Ovan har jag diskuterat hur både frågan om läkarnas autonomi gentemot staten och synen på läkemedelskostnaderna omgärdats med olika tolknings- och villkorsrama, under olika tidsperioder. Jag kommer nu översiktligt re-dogöra för läkemedelskommittéernas del i Läkemedelsreformen som helhet och de förändringar som reformen påbjöd. Som nämndes i inledningskap-itlet (kapitel 1) bestod Läkemedelsreformen av följande fyra delreformer:
1. Förändringar i förmånssystemet (införandet av ett högkostnads-skydd).
2. Lag om receptregister
3. Överföring av kostnadsansvar från staten till landstingen
4. En lag om läkemedelskommittéer, för att ge dessa kommittéer ett författningsreglerat uppdrag att utfärda rekommendationer, följa upp effekten av dessa, samt på olika sätt informera om vilka läke-medel som borde användas i respektive län eller inte.
Varje delreform innebar förändringar. Läkemedelsreformen i sig innebar brott mot tidigare styrtraditioner: att inte reglera kostnaderna alls, att reglera för tredje man genom införandet av en nationell prissättning, respektive att genom direktiv inkludera eller exkludera kostnaden för specifika läkemedel ur förmånen. Lagen om läkemedelskommittéer och standarder, högkost-nadsskydd och receptregister innebar nya villkors- och tolkningsramar. Jag kommer här att kort belysa dessa förändringar något.
Nya och förändrade regleringsobjekt
I och med Läkemedelsreformen förändrades direktiven för hur läkemedel skulle subventioneras och de administrativa rutinerna för detta. Ett person-bundet högkostnadsskydd tillkom som regleringsobjekt, ett slags personligt läkemedelskonto som administrerades av Apoteken. Patienten skulle från och med nu betala alla sina läkemedel själv upp till en viss summa och först därefter subventionerades de receptbelagda läkemedlen. Ett nödvändigt villkor, en villkorsram, för att idén om högkostnadsskyddet skulle bli prak-tiskt möjligt, var Lagen om receptregister.
Receptregistret handlade om att ett administrativt datasystem skulle byggas upp som gjorde det möjligt att registrera recepten så att kostnaderna gick att sortera efter person och läkemedel och därefter gå att föra vidare till respektive landsting. Receptregistret kom att utökas med ett så kallat förskri-varregister, vilket innebar att den organisatoriska enhet (och läkare) varifrån läkemedlen skrevs ut blev möjliga att spåra och analysera (1999:143:24). En villkorsram för dessa delreformer var att det ekonomiskt-administrativa sy-stemet skulle fungera tekniskt sett, och att berörda parter samarbetade med det.
Därutöver tillkom delreformen med att Läkemedelskommittéerna för-fattningsreglerades, vilket innebar att kommittéerna blev både regleringsob-jekt och potentiella reglerare i och med att de skulle bli regelsättare, utfärda standarder på vad läkarna borde skriva ut för läkemedel och inte som en del i ett statligt initierat styrförsök av läkarnas förskrivning. Villkorsramarna för hanteringen av läkemedelsförmånen förändrades både med de nya tekniskt-administrativa systemen och de nya regleringsobjekten. Effekten på läkar-nas beteende ska diskuteras i senare kapitel. Det ovan visar är att de föränd-rade villkorsramarna handlade om mer än att enbart hantera läkemedels-kostnaderna, det kan också förstås som en kraftfullt ökad styrambition från statens sida och – givet att de nya datasystemen fungerade – ökad lednings-kontroll.
Tolkningsramen ”läkarnas ansvar” förstärks
Läkemedelsreformen innebar att synen på läkarna som delansvariga för kemedelskostnaderna stärktes. Förändringarna i villkorsramarna kring lä-kemedelsförmånens finansiering var åtminstone designade för att öka uppmärksamheten på läkarnas val av läkemedel som en faktor av ekono-misk betydelse. Villkoren för landstingens egna finanser förändrades genom delreformen att ansvaret för läkemedelskostnaderna skulle överföras från staten till landstingen. Att budgeten för läkemedlen skulle delegeras till landstingen, skapade ett incitament till att hålla kostnaderna nere då risken fanns att framtida anslagen för läkemedel inte skulle regleras upp med de faktiska kostnaderna. Det är värt att stanna upp ett ögonblick vid detta. Från att ha varit ett statligt åtagande i syfte att skapa möjlighet för alla med-borgare att få del av den läkemedelsbehandling som läkaren ansåg vara me-dicinskt sett bäst, oavsett patientens bostadsort, ekonomiska- och sociala förhållanden, gjordes frågan om vilka läkemedel en viss patient fick av-hängig de enskilda landstingens finanser.
Reformen innebar också att medborgarna fick ökade incitament till att hålla ett öga på vilka läkemedel som skrevs ut och inte, en förändring i vill-korsramen för i synnerhet de patienter som tidigare haft helt kostnadsfria läkemedel och som skulle få betala själva upp till en viss nivå. Detta gjorde att kostnaderna blev synliga i plånboken. Denna del av läkemedelsreformen var kontroversiell, då det fanns grupper som inte ville ta läkemedel, men
riskerade att vårdas på tvång om de inte medicinerade. I båda fallen stärkte förändringen i villkorsramarna emellertid idén om läkarna som ansvariga för läkemedelskostnaderna via förskrivningen, såtillvida att kostnaderna för läkemedelsförmånen i och med läkemedelsreformen lades närmare de en-skilda läkarna och patienterna. I synnerhet läkarna antogs kunna välja läke-medel och förväntades börja välja annorlunda, vilket återigen bekräftar fö-reställningen om läkarna som autonoma som potentiellt viktigt för reformens begriplighet.
Delvis oförändrade villkorsramar
Det är viktigt att vara klar över att de administrativa förändringarna av hur läkemedelskostnaderna hanterades så här långt inte innebar att allt föränd-rades. Mycket förblev också detsamma. Genom de nya administrativa
data-systemen kom subventionen att dras direkt på apoteket, automatiskt42, men
läkarnas inflytande över kostnaderna för läkemedlen förändrades inte. Det var även fortsättningsvis statliga myndigheter som hade hand om godkän-nanden och prissättningen av läkemedel. Det var Apoteksbolaget som an-svarade för lagerhållningen och därmed vilka läkemedel som var möjliga att hämta ut. Förutsättningarna för läkarens förskrivning och resultatet – läke-medelskostnader – var således inte förändrade. Däremot implicerade idén att styra läkarnas förskrivning med frivilliga standarder ett nytt sätt att se på läkarna som pliktiga och kapabla att göra något åt kostnaderna. Införandet av standarder kan ses som att principen om ledningskontroll ökade i om-fattning till att nu också innefatta medicinska frågor, en slags teknisk och moralisk omförhandling av styrkeförhållandet mellan autonomi och led-ningskontroll.
Ville staten göra något åt kostnaderna var dock standarder inte den enda tänkbara lösningen, vilket nämnts ovan. Den så kallade fria listan som funnits i decennier och som innebar att vissa läkemedel var helt kostnadsfria för medborgarna, hade kunnat utökas eller minskas och på det sättet hade läke-medel kunnat regleras in respektive ut ur förmånssystemet. Särskilda direktiv för vilka slags sjukdomstillstånd som var förmånsberättigade hade kunnat ges.