Vid tiden för Läkemedelsreformen 1997, strax innan och åren strax därefter pågick en intensiv aktivitet i de organisatoriska nätverk där de tidigare frivil-liga kommittéerna var en del. Redan innan reformen hade Socialstyrelsen gjort sig till en aktiv uppföljare av kommittéernas arbete (Socialstyrelsen 1996, 1998) och Läkemedelsverket diskuterade verksamheten i en särskild rapport 1999 (Läkemedelsverket 1999), liksom också Riksrevisionsverket (RRV 2000). En av kommittéernas uppgifter vid den här tiden hade varit att upplysa om nya läkemedel. Åren närmast efter reformen startades parallella upplysningsprogram men med en tydligare styrambition. SBU satsade re-surser på SBU-informatörer som skulle informera kommittéerna om SBUs rapporter och en ny tidskrift startades, SBU Alert. Nationella och regionala vårdprogram och kunskapsstöd blev tillgängliga över nätet och nya organi-sationer och nätverk med ambition att sprida bästa tänkbara information
om läkemedel skapades (till exempel Infomedica 66 och web platsen
www.reklistan.nu67 jämförde olika kommittéers standarder med varandra.
På nationell nivå drog landstingen tillsammans med ett antal statliga myn-digheter igång det så kallade Läkemedelsprojektet, som syftade till samord-ning i läkemedelsfrågor. På lokal och regional nivå utvecklades nya IT-plattformar med syftet att integrera standarderna med annan information
från kommittéerna som var tillgängliga via datorn.68 Förutom dessa
66 Infomedica bildades 1999 (http://www.lio.se/Nyhetsarkiv/Nyhetsarkiv-2003/Infomedica-foddes-i-Ostergotland). Är sedan 2005 Sjukvårdsrådgivningen.se (se artikel: Sjukvårdsrådgiv-ningen.se, det nya namnet på infomedica”
http://www.ltdalarna.se/templates/Base____2599.aspx (hämtat 2006).
67 Vid tiden för studien var detta en web-plats för jämförelser mellan olika läkemedelskommitté-ers standarder. Några år efter studien (1999-2001) upphörde denna hemsida att existera.
68 En av dessa IT-platformar, Janus, som började utvecklas i mitten av 1990-talet spreds och kom med tiden att användas i flera stora regioner (Stockholm, Skåne, Västra Götaland). Vision-en som också förverkligades, var att i ett och samma system göra tillgängligt information från
ringar av organisatorisk art skedde också förskjutningar i relationerna i de nätverk som fanns kring kommittéerna och läkarna.
Staten flyttar fram sina positioner på läkemedelsinformationsområdet
I och med reformen tog staten på sig ett explicit ansvar för att tillhandahålla mer riktad information som underlag till kommittéernas arbete. Tre myn-digheter som specifikt nämndes var Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU (SOU 1995:122:240) och tanken från reformatörernas sida var att också medicinsk- och annan vårdpersonal skulle använda sig av deras rap-porter i sitt arbete.
Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunderlag från de statliga myndigheterna på området. De statliga insatserna på detta område bör förstär-kas [ ]. Statliga medel bör vidare avsättas för uppbyggnad av nationella kun-skapsöversikter som stöd för läkemedelskommittéernas arbete; en med aktuella terapistandarder och en med värderingar av hälsoekonomiska studier. (SOU 1995:122:28)
Apoteksbolaget ålades också ett ansvar. Dels skulle apotekspersonalen vara så väl informerad att de skulle kunna hjälpa läkemedelskonsumenterna med preparatjämförelser och personliga råd. Men apoteken skulle också hjälpa till med att sprida läkemedelsinformation från till exempel SBU till både patienter och förskrivare. Vikten av att Apoteksbolaget samarbetade med
läkemedelskommittéerna betonades också.69 HSU 2000 kom också på
andra sätt att intressera sig för statens roll som läkemedelsinformationspro-ducent och den som kommit att kallas ”kunskapsstyrning” av hälso- och sjukvården. 1997 fick Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi
läkemedelskommittéerna, biverkningar, interaktioner (information om läkemedel som ej bör kombineras) mm mm (Landstingsförbundet 2000,
http://www.webbhotell.sll.se/etjansterlakemedel/Janusfonster/ (hämtat juli 2010).
