Ett sätt att se på följsamhet som nämndes i föregående kapitel, är att be-trakta följsamhet som en fråga om vilket specifikt läkemedel som läkaren valt. Att följa en standard skulle då vara att förskriva ett visst läkemedel för
ett visst medicinskt problem78 där läkemedlet vetenskapligt visats ha effekt. En analys av förskrivningsdata visade emellertid att det finns betydande utmaningar med en sådan definition. Jag kommer nu diskutera följsamhet till standarderna för Ont-i-magen respektive Depression för två vårdcen-traler i Mellanstad baserat på förskrivningsdata .
Följsamhet baserat på förskrivningsdata för läkemedel mot Ont-i-magen och Depression i Kyrkbyn och Bruket
Vid tiden av studien av distriktsläkarna i Mellanstad, hade läkemedelskom-mittén en uppfattning om läkarna på vissa vårdcentraler som följsamma till standarderna och läkare på andra vårdcentraler som mindre följsamma. Uppfattningen från kommitténs sida baserades på förskrivningsstatistik som enligt kommittén visade att läkarna som arbetade på Kyrkbyn var en-ligt kommittén följsamma till standarderna, medan läkarna på Bruket inte
var det.79 Vi kommer nu att jämföra dessa förskrivningsdata med
standar-derna för Ont-i-magen respektive Depression, för att komma fram till på vilket sätt dessa förskrivningsdata visar att läkarna på den ena vårdcentralen (Kyrkbyn) följde standarderna i högre grad än läkarna på Bruket
Analys av förskrivningsdata för läkemedel mot Ont-i-magen
Uppfattningen att Kyrkbyn var mer följsam till standarden för Ont-i-magen baserades på skillnader i procentuell andel förskrivet Losec relativt andra läkemedel inom läkemedelsklassen protonpumpshämmare (PPI) enligt diagrammet nedan.
78 Med indikation avses en diagnos eller beskrivning av ett avgränsat medicinskt erkänt problem, vanligen definierat enligt de internationella klassificeringssystemen ICD-10 och/eller DSM-IV.
79 Detta var också det urvalskriterium jag använde för att välja just dessa två vårdcentraler för att undersöka vad följsamhet var.
Figur 2. Förskrivningsdata för Bruket respektive Kyrkbyn perioden oktober 1999, till februari 2001. Regressionslinjerna för Bruket (22,5 + 0,25 t) respektive Kyrkbyn (4,5+2,5 t) visar initial förskrivning samt förändringen under perioden.
Enligt kommitténs tolkning av statistiken visade förändringen i förskrivning att Kyrkbyns läkare var mer följsamma än Brukets.
Studerar vi uppgifterna ovan (figur 2) noggrant, blir det emellertid svå-rare att förstå hur det kom sig att kommittén betraktade den ena vårdcen-tralen som mer följsam än den andra. I slutet av mätperioden var det visser-ligen en diskrepans mellan vårdcentralerna på 15 procentenheter och diagrammet ovan visar att förändringen var olika stor, men en närmare stu-die av grafen i jämförelse med standarderna och annan statistik, visar på betydande svårigheter att definiera följsamhet till kommitténs standarder på ett så entydigt sätt.
Diagrammet visar att andelen förskrivna PPI i Bruket som gällde andra läkemedel än Losec var 22,5 vid mätperiodens början och att denna andel inte ökade under perioden. För Kyrkbyn kan vi se att andelen icke-Losec vid mätperiodens början utgjordes av endast 4,5 procent, men ökade kraftig
från mars 2000.8081 Med tanke på att läkemedelskommittén ändrade stan-darden för Ont-i-magen och Losec 2000/2001, drog kommittén slutsatsen att Kyrkbyn hörsammat de nya standarderna och att Bruket inte gjort det.
