Bilden av kommittéerna som en lösning på kostnads- och kunskapspro-blemen hade vuxit fram gradvis. I och med reformen tog emellertid staten på sig ett explicit ansvar för att det fanns tillräckligt centralt stöd för kom-mittéernas arbete från ansvariga myndigheterna på området. Tre myndig-heter som särskilt omnämndes var Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU (SOU 1995:122:240). Med ”centralt stöd” avsågs tillfredsställande kun-skapsunderlag från bl a dessa myndigheter, vilket läkemedelskommittéerna, men också medicinsk- och annan vårdpersonal, skulle utnyttja i sitt arbete.
Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunderlag från de statliga myndigheterna på området. De statliga insatserna på detta område bör förstär-kas [ ] Statliga medel bör vidare avsättas för uppbyggnad av nationella kun-skapsöversikter som stöd för läkemedelskommittéernas arbete; en med aktuella terapistandarder och en med värderingar av hälsoekonomiska studier. (SOU 1995:122:28)
Staten hade visserligen tillhandahållit en del läkemedelsinformation sedan tidigare. Problemet var bara att dessa inte fick det genomslag i vården som man önskade. Tanken var att läkemedelskommittéerna skulle hjälpa till i arbetet att ge SBU-rapporterna genomslag i vården, något som omtalades som förankring. Också Apoteksbolaget ålades ett ansvar när det gällde till-handahållandet av producentobunden information. Dels skulle personalen vara väl informerad så att de skulle kunna hjälpa läkemedelskonsumenterna med preparatjämförelser och personliga råd. Men apoteken förutsattes också kunna hjälpa till med att sprida kompletterande oberoende läkeme-delsinformation till både patienter och förskrivare, till exempel genom att förmedla information från SBU och genom egna informationsinsatser. Syf-tet skulle också vara att apoteken skulle bidra till en lämplig och i alla avse-enden rationell läkemedelsanvändning. Från och med nu skulle patienterna ges möjlighet att själva ställa frågor om läkemedlens effekter och kostnader, och därmed indirekt ges möjlighet att också de påverka läkarna i valet av läkemedel eller alternativa behandlingar. Vikten av att Apoteksbolaget sam-arbetade med läkemedelskommittéerna betonades också (Prop 1996/97:101, nätupplagan).
HSU 2000 kom också på andra sätt att intressera sig för statens roll i termer av vad man skulle komma att kalla kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. 1997 fick Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) i uppdrag att utarbeta en särskild rapport på området (Garpenby och Carlsson, SOU 1999:66 bilaga 2–6:218). Frågan om läkarnas val av lä-kemedel och basen för deras beslut behandlades och granskades, och resul-terade i uppfattningen att läkarna hade behov av kunskap, både vad gällde kostnadseffektivitet men också om vad som verkligen var medicinskt kor-rekt. Vikten av det senare kom att inordnas i det nya begreppet evidensba-serad medicin som i synnerhet från och med 1999 och framåt lanseras med stormstyrka också inifrån den egna professionen. En rad organisationer och läkare engagerade sig i arbetet och behovet av evidensbaserad vård och be-greppet väckte också intresse politiskt.
Förändringen i tolkningsram vad gäller statens ansvar för läkemedelsin-formationsområdet innebar förändringar i tolknings- och villkorsramar för läkemedelskommittéerna. Å ena sidan stärktes kommittéerna på så sätt att de fick rätt till stöd och underlag för sina standarder. Å andra sidan blev
spri-dandet av färdigpaketerad information från de statliga aktörerna en hierarkisk positionsförskjutning nedåt i förhållande till möjligheten att förhålla sig obe-roende till dessa. Från att i Läkartidningen 1966 liksom i Socialstyrelsens rapport 1981 definieras som skapare av ny och viktig kunskap blev kommit-téerna åtminstone delvis inordnade i en kunskapsproducerande hierarki där statliga och centrala kunskapsproducenter hade en överordnad position. Lä-kemedelskommittéerna förutsattes bli aktiva förmedlare av rapporter och riktlinjer från myndigheter som SBU och Socialstyrelsen, men också från Lä-kemedelsverkets workshops, specialister, internationella riktlinjer, vårdpro-gram mm. Kommittéerna skulle också revidera de olika standarderna när ny kunskap fordrade det, och ta ställning också till nyheter på läkemedelsområ-det.
Läkemedelskommittéerna: ansvar, möjligheter och uppdrag
Läkemedelskommittéernas uppdrag var att verka för en mer kostnadseffek-tiv läkemedelsanvändning genom att utfärda standarder på vilka läkemedel som borde användas i respektive län, nedskrivna listor på preparat som lä-karna i länet borde använda för vanliga åkommor (SoS uppdrag S1999/343/HS). Kommittéerna skulle också förmedla centrala standarder och kunskapsunderlag från statliga myndigheter, något som kan ses som ett politiskt betingat underordnande vad gäller den egna kunskapsproduktion-en. Men de skulle också bli aktiva utbildare av läkarna i respektive län om de inte var det sedan tidigare. De skulle också å landstingets vägnar göra uppföljningar av hur förskrivningen av olika läkemedel utvecklades (SOU 1995:122).