69 En av dessa IT-platformar, Janus, som började utvecklas i mitten av 1990-talet spreds och kom med tiden att användas i flera stora regioner (Stockholm, Skåne, Västra Götaland). Vision-en som också förverkligades, var att i ett och samma system göra tillgängligt information från läkemedelskommittéerna, biverkningar, interaktioner (information om läkemedel som ej bör kombineras) mm mm (Landstingsförbundet 2000,
(CMT) i uppdrag att utarbeta en särskild rapport på temat kunskapsstyrning (Garpenby och Carlsson, SOU 1999:66 bilaga 2-6:218). Slutsatsen blev att läkarnas hade behov av mer och bättre kunskap. Det vill säga, frågan om vilka läkemedel läkarna borde välja formulerades nu indirekt till en fråga om bättre beslutsfattande från läkarnas sida, ett behov av bättre kunskapsun-derlag som grund för deras arbete och en mer vetenskapligt styrd praxis bland läkarna på mottagningarna.
Statens positionsförflyttning och ökade aktivitet på läkemedelsinform-ationsområdet innebar också direkta förändringar i relationen till läkeme-delskommittéerna. Å ena sidan stärktes kommittéerna på så sätt att de fick rätt till stöd och underlag för sina standarder. Å andra sidan blev spridandet av färdigpaketerad information från de statliga aktörerna en hierarkisk po-sitionsförskjutning nedåt i förhållande till möjligheten att förhålla sig obe-roende till staten. Från att i Läkartidningen 1966 liksom i Socialstyrelsens rapport 1981 definieras som skapare av ny och viktig kunskap, blev kom-mittéerna åtminstone delvis inordnade i en kunskapsproducerande hierarki där statliga och nationellt organiserade kunskapsproducenter hade en över-ordnad position i förhållande till kommittéerna. Läkemedelskommittéerna förutsattes inte längre skapa kunskap själva, utan istället bli aktiva för-medlare av rapporter och riktlinjer från myndigheter som SBU och Social-styrelsen utöver tidigare kunskapsproducenter som Läkemedelsverkets workshops, internationella riktlinjer, nationella och regionala vårdprogram mm. Kommittéerna skulle också revidera standarderna när de statliga kun-skapsproducenterna presenterade nytt underlagtill nyheter på läkemedels-området.
Läkemedelskommittéerna i förhållande till landsting och skattebetalare
Att utfärda standarder hade varit kommittéernas uppdrag redan tidigare men utredarna tänkte sig att läkemedelskommittéerna skulle kunna göra mer. Kommittéerna skulle förmedla centrala standarder och kunskapsun-derlag från statliga myndigheter, vilket kan ses som ett politiskt betingat underordnande vad gäller den egna kunskapsproduktionen. Men de skulle också bli aktiva utbildare av läkarna i respektive län, om de inte var det se-dan tidigare. De skulle också å landstingets men också sina egna vägnar
följa utfallet av standarderna som en del i uppföljningsarbetet (SOU 1995:122).
På detta sätt innebar reformen positionsförskjutningar för läkemedels-kommittéerna såväl uppåt som nedåt. Uppåt i förhållande till landstingen på så sätt att deras standarder fick betydelse inte bara på lokal sjukhusnivå, utan också bland tjänstemän och beslutsfattare. Nedåt på så sätt att organi-seringen med läkemedelskommittéer rent författningsmässigt inte längre var fri. Enligt lagen skulle läkemedelskommittéerna ligga under landstingens organisation resursmässigt och organisatoriskt. I någon mening fick därmed de läkare som var engagerade i kommittéarbetet en i förhållande till den egna verksamheten extern uppdragsgivare. Men kommittéerna och dess ingående medlemmar fick i och med det nya tjänstemannauppdraget också en förändrad position i förhållande till sina kollegor. Gentemot de egna kol-legorna skapades ett administrativt uppdrag att fullgöra gentemot lands-tinget. Frivilligheten fanns visserligen kvar såtillvida att basen för kommit-téarbetet även fortsättningsvis låg på kollegier av intresserade läkare (Forsell et al 2004). Men delar av den kollegiala basen inordnades i en politisk tjäns-temannastruktur som en del av landstingen i bemärkelse underställd dem och med implicita och explicita krav på förändring, främst minskade kost-nader. Frågan om kommittéernas möjlighet till oberoende i förhållande till uppdragsgivaren landstinget var, som nämnts ovan, en icke-fråga på den politiska nivån. Förutsättningarna för en moralisk, etisk och kunskapsmäss-ig åtskillnad mellan medlemmar i läkemedelskommittéer och andra läkare hade därmed skapats.