Men en sådan slutsats är inte självklar. Ändringen i 2000/2001 års stan-dard bestod av att Losec inte längre omnämndes bland de PPI läkemedel som föreskrevs som lämpliga till patienter med Ont-i-magen. Kommittéen hade emellertid rekommenderat alternativa läkemedel parallellt med Losec en längre tid. Därmed kan lika gärna Bruket ses som den mer följsamma vårdcentralen i och med att läkarna på Bruket förskrivit alternativa PPI un-der längre tid än Kyrkbyn. Statusen för Losec hade visserligen förändrats, det återfanns inte längre som ett bland andra rekommenderade, men det fanns ingenting i standarden som framställde Losec som mindre lämpligt eller att läkarna borde sluta med att förskriva det.
En första fråga blir därför exakt vad i standarden som skulle följas en-ligt läkemedelskommittén, en andra fråga vad distriktsläkarna följde och en tredje fråga vad detta säger om innehållet i standarderna. Dessa tre frågor handlar alla om var gränserna för standarden gick. Innebar utelämnandet av ett tidigare påbjudet läkemedel en förändring av ett påbud alternativt för-bud, eller ska utelämnandet snarast förstås som att ett meningsskikt till-kommit alternativt fallit bort.
Drar vi gränsen för standarden vid påbudsaspekten, går det inte att uti-från förskrivningsdata förklara vare sig förändringen eller att Kyrkbyn be-traktades som mer följsam. Påbudsaspekten föll visserligen bort i standar-den för 2000/2001, men utan att ersättas av ett förbud. Ett alternativt sätt att uppfatta förskrivningsstatistiken är att Bruket följde påbudet att för-skriva alternativa läkemedel i samma läkemedelsklass som Losec i och med att den relativa andelen av sådana läkemedel inte gick ned utan låg på samma nivå hela mätperioden. Sett så följde Bruket standarden mer troget
80 Att observera är att regressionslinjen är räknad på hela den aktuella mätperioden. Om regress-ionslinjen istället skulle beräknas mellan mars 2000 och februari 2001 skulle lutningen på linjen öka ytterligare. Jag har emellertid valt att hålla mig till den av läkemedelskommittén tillhanda-hållna statistiken, då det är utifrån den diskussionen om följsamhet fördes i intervjusituationen med mig.
81 Att notera är också att recept är giltiga i ett år, vilket betyder att standarder och förskriv-ningsmönster förhåller sig till varandra med ett glapp på upp till ett år.
än Kyrkbyn, då Bruket förskrivit alternativ till Losec så länge sådana påbju-dits vilket Kyrkbyn inte gjorde vid mätperiodens början.
Vidgar vi istället gränserna för standardens innehåll så att den borttagna texten bör beaktas, kan kommittén förväntat sig en förändring i förskriv-ningsmönstret, att distriktsläkarna i större utsträckning än tidigare skulle skriva ut alternativa preparat. Sett till förändring av förskrivningsmönstret, kan en sådan iakttas i Kyrkbyn och inte i Bruket, varpå det ligger nära till hands att kommitténs bedömning av den ena vårdcentralen som följsam och den andra inte, förklaras bäst av texten som inte längre fanns. Detta sätt att definiera följsamhet, skiljer sig emellertid från det kommittén be-traktade som följsamhet bara ett år tidigare, när det var ”intentionen” i standarden som gällde. Med ”intentionen” avsågs då att de sammanlagda kostnaderna för de läkemedel som läkarna i Mellanstad förskrev var lägre per innevånare och sett till åldersfördelningen än i andra län.
Om vi tills vidare stannar vid i första hand de meningsskikt som tillkom vid tiden för studien kan förutom den borttagna texten nämnas den kam-panj mot att skriva ut Losec som kommittén förde i den egna bulletinen, i lokal media och genom personliga besök från representanter från kommit-tén till vårdcentralerna. Dessa meningsskikt förändrade i så fall tolknings-ramen för vad det var att följa standarden på rätt sätt, dels genom att för-ändringen i sig kan ses som ett meningsskikt, dels genom att det sammantagna budskapet i kampagen hade innebörden att läkarna borde minska förskrivningen av Losec till förmån för billigare läkemedel i samma läkemedelsklass.
