ORAL GALVANISM INNAN KONTROVERSEN

Oral galvanism är beteckningen på ett elektrokemiskt fenomen som kan beskrivas på följande sätt: metalliska tandlagningar av olika elektro kemisk potential kommer i kontakt med varandra i munhålan, varefter de till-sammans med saliv bildar en strömkrets, ofta benämnd galvanisk cell.

Svaga elektriska strömmar uppstår i munnen mellan tandlagningarna, vil-ket orsakar korrosion och upplösning av fyllningarna, som till slut kan behöva bytas ut. Den orala galvanismen var länge en intern angelägenhet för företrädesvis amerikanska odontologiska och medicinska forskare och kliniker, ett fenomen som inte orsakade någon större offentlig debatt vare sig i USA eller på annat håll. De problemkomplex, frågeställningar och

skrev om fenomenet mellan 1870-talet och andra världskriget, refererades också flitigt av amalgamets kritiker under det sena 1900-talet.

Oral galvanism har varit känt sedan det sena 1700-talet, och det har disku-terats i engelskspråkig odontologisk litteratur sedan åtminstone det sena 1860-talet.¹⁵⁸ Det var främst i termer av materialskador och lättare skador på näraliggande vävnader som fenomenet debatterades. Under decennierna som följde omskrevs den orala galvanismen med jämna mellanrum, och det fördes viss debatt om hur allvarliga problemen som associerades med den kunde anses vara, och även huruvida fenomenet ens existerade.¹⁵⁹ Bland de som lyfte fenomenet, märks förespråkare för den ovan nämnda New Depar-ture-rörelsen. Oral galvanism passade in det generella motståndet mot guld som tandlagningsmaterial, eftersom guld var den bästa elektriska ledaren av de material som användes.¹⁶⁰ Flera av dem argumenterade för att ström-marna var både verkliga och en avgörande faktor när tandlagningsmaterial korroderar, och att de dessutom uppstod oavsett om metaller blandades, genom potentialskillnad mellan fyllning och tand. Under den här perioden kopplades galvanismen i allmänhet inte till några generella hälsoproblem.

På 1930-talet genomförde och publicerade dock den amerikanske dermato-logen Everett S. Lain (1876–1970), tillsammans med flera kolleger, en serie kliniska experiment på patienter som i sina munnar hade metalliska tand-fyllningar av olika elektrisk potential.¹⁶¹ Till de i munhålan uppmätta ström-marna, kopplade de en rad problem, mätbara såväl som subjektivt upplevda.

158 W. K. Bridgman, »Electrolysis in the Mouth«, Dental Cosmos 11, nr 11 (1869):

594–98; Henry S. Chase, »Oral Electricity«, Dental Cosmos 21, nr 4 (1879): 205–7.

En mer sentida redogörelse för 1800-talets diskussioner finns i Everett S. Lain och G. Sherrill Caughron, »Electrogalvanic Phenomena of the Oral Cavity Caused by Dissimilar Metallic Restorations«, The Journal of the American Dental Association 23, nr 9 (1936): 1641–52.

159 Se t.ex. Charles Mayr, »No Battery in a Tooth«, Dental Advertiser 11 (1880).

160 Se t.ex. J. Foster Flagg, »Plastic Filling, and the Basal Principles of the New Departure«, The American Journal of Dental Science 12, nr 1 (1878): 1–18; Chase,

»Oral Electricity«; idem., »Some Observations and Experiments Connected with Oral Electricity«, The American Journal of Dental Science 12, nr 1 (1878): 18–23;

S. B. Palmer, »Dental Decay and Filling Materials, Considered in their Electrical Relations«, American Journal of Dental Science 12, nr 3 (1878): 105–11; idem.,

»Matter and Force in the Oral Cavity«, Dental Cosmos 32, nr 7 (1890): 535–45.

161 Everett S. Lain, »Electrogalvanic Lesions of The Oral Cavity Produced by

Lains arbeten utgör ett tidigt exempel på den koppling mellan oral galva nism och subjektiva, svårmätbara sjukdomssymptom som skulle komma att stå i fokus för debatten ett halvsekel senare. Bland sympto-men märktes till exempel metallsmak och en stickande känsla i mun-nen, irritabilitet, ökad salivering, matsmältningsproblem och strålande smärta. Dessa sattes dessutom i samband med tänkt läckage av metaller från fyllningar till kroppen.¹⁶² Författarna tog upp exempelvis koppar, tenn, nickel och silver, men aldrig kvicksilver. Trots att amalgam, då som nu, bestod av cirka 50 procent kvicksilver så förekom ingen diskussion, inte ens spekulativt, kring möjligheten att kvicksilver skulle kunna vara en av de metaller som frigjorts från fyllningarna.

