Om läkarna var svårstyrda och motståndskraftiga gentemot administrativ styrning skulle principen om autonomi dominera över styrprincipen led-ningskontroll. Autonomi skulle då kunna betraktas som en villkorsram för statsmakternas beteende. Alternativt skulle det kunna visa sig vara en tolk-ningsram, en föreställning snarare än en fakticitet. För att undersöka läkar-nas utrymme för autonomi gentemot statsmakterna behövdes källor som kunde belysa hur relationen mellan läkarna och staten sett ut historiskt. Frågan här var således inte om läkarna haft större möjligheter att styra över sin arbetslivssituation än andra yrkesgrupper, utan hur fria att handla auto-nomt gentemot staten de var vid tiden för Läkemedelsreformen.
Den tidiga organiseringen
Ända sedan läkaryrket uppstod har det funnits regler för vad en läkare får göra och ibland också ett auktoritativt centrum i form av en särskilt mäktig patient. Som ett exempel på en tidig regelsamling har vi läkareden, tillskri-ven Hippokrates 400 f kr, som påbjöd läkaren att se till sina patienters bästa. I de svenska landskapslagarna på 1200-talet fanns påbudet att läkaren måste utöva sin kunskap med skicklighet, vilket kan ses som ett tidigt direk-tiv (Eklöf 2000).
Med reformationen på 1500-talet blev den organiserade vården, som dittills bedrivits av kyrkan i helgeandshus och infirmatorier ett statligt
åta-gande (Gustafsson 1987). Med tiden kom utbildade läkare hit från Europa och så småningom började denna blygsamma skara av läkare att organisera sig. Collegium Medicum som bildades 1663 syftade till att ge läkarna kon-troll över det medicinska fältet, dess substanser, utbildning och arbetsvill-kor och de privilegier som dessa förde med sig. Genom att upprepade gånger vända sig till statsmakterna för att få statens uppbackning och stöd till en överordnad position på det medicinska området i förhållande till andra yrkesgrupper (apotekare, barnmorskor och kirurger) och få staten att genom direktiv begränsa möjligheten för kloka gummor och gubbar att be-driva läkekonst, kom läkarna successivt att få en överordnad position på det medicinska området i förhållande till såväl andra yrkesgrupper och i viss mån också staten (Öberg 1996, Eklöf 2000).
Läkaren blir ämbetsman i statens tjänst
Från och med 1700-talet och framåt ökade antalet läkare liksom organise-ringen. Ett system med statligt anställda läkare, provinsialläkare, inrättades med syfte att tillhandahålla medicinsk vård till allmogen. Arrangemanget med provinsialläkarväsendet kom med tiden att kompletteras med statligt anställda läkare också i städerna, så kallade tjänsteläkare. I och med dessa organisatoriska arrangemang kom allt fler läkare att bli ämbetsmän i statens tjänst (Gustavsson 1987, Johannisson 1990:22, Kuuse och Dahlin 2005). Med dessa förändringar stärktes läkarkollektivets band till staten och bör-jade i än högre grad skilja ut sig från traditionell lekmannavård. Men med den statliga uppbackningen följde också ett underordnande. Uppdraget som statligt anställd läkare innebar säkrare inkomster och en överordnad posit-ion gentemot lekmannamedicinen, men också krav på myndighetsutövning och återrapportering av lokala förhållanden till statsmakterna från de orter där läkaren var verksam. Den traditionella läkarrollen – att personligen an-svara för patienternas hälsa, en tjänst som innan den statliga organiseringen
var förbehållen kungliga, de mycket rika och höga ämbetsmän35 utökades.
Rollen som den medicinska vetenskapens företrädare stärktes – en läkarroll
35 Som exempel på livläkarens roll och förpliktelser i rollen som livmedicus, kan nämnas porträt-teringen av Johann Friderich Struensee, hans relation och förpliktelser gentemot den danske kung Kristian VII, såsom den porträtteras i Per-Olov Enquists roman Livläkarens besök, en visserligen fiktiv berättelse, men likväl en berättelse med historiska rötter (Enquist 1999).
som av tradition ansetts ha sina rötter i antiken (Stolt 1997) och rollen som ämbetsman i statens tjänst tillkom. Tillkomsten av ämbetsmannarollen in-nebar att förutsättningen för läkarens autonomi, villkorsramen för autono-min, förändrades. Från och med 1700-talet och framåt kan läkaren inte längre med självklarhet betraktas som en fri yrkesman, autonom gentemot statlig administrativ kontroll.
