Lagen om de nya läkemedelskommittéerna trädde i kraft 1 januari 1997. För att få grepp om reformens effekter på läkemedelskommittéerna, deras ar-bete och standarder studerades kommittéerna genom observationer på plats, genom studier av det material kommittéerna publicerade om sitt ar-bete, de standarder som de utfärdade, intervjuer med enskilda kommitté-medlemmar samt observationer av utbildningstillfällen i kommittéernas regi. Den här delen av studien utfördes under perioden 1999–2001, en tid som även i ett efterhandsperspektiv kan betraktas som formativ. Empirin började insamlas under tiden kommittéerna precis kommit igång med sitt arbete (två av kommittéerna utfärdade sina första standarder 1999) tills kommittéerna hittat sin organisatoriska form. Jag har valt att kalla de tre studerade kommittéerna Storstad, Mellanstad och Länsbygd. Innan jag går in på arbetets organisering och själva standarderna kommer jag berätta lite om dem.
Storstad
Storstad blev namnet på den av läkemedelskommittéerna som verkade i ett landsting som dominerades av en större stad och där sjukvårdsorganisa-tionen var komplex. Det fanns olika sjukvårdsdistrikt med egen och delvis decentraliserad organisation och vid tiden för studien användes flera olika datasystem för olika sjukhus och primärvårdsenheter.
Storstad hade ett Universitetssjukhus och läkare specialistutbildade i lä-kemedelslära (kliniska farmakologer) som deltog i kommittéarbetet tillsam-mans med andra experter samt distriktsläkare. Kommittéarbete var inte nytt för Storstad. Det hade funnits frivilliga kommittéer tidigare, men arbetets intensitet och organisering hade varierat över tid och ibland upphört helt. De intervjuade kommittémedlemmar som varit med eller känt till de tidi-gare kommittéernas arbete beskrev verksamheten som marginell. Från 1975 – 1989 ska en central kommitté med lokala kommittéer ha funnits. Den enda standard från den här tiden som blev tillgänglig för den här studien avsåg åren 1990/91 och hittades av en slump. Perioden 1990–1999 fanns
flera olika lokala kommittéer som gav ut egna bulletiner med läkemedels-information varav jag fick möjlighet att ta del av två av dessa bulletiner för åren 1994–1998. I dessa kunde jag observera att uppmärksamheten på kostnaden för läkemedel sedan 1994 ökade successivt.
Storstads läkemedelskommitté var vid tiden för studien organiserad i expertgrupper av läkare som representerade olika specialiteter och arbets-platser, men det fanns också nya och nygamla lösliga organiseringar av lä-kemedelsråd i såväl sluten- som öppenvården kvar, och några av dessa gav i ett överlappande skede ut egna standarder. Organiseringen överensstämde väl med den modell som rekommenderades i Läkemedelsreformens förar-beten, SOU 1995:122 (se kapitel 5), vilken i sin tur överensstämmer med en artikel om kommittéarbete från 1966 (Barkman et al 1966).
Medlemmarna i de olika expertgrupperna var specialister i
allmänmedi-cin med tjänst som distriktsläkare45, eller specialister på andra områden som
till exempel psykiatri och mage-tarm. De flesta medlemmar var kliniskt verksamma men apotekare fanns också representerade samt en tjänsteman från landstinget. Tiden för kommittéarbete uppfattades som knapp. Flera kommittémedlemmar var skeptiska till att standarderna skulle ha någon större effekt. Mer tid och resurser var emellertid på gång, kommittén hade precis fått egna lokaler och ett stort IT-projekt höll på att sjösättas. I Stor-stad fanns också överlappningar mellan den centrala läkemedelskommittén, de expertgrupper som kommittén använde sig av, samt lokala kommittéer och läkemedelsråd. Utöver det fanns personer och lösliga grupper som på olika sätt interagerade med varandra och med kommittéer och sjukvårds- och landstingsorganisationen. Flera av kommittémedlemmarna hade varit med att utarbeta SBU-rapporter.
Mellanstad
I Mellanstad fanns en större stad och några mindre orter. Staten domine-rade inte länet på samma sätt som Storstad gjorde. Ett större sjukhus fanns där viss forskning bedrevs. Även om länet inte hade lika många olika dator-system som Storstad, fanns tillräckligt många för att information inte kunde delas mellan olika vårdenheter. Detta gjorde uppföljningen av standarderna
lite svår menade man. Å andra sidan ansågs en sådan uppföljning inte nöd-vändig. Snarare fanns en viss stolthet över att länets läkare redan förskrev bättre och billigare läkemedel än läkarna i andra län.