Förutom de dentala materialens egenskaper och patienternas förut-varande fysiska tillstånd, pekade Lain och hans kolleger på »[a] lowered general tissue resistance caused by anemia, avitaminosis or certain habi-tual excesses« som orsak till reaktionen. Brist på vitaminer (avitami-nosis) och ett slags generellt undermålig livsstil (»habitual excesses«) lyftes alltså som tänkbara bakgrundsorsaker, på ett sätt som starkt påminner om senare diskussioner. Senare amalgamkritiker, bland andra patientföreningen Tandvårdsskadeförbundet, satte inte sällan amalgam-förgiftningen i samband med både miljöförstöring och försämrad kost-hållning, och rekommenderade intag av höga doser vitaminer och mine-raler. Redan i Lains och kollegers diskussioner syntes alltså en liknande koppling till en form av alternativ- eller antimoderniserings-diskurs, där modern industriframställd kost och det moderna livet självt antogs vara en utlösande faktor.

Flera av de invändningar som framfördes mot Lains arbeten kretsade kring sådant som skulle komma att få betydelse för den svenska debatten flera decennier senare. Mätmetodiken var ett sådant område, där speci-fika mätapparater diskuterades, liksom tillförlitligheten i urin-, blod- och avföringsanalyser för att mäta toxisk påverkan av metaller. Möjlig-heten att extrapolera från djur- och in vitro-studier var ett annat.¹⁶³ Ett nyckelelement var värderingen av fallstudien eller det enskilda exemplet kontra den epidemiologiska statistiken, särskilt då det gällde huruvida byte av material i munnen kunde bota patienterna eller inte.

Lains strategi var att kombinera elektrokemiska experiment – in vitro

162 Lain, Schriever och Caughron, »Problem of Electrogalvanism«, 1767.

såväl som på djur och i människors munhålor – med utförliga fall-beskrivningar. I flera av dessa beskrevs hur alla symptom försvunnit eller minskat drastiskt så snart den ena sortens fyllningar avlägsnats eller bytts ut mot mer kompatibla material. Lain menade att detta var det absolut starkaste beviset för de olikartade metalliska fyllningarnas farlig het:

The most convincing evidence is the complete disappearance of lesions and other symptoms when the offending restorations are cautiously removed, leaving all the metals in the mouth electrically homogenous; i.e. the new restorations do not assume electrical differences of potential.¹⁶⁴

Iakttagelsen att många tyckts ha blivit friska vid byte, och slutsatsen utifrån detta att fyllningarna var farliga, blev en hörnsten för de som ansåg sig drabbade av dentalmaterial under det sena 1900-talet. De bemöttes av sin samtid med motargument om placebo och med siffror från stora epidemiologiska undersökningar. Lain möttes inte såvitt känt av några placebo-inriktade motargument, men två meningsmotståndare hänvisade till en statistisk undersökning med 1 000 patienter, vilken inte funnit någon skillnad när det gällde irritation av munslemhinnan mellan de som hade olika metaller i munnen och de som hade bara en eller ingen alls.¹⁶⁵

Oral galvanism i svensk odontologisk forskning

Frågan om metallers eventuella läckage från dentala material in i om kring-liggande vävnad har undersökts och diskuterats av svenska forskare sedan 1950-talet. De orala strömmarna fördes fram som en tänkbar mekanism som kunde utlösa metallerna. Olika symptom kopplades samtidigt till uppmätta strömmar, och så småningom utvecklades metoder för att påvisa vissa metaller i tändernas och tandköttets vävnader. Initialt rörde det sig om ett strikt materialtekniskt problem, även om undersökningar och diskussioner om fenomenets eventuella koppling till olika allmänna sjukdomstillstånd förekom då och då. Ansvar och eventuella åtgärder, när sådant diskuterades, var dock av medicinsk- och odontologisk-vetenskap-lig karaktär: mer forskning, utveckling av material och metoder som minskar galvanismen, däribland byte till fyllningar av andra material.