Relationen mellan läkarna och staten har allt sedan dess präglats av både inflytande och beroende, autonomi och ledningskontroll. Att vara lä-kare under 1900-talet har till exempel inneburit ett ämbetsmannaansvar med ekonomiska förtecken (Johannisson 1990:42–71), en förväntan på att aktivt medverka till en friskare befolkning, något som Johannisson (1990) och Quarsell (1991) diskuterar i sina redogörelser över medicinens och vår-dens historia i Sverige. Men läkarens uppdrag har också handlat om att kon-trollera och skilja ut de hälsosamma från de ohälsosamma, mäta och väga, klassificera människor och jämföra med ett politiskt konstruerat människo-ideal (Olsson 1999). Baserat på värderingen av människor efter detta människo-ideal och idén om medborgarna som en råvara, möjlig att förädla, skildes de icke-lämpade och placerades utanför samhällskroppen. Björkman (2001) har diskuterat detta i sin analys av läkarnas roll i tvångsvården. Quarsell uttryck-er det som följuttryck-er:
Tanken att staten skulle kunna förbättra folkhälsan genom att göra läkarna till en slags ämbetsman hade också sin grund i den samhällsuppfattning som fick allt större spridning under 1700-talet, och som var nära förbunden med upp-lysningsfilosofin och den samtida vetenskapen. Man tänkte sig att samhället måste kunna förstås och förklaras på samma sätt som naturen och därmed även kunna kontrolleras och manipuleras. Människornas sjukdomar liksom svagheterna i samhällskroppen borde kunna kartläggas och bekämpas. (Qvarsell 1991:37)
Deras viktigare roll som samhällstjänare och statstjänstemän kan ses som ett ti-dens tecken då samhället ofta sågs som en organism och då befolkningen ho-tades av degeneration (Björkman 2001:80)
Den administrativa ordningen befästs
I slutet av 1800-talet kom allt fler av läkarnas och hälso- och sjukvårdens angelägenheter att inordnas det offentliga (Eklöf 2000). Organiseringen av läkarna ökade och kom i allt högre grad att inordnas i en administrativ, by-råkratisk struktur. Staten ökade kraven på formell kompetens, sitt inflytande på vad kompetensen skulle bestå av och hur vården skulle organiseras och hur läkarnas arbetsvillkor skulle se ut (Nordgren 2000:152). Ibland var det framväxande regelsystemet till gagn för läkarkåren. När titeln läkare på 1960-talet blev en skyddad titel fick läkarna en legitimation som avskiljde och privilegierade dem gentemot andra yrkesgrupper med anspråk på bot- och läkekonst (Eklöf 2000) vilket kan ses som en förstärkning av autono-min. När arbetstiden reglerades ner i samband med 7-kronorsreformen på 1970-talet och principen om månadslön och fastställd ordinarie arbetstid började gälla också för läkarna försvagades emellertid autonomin på det administrativa planet och den offentliga administrationens grepp om hälso- och sjukvården stärktes. Som Nordgren uttryckt det tog de offentliga sjuk-vårdshuvudmännen nu: ”den totala kontrollen över ledning och administration av
hälso- och sjukvården” (Nordgren 2000:162). De nya reformerna, inte minst
löneregleringen, innebar enligt Eklöf att statens syn på läkaryrket hade för-ändrats:
Läkarnas arbete ansågs nu vara ett yrke bland flera och hade i statens ögon för-lorat sin exklusiva air av icke definierbar och i viss mån också okontrollerbar ’konst’. (Eklöf 2000:171).
För vissa läkare innebar de nya reglerna en ekonomisk förbättring, men för andra blev det en försämring. I samband med de nya ekonomiska reglerna på 1970-talet minskade till exempel läkarnas inflytande över vårdkedjan, det sätt på vilket patienterna administrerades mellan olika vårdnivåer och vem som vid olika tidpunkt hade ansvaret för vården av dem, att förändras och försvagas. Innan reformen på 1970-talet hade läkarna kunnat bedriva pri-vata mottagningar på sjukhuset och de hade möjlighet att lägga in egna pa-tienter, vilket borgat för en kontinuitet i läkarkontakten som den nya admi-nistrativa ordningen inte kunde garantera (Widman 2003:103). Detta exempel visar att det inte bara var läkarnas arbetsvillkor som förändrades
med reformerna, reformerna minskade också deras autonomi i det direkta patientarbetet, deras möjlighet att bestämma över vården.