Mellanstads läkemedelskommitté hade egna lokaler och strävade efter att bli fysiskt samlokaliserade med andra enheter i landstinget som arbetade med närliggande frågor. Själva kommittén var i praktiken densamma som funnits i åtminstone ett drygt decennium vid tiden för reformen, även om de enskilda medlemmarna skiftat över tiden. Ett av landstinget bestämt reg-lemente fanns och överrensstämmelsen mellan kommitténs organisering och modellen i Läkemedelsreformens förarbeten var stor. Vid tiden för studien hade kommittén börjat arbeta aktivt med att få ut information om sina standarder i lokala media, i synnerhet önskan om att minska använd-ningen av magsårsläkemedlet Losec.
De lokala expertgrupperna beskrevs som relativt självständiga från kommittén. Ingen i kommittén satt själv i någon av expertgrupperna, men enligt kommittémedlemmarna själva hände det att de rådfrågades. Kommit-tén hade mandat att ändra i de förslag till standarder som expertgrupperna föreslog men ingen av de intervjuade kommittémedlemmarna kunde ge nå-got exempel på att det hänt. Liksom i Storstad fanns överlapp mellan kommittén och expertgrupperna såtillvida att flera läkare i de olika expert-grupperna regelbundet skrev i läkemedelskommitténs bulletin, en informat-ionsskrift som också den funnits i många år och också börjat publicerades på nätet. Även i Mellanstad fanns kommittémedlemmar som varit med och utarbetat SBUs rapporter.
Länsbygd
Också i Länsbygd hade kommittéer och läkemedelsråd i olika former fun-nits sedan länge. I första hand hade de emellertid varit knutna till sjukhu-sen. Den centrala läkemedelskommitté som hade bildats i och med Läke-medelsreformen hade vid tiden för studien nyss flyttat in i egna lokaler och fått ett kansli. Någon dokumentation för den tidigare verksamheten fanns inte tillgänglig. Inte heller fanns någon dokumentation om tidigare organi-seringar i kommittéer och läkemedelsråd tillgängliga.
Namnet Länsbygd kommer sig av att kommittén fanns i ett län med vidsträckt geografiskt område och stora avstånd mellan sjukhusen. Flera
mindre städer fanns i länet, men ingen som dominerade. Det fanns heller inget sjukhus med egen klinisk farmakologi utan den kunskapen köptes vid tiden för studien in utifrån. Till skillnad från de två andra länen, hade Läns-bygd vid tiden för studien ett samordnat datastöd inom sjukvårdsionen och läkemedelskommittén deltog aktivt med IT-projekt i organisat-ionen.
Expertgrupperna för de olika medicinska områdena var till skillnad från Storstad och Mellanstad mer lösligt organiserade och var vid tiden för stu-dien. Beslutsprocessen var inte lika strukturerad på så sätt att också andra personer än den som formellt ansvarade för ett visst medicinskt område kunde få stort inflytande över den slutgiltiga standarden. Det fanns lokala läkemedelsråd, men deras koppling till kommittén var oklar. En läkare me-nade att de lokala råden var helt fristående från den centrala kommittén. En annan hade uppfattningen att läkemedelsråden hörde ihop med kommittén. Vid tiden för studien hade Länsbygd fått en del uppmärksamhet i media såväl lokalt som nationellt, med anledning av att läkemedlet Losec tagits bort ur standarden för rekommenderade läkemedel, ett beslut som väckte uppmärksamhet också i nationella media. Samtidigt uttalade sig läkarna i Länsbygds läkemedelskommitté kanske mest kritiskt om sin egen roll i Lä-kemedelsreformen och de resurser de upplevde sig ha var små.
Kommittémedlemmarna uppgav att det fanns motsättningar mellan lä-kare från olika sjukhus som försvårade arbetet. Det fanns också motsätt-ningar mellan kommittén och de läkare som inte deltog i arbetet, något som blev tydligt vid en deltagande observation i samband med ett informat-ionsmöte som handlade om förändringar i de nya standarderna. Mötet hade samlat både distriktsläkare och läkare från sjukhusen och några hade rest mycket långt. I själva möteslokalen var stämningen tät och delvis spänd och tonen öppet kritisk. Några distriktsläkare uttryckte att de rent ut sagt att de var: ”förbannade på den nya standarden”. De kritiska distriktsläkarna argumen-terade för att kommittéerna borde ta hänsyn till att det var skillnader mellan vetenskapligt visade effekter på gruppnivå och de verkliga effekterna på de enskilda patienter de träffade på mottagningarna. Dem som inte nödvän-digtvis stod ut med biverkningarna av de billigare läkemedel som rekom-menderades.