Ytterligare en förändring handlade om kommittéernas förhållande till patienter och allmänhet. De standarder som kommittéerna tidigare gav ut riktade sig till läkare, främst på sjukhus. De nya standarderna skulle inklu-dera öppenvården och patienterna där. Tanken var inte ny. I LFU 92 finns en kortare diskussion om Riksförsäkringsverkets roll för frågan om den fria prissättningen av läkemedlen i läkemedelsförmånen. Också här tycks möj-ligheten att exkludera läkemedel från förmånen varit en icke-fråga vid den
här tiden.70 Från statens sida sågs istället ökad prismedvetenhet från läkare och patienters sida som en önskad utveckling:
På sikt vore det önskvärt med en sådan prismedvetenhet hos förskrivare och patienter att ett sådant godkännande inte skulle behövas utan att beslutet kunde överlåtas till behandlande läkare i samråd med patienten. (SOU 1994:110)
Förhoppningarna förbinds i den efterföljande meningen med just läkeme-delskommittéerna, under förutsättning att kommittéernas resurser förstärk-tes. Om vi tittar tillbaka på de centrala SOU utredningarna för Läkemedels-reformen huvudutredningarna kom också patienterna att ingå i reform-paketet på ett nytt sätt. Till idén om läkarna som ansvariga för kostnaderna för läkemedelsförmånen gentemot staten (i kraft av vilka läkemedel de valde att förskriva), fick deras ekonomiska ansvarighet ytterligare en di-mension. I den ideologiska grunden för Läkemedelsreformen fanns också tanken om patienten som skattebetalare med rätt att få ut högsta möjliga kvalitet till bästa möjliga pris. Principen att läkarnas plikter gällde samhällets och enskildas bästa kom nu också att inkludera ett moraliskt ansvar för att medborgarnas skattemedel användes på ett ansvarsfullt sätt.
Det ekonomiskt-administrativa systemet
En central del i hela Läkemedelsreformen var uppbyggnaden och använd-ningen av ett omfattande ekonomiskt-administrativt tekniskt system som klarade att hantera alla de olika register och enheter som skulle behöva skapas och samordnas för att reformpaketet skulle kunna implementeras, utan dem skulle kostnaden för läkemedelskostnaderna inte kunna sorteras till rätt landsting. Systemet syftade också till att ge kommittéerna möjlighet att följa upp förskrivningen och effekterna av sin egen verksamhet. Innan lagen om receptregister och tillhörande förskrivarregister hade sådana
upp-följningar tidigare inte varit möjliga.71 Lagen om receptregister (1996:1156)
70 Några år senare skapades emellertid Läkemedelsförmånsnämnden, en statlig myndighet (vil-ken senare bytte namn till Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden) .som fick frågan om inkludering/exkludering i läkemedelsförmånen som sitt uppdrag (Sjögren 2006)
71 Innan reformen hade apoteksbolaget fyra slags uppföljningar för att skapa statistik kring lä-kemedel. Jämtlands- och Tierpsstudien där 1/7 respektive hela befolkningens recept registrerats
byggde på tillgängligheten till detaljerad statistik, och den koppling mellan läkemedelskommittéer, kontroll och databaserad statistik som redan tidigare gjorts blev nu än starkare. De nya datasystemen var emellertid inte klara vid tiden för de nya läkemedelskommittéernas ikraftträdande 1997.
I de inledande diskussionerna kring den praktiska utformningen av re-gistren, låg fokus på hur kostnaderna för reformen rent praktiskt skulle dis-tribueras genom kodnings- och sorteringssystem. Eftersom receptet blev en uppföljningsenhet i sig behövdes rätt recept knytas till rätt landsting. Lös-ningen på problemet blev att knyta receptet till patienten genom patientens personnummer. Att använda personnumren på det här sättet var nytt och mötte en hel del invändningar. Det hade tidigare varit förbjudet att lagra personnumren och såväl utredarna som datainspektionen och
Riksförsäk-ringsverket avstyrkte förslagen.72 Likväl genomfördes förslaget.
Förhopp-ningar fanns också att recepten skulle knytas till den enskilde förskrivande läkaren och dennes arbetsplats, vilket skulle kräva ett särskilt förskrivarre-gister. Förhoppningen var till och med att apoteken skulle kunna upphöra
med att expediera recept utan godkända förskrivar- och arbetsplatskoder.73
Att göra verklighet av detta var däremot något helt annat. Vid tiden för re-formen var receptregistret i första hand definierat som ett instrument att fördela kostnaden rätt mellan olika landsting. Förhoppningar fanns emeller-tid att receptregistren skulle kunna bli något mer.