Ytterligare regelverk som berörde både läkarnas arbetsförhållanden och konsekvenserna av det medicinska arbetet kom under 1980- och 1990-talen. Under 1980-talet inrättades Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), en nämnd dit en läkare kunde anmälas för fel i vården. Möjlighet-en att anmäla läkare kompletterats med disciplinpåföljdslagMöjlighet-en (NordgrMöjlighet-en 2000:142–143). Dagmarreformen 1984 innebar att läkare inte längre fick driva praktik på sin fritid utan huvudmannens tillåtelse. Journallagen (1985:562) innebar att läkarnas plikt att dokumentera och i efterhand kunna redovisa sina åtgärder ökade. Sedan dess har frågan om vem som får skriva ut läkemedel reglerats ytterligare (LVFS 1997:10) och Socialstyrelsen har fått uppdraget att bedriva tillsyn över läkarnas förskrivning (Lag 1996:786). Vem som får kalla sig läkare avgörs inte av läkarna själva, utan legitimation-en utfärdas av Socialstyrelslegitimation-en som också har rätt att dra in dlegitimation-en (Lag 1998:531). De etiska aspekterna för vad en läkare medicinskt sett bör göra lyder under en etik som delvis formulerats av staten.36
Flera av de förändringar som diskuterats ovan innebar ett förverkli-gande av Axel Höjers förslag från den så kallade Höjerska utredningen från 1940-talet (Krakau 1995, Wennström 1995, Widman 2003). Utredningen väckte på sin tid omfattande och kraftfulla protester från läkarhåll (Eklöf 2000:78, Wennström 1995). Detta gör utredningen och förverkligandet av reformerna intressanta eftersom den säger något om läkarnas autonomi genom att utgöra ett exempel på deras förmåga till motstånd.
I början av 1950-talet utspelades den förmodligen bittraste konflikt som den svenska läkarkåren varit inblandad i. Den handlade om den plan för att skapa en primärvårdsorganisation med offentligt anställda läkare som Medicinalsty-relsens dåvarande generaldirektör J Axel Höjer hade presenterat. Landets många privatpraktiserande läkare uppfattade detta som ett hot mot sin verk-samhet och beskrev förslaget som en >>socialisering<< av hela sjukvården. (Qvarsell 2003:159)
36 Till exempel dödsbegreppet (Lag om kriterier för bestämmande av människas död, SFS 1987:269).
Det faktum att förslagen successivt ändå genomfördes kommenteras på följade sätt av Quarsell:
Om man ser denna konflikt i ett lite mer övergripande perspektiv är den ett il-lustrativt exempel på att den svenska läkarkåren haft förhållandevis svårt att påverka de stora sjukvårdspolitiska besluten. Tvärtemot vad man antagit när man talat om läkarkåren som den mest framgångsrikta professionen har mak-ten över de centrala beslumak-ten snarare legat hos politikerna än hos yrkesgrup-pens företrädare. (Qvarsell 1993:160)
Dessa sidor av ämbetsmannauppdraget är fortfarande aktuella. Läkaren förmedlar välfärd genom att undersöka, behandla och skriva ut läkemedel till de sjuka, men de har också anmälningsplikt vid smittsamma sjukdomar och makt att tvinga psykiskt sjuka till vård (Lag 1991:1128). Så länge Sve-rige haft en offentligt finansierad vård, har det således funnits en till auto-nomi komplementär styrprincip – ledningskontroll, och som redogjorts ovan har staten i hög grad satt villkoren för läkaryrket, utövat visst infly-tande över medicinska frågor och också påverkat etiken.
Läkaren och kritiken mot praxis
Den medicinska vetenskapen och dess praktik kom under 1900-talet att nå ett brett erkännande i och med introduktionen av framgångsrika behand-lingar för medicinska tillstånd som tidigare tagit miljontals liv (till exempel behandlingar som penicillin, kortison, psykofarmaka, cellgifter mm, (Stolt 1997, Le Fanu 1999). Den auktoritet som läkarna erhöll genom de nya be-handlingsmetoderna skulle emellertid avta. Mängden vetenskapliga studier under 1990-talet gjorde det vetenskapliga kunskapsläget svårt att överblicka och de ibland motstridiga medicinska sanningarna ledde till frågetecken. Som svar på dessa frågetecken ökade organiseringen av den medicinska kunskapen. En ny analysnivå steg fram, meta-analysen, en statistisk samman-vägning av den sammanlagda evidensen av många vetenskapliga studiers resultat inom ett specifikt och hårt definierat område. Begreppet
evidensbase-rad medicin (EBM) myntades, vilket började användas för att skilja mellan
olika kunskapsanspråk och i och med att läkarnas praxis inte alltid fick stöd av den nya evidensbaserade kunskapen, ökade kritiken mot läkarnas per-sonliga omdömesförmåga i styrka. Därmed blev läkarens omdömesförmåga
föremål för ökade styrambitioner och kontroll. I synnerhet en organisation kom att bli särskilt inflytelserik, the Cochrane Collaboration.