Analys av förskrivningsdata för läkemedel mot Depression
Den statistik över förskrivningen av antidepressiva läkemedel som kommit-tén valde att tillhandahålla var utförlig och innehöll information om förskriv-ningen dels mätt som totala kostnader och dels som relativ fördelning av olika läkemedel mätt som definierade dygnsdoser (DDD).82 Dessa data visade att
användningen av antidepressiva läkemedel var lägre i Kyrkbyn än Bruket.83
82 DDD är en förkortning på standardiserade definierade dygnsdoser, en beräknad snittdos per dag och patient (som fått läkemedlet förskrivet).
83 För att bevara respektive vårdcentrals anonymitet kan jag emellertid här inte öppet redovisa de verkliga kostnaderna mätt i kronor för dessa vårdcentraler för år 2000.
Standarderna för läkemedel mot Depression under perioden 1999 till 2001 visar att läkarna föreskrev den läkemedelsklass som i första hand skulle användas (SSRI), varför dessa läkemedel är kursiverade nedan. Utö-ver detta är positivt omnämnda läkemedel för år 1999 markerade med #, och positivt omnämnda läkemedel 2000 och 2001 markerade med *. 2002 års rekommenderade preparat är markerade med en understrykning.
Beroende på hur följsamheten definieras kan båda vårdcentralerna ses som följsamma med avseende standarden för Depression. Både Cipramil och Zoloft hörde båda till den läkemedelsklass (SSRI) som läkemedels-kommittén föreskrev i standarderna som förstahandsläkemedel, vilket skulle indikera att båda vårdcentralerna är följsamma. Om vi istället definie-rar följsamhet efter den totala kostnaden för antidepressiva läkemedel, visar analysen att Bruket skrev ut mer än dubbelt så mycket antidepressiva som
Kyrkbyn i kronor räknat (+124,8 %)84 och att Bruket därför skulle kunna
förstås som mindre följsam. Mätt i DDD är skillnaden betydligt mindre (+108,8 %) vilket i så fall skulle kunna betyda att ingen av vårdcentralerna var mer följsam än den andra. Det vi kan se ovan är emellertid att vårdcen-tralerna år 2000 skilde sig åt i profil. Av två likvärdiga preparat valde Bruket i högre grad än Kyrkbyn det dyrare Zoloft framför det billigare Cipramil, vilket skulle kunna uppfattas som att Bruket är mindre följsam än Kyrkbyn om följsamhet är att förskriva billigare läkemedel, en av de många möjliga definitioner av följsamhet som framkommit i de olika studierna och ana-lyserna av data.
84 Som nämnts ovan anonymitet kan jag här inte öppet redovisa de verkliga kostnaderna mätt i kronor för dessa vårdcentraler för år då det skulle göra det möjligt att identifiera respektive vårdcentral.
Tabell 1. Kostnaden i procent av totalkostnaden för antidepressiva läkeme-del i Bruket och Kyrkbyn för år 2000, samt relativa anläkeme-delen av DDD (definie-rade dygnsdoser) i procent för Bruket och Kyrkbyn år 2000.