Läkaren och sedermera professorn i rättsodontologi vid Stockholms tandläkarhögskola Karl O. Frykholm (1909–1998) disputerade för den odontologiska doktorsgraden 1957 på en avhandling om kvicksilver-avgång och -upptag från amalgamfyllningar. Det var inte oral galvanism i sig som beforskades, men Frykholm diskuterade likväl fenomenet: »In such cases [patienter med slemhinneförändringar som sätts i samband med galvansiska strömmar] one would expect mercury ions to pass into the electrolyte, i.e. the saliva, and to produce allergic reactions […].«¹⁶⁶ Han noterade också i förbifarten att, eftersom amalgam i solid form består av flera olika faser, har den olika elektrokemisk potential vid ytan, och kan alltså tänkas bilda en galvanisk cell tillsammans med saliven, utan att en annan lagning behöver finnas.¹⁶⁷

Samtidigt som Frykholm ägnade sig åt amalgam, forskade en annan svensk om elektrokemiska fenomen i munhålan. Delstudien »Homo-genization of Dental Alloy Castings« ur Björn Hedegårds (1922–1984) avhandling Studies in Crown and Bridge Prosthesis från 1958, sökte svar på frågan om homogenisering av metalliskt tandfyllningsmaterial för-mådde dämpa de galvaniska strömmarna och därmed lindra medföljande besvär.¹⁶⁸ Genom att slumpmässigt förse patienter med homogeniserade respektive icke homogeniserade broar och kronor,kunde Hedegård kon-statera att synliga symptom som till exempel eksem och missfärgningar var betydligt vanligare hos de patienter som fått icke homogeniserade fyllningar isatta.¹⁶⁹

Dessutom förde Hedegård ett resonemang rörande subjektiva symp-tom, vilka han också frågade sina patienter om. Han fann att sympto-men var betydligt vanligare hos patienter med ohomogeniserade fyll-ningar. Materialet var alldeles för litet för att något skulle kunna sägas om generell förekomst av dessa bland populationen i stort, men enligt

166 Karl O. Frykholm, On Mercury from Dental Amalgam. Its Toxic and Allergic Effects, and Some Comments on Occupational Hygiene (Stockholm: Almqvist

& Wiksell, 1957), 20.

167 Ibid., 24–25.

168 Björn Hedegård, Studies in Crown and Bridge Prosthesis (Stockholm: Tandläkar-högskolan, 1958), 3–21.

169 Homogenisering innebär i det här sammanhanget att materialen upphettas under tillverkning, vilket gör att de ingående metallerna fördelas jämnt.

I icke-homogeniserade lagningar förblir metallerna i högre grad åtskilda i vad

Hedegård likväl statistiskt »almost significant«, samt tillräckligt tydligt för att konstatera någon form av samband. ¹⁷⁰

I den avslutande diskussionen skrev Hedegård att det fanns skäl att vara vaksam, särskilt på bestående subjektiva symptom, då dessa skulle kunna indikera »some continuing irritation, which in time might result in organic injuries«.¹⁷¹ Idén att galvaniska strömmar i munhålan, orsa-kade av tandfyllningar, kunde ge upphov till långvariga subjektiva symp-tom och potentiellt även till organskador, som förts fram av bland andra Lain på 1930-talet, och som senare blev grundtesen för den rörelse som växte fram i Sverige och på annat håll, syntes alltså här tydligt hos Hede-gård. Han lyfte också fram observationen att byte till mer homogena materialuppsättningar i det närmaste ofelbart lindrat symptomen, och han diskuterade andra forskares tankar om toxisk påverkan från frigjorda metalljoner som möjlig orsak till många besvär.¹⁷²

Hedegård hade inte gjort några försök att mäta metallhalter i de orala vävnaderna, han hade bara mätt strömmar och homogenitet. Frykholm hade i sin avhandling försökt mäta kvicksilver i utsnitt av tandvävnad, men tvingats konkludera att mätmetoderna inte var tillförlitliga nog för att resultaten skulle vara meningsfulla.¹⁷³ De hade inte tillgång till fung-erande metoder för detta. Dessutom visste de inte om och i så fall i vilka koncentrationer de aktuella metallerna fanns naturligt i dessa vävnader.

