 1999 öka till omkring 10 artiklar och drygt 20
artik-lar per år därefter.40 En ny tidskrift som behandlade EBM, SBU Alert,
bör-jade ges ut från 1999 med SBU som avsändare med det uttryckliga syftet att öka uppmärksamheten kring brister i rådande medicinsk praxis och för-ändra valet av läkemedel i riktning mot det som ansågs evidensbaserat. Därutöver spåddes en kraftig ökning av livsstilssjukdomar som fetma och Depression, en global ”global gloom”, öka läkemedelskostnaderna ytterli-gare… (The Economist 1998:115). Intresset för läkemedelsbehandling av båda dessa sjukdomar hade ökat och utan att ta ställning till orsakerna, hade nya läkemedel med bäring på dessa områden introducerats och andra låg i startblocket att lanseras. I slutet av 1980-talet och början av 1990-talet hade flera nya och dyra läkemedel introducerats, och några av dem kom inte bara att ta marknadsandelar från äldre preparat, utan kom också att skrivas ut för åkommor som tidigare inte behandlats, vilket i sig också ökade statens kostnader för läkemedel (SBU 1997-137:23).
I synnerhet två nya läkemedel som introducerats i slutet av 1980- talet fick stor uppmärksamhet, i Sverige och internationellt. Det svenska läke-medelsföretaget Astra lanserade magsårsläkemedlet Losec och den forsk-ning som låg bakom Losec rönte uppmärksamhet över hela världen. Unge-fär samtidigt lanserades ett nytt antidepressivt läkemedel av det amerikanska läkemedelsföretaget Eli Lilly. Det nya läkemedlet Prozac blev snabbt en enorm försäljningsframgång. Den ökade användningen av antidepressiva
preparat skulle till en början betraktas med skepsis och kritikerna talade om de nya antidepressiva läkemedlen som lyckopiller. Men Prozac följdes snabbt upp av fler liknande preparat inom den nya läkemedelsklassen Selek-tiva serotonin återupptagshämmare (SSRI). Det Prozac-liknande läkemedlet Cipramil, producerat av det danska läkemedelsföretaget Lundbäck som se-dan tidigare hade en stark ställning på den skandinaviska läkemedelsmark-naden, kom på kort tid att tillsammans med Losec toppa listan av mest för-sålda läkemedel. Bara Losec beräknades vid tiden för Läkemedelsreformen stå för fem procent av hela den svenska läkemedelsnotan.
Sammanfattning
I det här kapitlet har jag undersökt två föreställningar som under studiens gång kom att framstå som så allmänt accepterade att de inte behövde disku-teras: föreställningen att läkarna som svårstyrda med betydande autonomi gentemot statsmakterna samt föreställningen att läkemedelskostnaderna var ett problem som statsmakterna behövde hantera.
Materialet ovan visar emellertid på sedan tidigare etablerade tolknings- och villkorsramar med bäring på uppfattningen om Läkaren som svårstyrd och relativt autonom i förhållande till staten. Materialet ovan visade emel-lertid att staten sedan 1700-talet och framåt har haft ett betydande infly-tande över hur läkarnas arbete organiserats och vad de tillåtits göra. Till och med när läkarna med kraft motstått genomgripande administrativa reform-försök har förändringarna kunnat genomföras. Samtidigt kan vi se att att tolkningsramen autonomi är en viktig del av läkaridealet och att tillhörig-heten till en stark yrkeskår med betydande autonomi har varit en bild av läkargestalten historiskt och något som läkarna identifierat sig med. Ana-lysen ovan visar emellertid på en diskrepans mellan villkorsramarna och tolkningsramarna för läkarnas autonomi som bestått under lång tid och trots att statsmakterna successivt ökat sin ledningskontroll.
Ovan har jag också härlett föreställningen om läkaren som en delorsak till läkemedelskostnaderna med fokus på i synnerhet villkorsramarna för hur kostnader kom att belasta staten överhuvudtaget. Jag har argumenterat för att läkemedelskostnaderna i grunden är en följd av politiska beslut, för-ändringar i villkorsramar som läkarna inte rår över och som blev en realitet
i och med läkemedelsförmånens införande 1955. Därefter har jag visat att tolkningsramen så småningom kom att förändras från läkemedelskostnader som något gott och nödvändigt för välfärden, till att först i mitten av 1990-talet definieras som ett hot mot välvärden. Oavsett hur vi betraktar kostna-derna och kostnadsökningarnas rimlighet eller inte, visar analysen att läke-medelskostnadernas effekt på statskassan var resultatet av politiska beslut, villkorsramar som förskrivande läkare inte haft något som helst direkt infly-tande över.
Sammanfattningsvis är mina slutsatser av ovan att tolkningsramen autonomi, att läkarna skulle vara svårstyrda och autonoma inte stämmer med villkorsramarna för läkarens autonomi, då staten successivt ökat led-ningskontrollen. Tolkningsramen att läkarna var delansvariga för de reella kostnaderna för läkemedelsförmånen i kraft av sin förskrivning och val av läkemedel överensstämmer inte inte med det faktum att kostnaderna kom att belasta statskassan genom politiska beslut.
Jag vill avslutningsvis vara tydlig med att jag med dessa slutsatser vare sig har ambition, önskan eller underlag att bedöma rimligheten i läkeme-delskostnaderna eller huruvida den oro för kostnadsökningarna som i mit-ten och slutet av 1990-talet påkallade sådan uppmärksamhet, var befogad. Analysen visar snarare på att villkorsramar och tolkningsramar inte nöd-vändigtvis behöver följas åt, utan att de till och med kan existera samtidigt och under decennier.