Handelsnamn Kostnader i % DDD
Bruket Kyrkbyn Bruket Kyrkbyn
Anafranil 0,57 0,58 0,78 1,05 Anafranil Retard 0,48 0,14 0,88 0,25 Cipramil # * 26,49 52,43 27,71 51,01 Edronax 0,04 0 0,03 0 Efexor # 6,99 7,51 3,88 4,01 Efexor Depot # 1,02 2,34 0,57 1,22 Fevarin # 2,33 0,27 2,30 0,24 Fluoxetik Selena # 0 0,74 0 1,24 Fontex # 0,22 2,10 0,20 1,68 Klomipramin NM Pharma 1,46 1,13 3,11 1,87 Ludiomil 0,05 0 0,10 0 Maprotilin NM Pharma 0,17 0 0,31 0 Mianserin NM Pharma # 1,42 0,13 1,94 0,20 Nefadar # 2,25 0 2,38 0 Remeron * 3,43 0 2,74 0 Saroten 0 0,31 0 1,31 Sensaval 0 0,04 0 0,11 Seroscand # 0,16 0,15 0,29 0,26 Seroxat # 11,52 12,85 11,07 11,31 Tofranil 0,10 0,03 0,31 0,04 Tryptizol 1,53 2,97 5,33 10,59 Tymelyt 0,12 0,07 0,23 0,11 Zoloft # * 39,65 16,21 35,84 13,50 TOTAL 100 100 100 100
Att jämföra kostnader respektive DDD, kan emellertid vara missledande, då två områden kan ha olika åldersfördelning på sina innevånare. Av det skälet gjorde jag en analys också av demografiska data som visar att den
relativa åldersfördelningen för invånarna i respektive upptagningsområde skilde sig åt.85
Figur 3. Den ackumulerade åldersfördelningen i Bruket och Kyrkbyn 2002.86
Som vi ser ovan är grafen för Brukets åldersföredelning förskjuten uppåt jämfört med Kyrkbyn. Uttryckt i hela år är förskjutningen 4 år (medelålder) respektive 7 år (median). Skillnaden i åldersstruktur gör att läkemedelskost-naderna borde vara högre i Bruket än i Kyrkbyn, då äldre konsumerar mer läkemedel än yngre. Detta förklarade emellertid inte hela skillnaden i för-skrivning och kostnader. Även med så kallade åldersstandardiserade värden ansåg ordföranden att förskrivningen i Bruket låg oförklarligt högt. Om
85 Jag har här inte gjort någon hypotesprövning av om skillnaden mellan dessa grupper var stat-istiskt signifikant utan nöjt mig med en oculär bedömning.
86 De demografiska data som jag här använder är hämtade från SCB, det vill säga officiell sta-tistik över landets kommuner från 2004. Jämfört med uppgifter om invånarantal som angavs på respektive vårdcentrals hemsida 2002 finns en viss diskrepans såtillvida att invånarantalet 2004 har sjunkit jämfört med 2002. Det är emellertid min uppfattning att åldersstatistiken ovan är tillräcklig för att gälla som en approximation av förhållandena 2002. Syftet med approximation-en ovan är att få ett grepp om skillnaderna i åldersfördelning i Bruket respektive Kyrkbyn, för att därmed också få en bättre förståelse för vad för slags åldersskillnader kommittén syftade på.
skillnaden i DDD inte kan förklaras av skillnaderna i åldersfördelning, lig-ger det nära till hands att förklaringen liglig-ger i valet att överhuvudtaget för-skriva läkemedel. Det bekräftar i så fall att synen på följsamhet till standar-den för Depression från kommitténs sida handlade om hur mycket förskrivningen kostade, mer än om vilka läkemedel som valts.
Förskrivningsstatistiken för Bruket och Kyrkbyn, demografiska data, uppgifter om befolkningens hälsotillstånd och socio-ekonomiska situation samt lokala förhållanden på vårdcentralerna har hittills visat att uppfatt-ningen om vad det innebar att följa standarderna skulle kunna handla om så skilda saker som val av specifikt läkemedel, förändring i förskrivningssta-tistik, val av billigare läkemedelsalternativ och valet att överhuvudtaget för-skriva. Detta kan förstås som att följsamhet inte kan bedömas på samma sätt för alla standarder, utan sannolikt beror på vilket medicinskt område som diskuteras. Att analysera följsamhet utifrån förskrivningsstatistik gav ingångar till vad följsamhet skulle kunna tänkas vara, men förklarar inte vad, som har med standarderna att göra, som leder till effekt och det säger ingenting om standardens mekanismer. En alternativ möjlighet är att för-djupa analysen av statistiken och uppgifterna från läkemedelskommittéer-nas arbete och syfte med standarderna för att istället söka svar utifrån de presumtiva regelföljarnas arbete på den lokala vårdcentralen, förskrivnings-situationen, mötet mellan läkare och patient.