På detta sätt innebar reformen positionsförskjutningar för läkemedels-kommittéerna såväl uppåt som nedåt. Uppåt i förhållande till landstingen på så sätt att deras standarder fick betydelse inte bara på lokal sjukhusnivå, utan också bland tjänstemän och beslutsfattare. Nedåt på så sätt att organi-seringen rent författningsmässigt inte längre var fri. Enligt lagen skulle lä-kemedelskommittéerna ligga under landstingens organisation resursmässigt och organisatoriskt. I någon mening fick därmed de läkare som var engage-rade i kommittéarbetet en i förhållande till den egna verksamheten extern uppdragsgivare. Men kommittéerna och dess ingående medlemmar fick i och med det nya tjänstemannauppdraget också en förändrad position i
för-hållande till sina kollegor. Kommittéerna var tänkta att bli ett expertorgan i landstingets tjänst, gentemot de egna kollegorna skapades ett administrativt uppdrag att fullgöra gentemot landstinget. Samtidigt fick Landstingen rätt att utse medlemmarna och föreskriva ett mer preciserat reglemente över kommitténs uppgifter om de så önskade. Delar av den kollegiala basen in-ordnades i en politisk tjänstemannastruktur. Frågan om kommittéernas möjlighet till oberoende i förhållande till uppdragsgivaren landstinget var, som nämnts ovan, en icke-fråga på den politiska nivån. Förutsättningarna för en moralisk, etisk och kunskapsmässig åtskillnad mellan medlemmar i läkemedelskommittéer och andra läkare hade därmed skapats.
Önskan att skapa ansvarighet för läkemedelskostnaderna på mer lokal nivå innefattade också patienterna. I Läkemedelsreformen fanns tanken om patienten som skattebetalare med rätt att få ut högsta möjliga kvalitet till bästa möjliga pris, det vill säga tolkningsramen patienter som skattebetalare etablerades.
Läkemedelreformen och kommittéernas standarder byggs in i ett ekonomiskt-administrativt system
En central del i hela Läkemedelsreformen var skapandet av ett omfattande ekonomiskt-administrativt tekniskt system som syftade till att skapa insyn i läkarnas förskrivning samt ge kommittéerna möjlighet att följa upp effek-terna av sin egen verksamhet vad gäller just förskrivningen. Innan lagen om receptregister och förskrivarregister skapades hade uppföljningar av läke-medelsförskrivningen på nationell nivå och landstingsnivå inte varit möjliga. Innan reformen användes istället fyra olika slags uppföljningar för att skapa en bild av läkemedelsförskrivningen: Jämtlands- och Tierpsstudien där 1/7 respektive hela befolkningens recept registrerats sedan 1970-talet. Recept-undersökningen som omfattade 1/25 del av alla recept samt Dia-gnos/receptuppföljningen som genomförts kontinuerligt sedan 1978 och där avidentifierade receptkopior använts för att få fram statistik om för-skrivningsorsaker samt läkemedelsanvändning/behandlingsmönster för sjukdomar. Apoteksbolagent förde också viss statistik över försålda läke-medel som återrapporterades till läkeläke-medelsföretagen (Prop 1996/97:27 s 121; Socialstyrelsen, rapport nr 1996-83-8).
I de inledande diskussionerna kring den praktiska utformningen av re-gistren, låg fokus på hur kostnaderna för reformen rent praktiskt skulle för-delas genom olika kodnings- och sorteringssystem. Eftersom receptet blev en uppföljningsenhet i sig behövdes rätt recept knytas till rätt landsting. Lösningen på problemet blev att knyta receptet till patienten genom patien-tens personnummer. Att använda personnummer på det här sättet var nytt och mötte en hel del invändningar. Det hade tidigare varit förbjudet att lagra personnumren och såväl utredarna som datainspektionen och Riks-försäkringsverket avstyrkte förslagen (Prop 1996/97:27:116, nätupplagan). Likväl genomfördes förslaget. Förhoppningar fanns också att recepten skulle knytas till den enskilde förskrivande läkaren och dennes arbetsplats, vilket skulle kräva ett särskilt förskrivarregister, därmed hade processen börjat att skapa nya villkorsramar för läkarens möjlighet att värja sig från statlig insyn i deras individuella förskrivning.
När det gällde läkemedelskommittéernas roll i reformen förblir också den på många sätt oklar. Det fanns ett antagande om att standarderna i sig skulle göra nytta, inte minst genom processen att ta fram dem. Samtidigt saknades specifikationer eller riktlinjer för vad som egentligen skulle åstad-kommas i kvalitets- och kostnadsväg. Hur reformen skulle omsättas lämna-des till läkemedelskommittéerna och landstingen själva. Överföringen av kostnadsansvaret från staten till landstingen samt uppbyggnaden av de nya administrativ-ekonomiska systemen fanns dock som ett nationellt-regionalt kostnadsimperativ.