Att ifrågasätta läkarens kunnighet var i sig inget nytt. I äldre tider mötte läkaren ofta skepsis gentemot sina kunskaper: ”Man finner att en allmoge häldre
förgås i elende, än själfmant eftersänder medicus” (Johannison 1990:22)37 och i skönlitteraturen finner vi exempel på att läkarkåren betraktats med
miss-tro.38 Men, med den medicinska vetenskapens framgångar under 1900-talet
kom läkarens anseende att öka. Nya och förbättrade behandlingsmetoder gjorde tidigare obotliga sjukdomar botbara (Stolt 1997) och detta väckte respekt och beundran för medicinen som vetenskap (Le Fanu 1999). Att efter denna långvariga framgångssaga ifrågasätta läkarna och deras kunskap var nytt för 1900-talet. Det nya var också att ifrågasättandet inte bara kom utifrån, utan från det medicinska samfundet självt och under medial öp-penhet. Många som var drivande i kritiken mot läkarkårens praxis var själva läkare.
En viktig fråga är på vilka grunder läkarnas praxis började ifrågasättas. Att förskrivningen av läkemedel varierade geografiskt hade varit känt sedan 1940-talet (Bradley 1991). Först så småningom kom forskare att intressera sig för varför. Jag har nämnt motstridiga vetenskapliga resultat och införan-det av nya statistiska metoder (till exempel meta-analyser). Under 1960-talet föreslogs skillnader i kollegiala nätverk vara en möjlig förklaring, en förkla-ring som i sig blev möjlig först när metoder och datakraft var tillräckligt utvecklade för att göra sådana statistiska analyser möjliga.
Ytterligare en faktor som dock inte diskuteras explicit i de offentliga källor jag tagit del av, var införandet av en ny typ av medicinska beslut vil-ket här utgör ett exempel på en till konsultationen ny variant. Införandet av experimentet möjliggjorde en förändring av den tidigare tolkningsramen för läkarnas val av läkemedel. Där den tidigare tolkningsramen var baserad på tidigare villkorsramar för själva konsultationen, det fysiska mötet mellan läkare och patient och den personliga kunskap och erfarenhet som material-iserades i läkarens fysiska person, tillkom nu pappersmötet. Patienten stan-dardiserades och blev en fallbeskrivning som möjliggjorde jämförelser.
37 Citat från läkaren CF Geijer i Svenska och finska medicinalverkets historia 1663-1812:17.
tet mellan läkaren och patienten fick konkurrens av möten mellan läkare och ett papper med text, information och ledtrådar skräddarsydda för att passa urvalskriterierna för specifika preparat. Det analoga mötet digitali-serades genom en omfattande redigering och reducering av en slags verk-lighet eller kanske snarare, skapandet av en helt ny.
Det exakta skälet till detta kan inte diskuteras här. Med införandet av experimentet kom emellertid nya förklaringar. På 1970-talet började fokus riktas på kognitiva faktorer, i synnerhet begränsningar i läkarnas förmåga att värdera och vikta läkemedelsinformation. Experimentstudierna komplette-rades så småningom med expertpaneler som beslutade vilket läkemedel som de studerade läkarna borde välja. Därmed blev det möjligt att jämföra testresultatet (läkarnas fiktiva förskrivning) med ett facit, konstruerat av försöksledarna och expertgruppen. Den synliggjorda skillnaden gjorde det möjligt för tolkningsramen att förskjutas ytterligare genom att avvikelsen tolkades som bevis för bristfälligheter i praxis. Synen på vilka kunskapsar-gument som var mest giltiga förändrades med experimentet och dess väl definierade och operationaliserade variabler. Från det erfarenhetsbaserade, till det som gick att uttrycka i diskreta avgränsade enheter. Mot det mätbara och i enlighet med fördefinierade kategorier, istället för ostandardiserade patienter med mångtydiga berättelser.
Ett exempel på en experimentbaserad studie som fått tjäna som en pro-totyp för idén om hur val av läkemedel borde gå till, är Liljas studie från 1976. Ett skäl till att ta upp just den, är att den finns i det bakgrundsmateri-al som utredarna använt sig av (Bradley 1991, Denig 1994, SOU 1995:122:249). I Liljas studie påvisades en skillnad mellan de läkemedel lä-kare valde och det som en expertpanel kommit fram till som mest lämpligt. Analysen visade att de studerade läkarna viktade de oberoende variablerna (effekt, pris…) annorlunda än expertpanelen och skillnaden i viktning tol-kades som otillbörlig varumärkespåverkan. De studerade läkarnas avvikelse tolkades som en brist i deras beslutsfattande, en brist i deras omdömesför-måga, vilket tillskrevs förklaringen att de sannolikt var otillbörligt påverkade av läkemedelsreklam.
Variationen i praxis blev i kombination med resultatet om avvikelser mellan expertpanelernas val och studerade läkarnas bevis för att läkarna borde göra annorlunda och experimentet blev en överordnad variant av det
verkliga patient-läkarmötet. Att denna omvändning skulle spegla något rik-tigare och mer sant sätt med avseende läkarnas bör, kan emellertid inte häv-das. Den hierarkiska omvändningen blev i fallet med Liljas studie möjlig genom att alternativa tolkningsramar för avvikelserna inte uppmärksamma-des. Att de som avvek från expertpanelens bedömning var sådana som läste fler än det förutsatta antalet medicinska tidskrifter inom området och be-handlade fler patienter diskuterades inte nämnvärt. Nya meningsskikt i form av alternativa förklaringar till varumärkespåverkan som till exempel att de avvikande läkarna baserade sin förskrivning på en bredare och möjli-gen bättre kunskap än den som tillhandahölls i experimentsituationen, tycks inte ha uppstått. Varför alternativa förklaringar och tolkningar kom i skymundan ska inte diskuteras här. Det jag vill lyfta fram är att experimen-tet förefaller ha förändrat tolkningsramen för läkarnas beslutsfattande. Från att försöka avbilda och renodla läkarnas beslutssituation och därmed bli en variant på den, tycks experimentet bli beslutssituationen par excellance.
Läkargestalten – tolkningsramar och ideal
Att vara läkare är att bete sig enligt vissa föreställningar och förutsättningar på ett visst område – medicinen. Eftersom tron på föreställningen att läkare är svårstyrda bygger på idén om dem som autonoma, bör idén om auto-nomi återfinnas i läkarnas beskrivningar av sig själva. Det gör det också – autonomi är ett läkarideal.
Ett exempel på autonomi som läkarideal finner vi i Henry E Sigerist uppräkning av de tre faktorer som han menar styr läkarens beteende:
”sta-ten, läkarkåren och det egna samvetet” (Sigerist refererad i Eklöf 2000:62). Både
”kåren”, den kollegiala styrningen och ”det egna samvetet”, förutsätter en idé om detta som något skilt från statlig styrning, det vill säga autonomi med avseende på både användningen av den medicinska kunskapen och
auto-nomi i moralisk bemärkelse.39 När historikern Gelfand skriver om
läkarkå-rens historia, vad som gör läkaren till läkare nämns liknande kriterier:
”kun-skap, etik och institutionell organisering” (Gelfand 1993, refererad i Eklöf
2000:98). Givet att ”kunskap” här syftar på något som är skilt från
39 Att den moraliska autonomin underordnats den statliga finns många exempel på, några av de mer kända exemplen rör tvångssteriliseringar och euthanasi som praktiserades i vissa europeiska länder under delar av 1900-talet.
ionell organisering”, återkommer ramen autonomi som ideal också här.
Auto-nomin beskrivs emellertid också som något som från tid till annan strider mot de krav och förväntningar som ämbetsmannasidan av läkarrollen, hu-vudmannen staten, ställer. Som Eklund uttryckt det med anledning av 1990-talet och ”den nya tidens sjukvård”:
…allt mer opersonlig och att ansvaret för de enskilda patienterna späds ut. Lä-karens dubbla lojaliteter – mot den enskilda patienten och mot huvudmannen – blir allt tydligare och nya etiska problem kräver nya lösningar. Dessutom har makten över sjukvården förskjutits från läkarna till andra grupper – administra-törer, hälsoekonomer, politiker med flera – grupper som inte har någon egent-lig yrkesetik. (Eklöf 2000:258).
I Eklöfs analys av läkarens identiteter och ideal under 1900-talet är det tyd-ligt att diskrepanser och rollkonflikter löper som en röd tråd i läkarkårens historia. Det finns något stabilt i diskrepanserna, hur olika läkarroller ibland ställs mot varandra och hur vissa aspekter av läkarrollen kontinuerligt ställs mot de egna idealen samtidigt som idealet autonomi, som till exempel i Lä-karförbundets jubileumsskrift från 2003, försvaras med pathos:
Vi måste ha fortsatt inflytande och gemensamt kunna påverka såväl yrkets som sjukvårdens framtida utformning och innehåll. Då når vi vårt viktigaste mål med bästa möjliga vård, säkerhet och omhändertagande av våra patienter […] Kåren måste fortsätta arbetet och hävda att den medicinska kunskapen, byggd