Den som snart skulle föra fältet närmare lösningen på de problemen, var Rune Söremark (f. 1926), som disputerade 1960 på en avhandling där han använde radioaktivt märkta isotoper för att studera grundämnet bro-mids spridning och kemiska reaktivitet i däggdjur.¹⁷⁴ Han publicerade 1961–64 en serie vetenskapliga artiklar tillsammans med olika kolleger, i vilka han mätte förekomsten av spårelement i mänsklig tandvävnad med hjälp av radioaktivering.¹⁷⁵ Syftet med undersökningarna var

två-170 Hedegård, Studies in Crown and Bridge Prosthesis, 18.

171 Ibid., 19.

172 Ibid., 3.

173 Frykholm, On Mercury from Dental Amalgam, 39–43.

174 Rune Söremark, Distribution and Kinetics of Bromide Ions in the Mammalian Body.

Some Experimental Investigations Using Br⁸⁰m and Br⁸², Acta Radiologica

Supple-faldigt: att utveckla och etablera en specifik mätmetod för att spåra mycket små halter av metaller och andra ämnen i biologisk vävnad, och att kartlägga förekomsten av inorganiska element i normal vävnad, det vill säga friska tänder utan egna eller näraliggande fyllningar.¹⁷⁶ Samma syften återkom 1964, när Söremark tillsammans med Max Lundberg vid Harvard School of Medcine undersökte förekomsten av sex grundämnen i mänsklig emalj. Redan 1962 hade Söremark och en ingenjör vid namn Samsahl, tillsammans med två av Söremarks dåvarande kolleger i Umeå, jämfört sina egna resultat från »normala tänder« med mätningar på tänder med fyllningar eller andra tandarbeten, och konstaterat att:

[…] elements present in various restorative materials in contact with enamel and dentine penetrate into these tissues. The concentrations in the dental hard tissues will consequently increase for those elements which are also present in the restorations.¹⁷⁷

Här hade man nu lyckats utveckla en metod för att detektera det som Hedegård spekulerat i, och som Frykholm försökt men inte lyckats påvisa:

metaller som vandrar från tandlagningar till tändernas vävnader och tand-köttet. Söremarks tidiga 1960-tal präglades av stor försiktighet när det gällde eventuella följder av detta. Hans studier sökte inte svar på frågor om ohälsa, och han spekulerade inte heller, som Hedegård och Frykholm gjort, om några symptom eller möjliga risker med detta för den enskilda patienten.

En annan i sammanhanget signifikant detalj är den att Söremark i dessa arbeten inte förde någon diskussion alls om de bakomliggande mekanis-mer som kunde tänkas förmå metalljoner att vandra in i dental vävnad.

Det var först i samarbete med Hedegård som Söremark kom att ägna sin uppmärksamhet åt de elektrokemiska processerna. I mötet mellan Hede-gårds galvanism- och homogeniseringsexpertis och Söremarks kunskaper om mätmetoder, gjordes kopplingen mellan galvanism, uppmätta metall-halter i tandvävnad, och eventuella obehag och symptom.¹⁷⁸

»Influence of Some Dental Restorations On the Concentrations of Inorganic Constituents of the Teeth«, Acta Odontologica Scandinavica 20, nr 3 (1962):

215–24; Rune Söremark och Max Lundberg, »Gamma-Ray Spectrometric Analysis of the Concentrations of Cr, Ag, Fe, Co, Rb, and Pt in Normal Human Enamel«, Acta Odontologica Scandinavica 22, nr 2 (1964): 255–59.

176 Söremark och Lundberg, »Gamma-Ray Spectrometric Analysis«, 256.

177 Söremark m.fl., »Influence of Some Dental Restorations«, 221–22.

Söremark kom snart att röra sig än mer mot det systemiska perspekti-vet, det vill säga han intresserade sig i sin forskning mer och mer för hur metallerna kunde tänkas spridas vidare i kroppen och påverka allmän-tillståndet. År 1968 fann han och några kollegor höga halter metaller både i tänderna hos patienter med metalliska tandarbeten i munnen, och i håret hos flickor som burit smycken. De drog slutsatsen att »pene-tration of metal ions (corrosion products) into the body is a rather com-mon phenomenon«.¹⁷⁹ Detta kunde enligt författarna lika gärna vara av godo som av ondo, men i artikelns avslutning anmärkte de att det i vil-ket fall som helst rörde sig om ett angeläget forskningsområde med betydelse långt utanför den dentala materialteknikens smala gångar.¹⁸⁰ Samma år publicerade Hedegård och Frykholm en artikel i Svensk tandläkare-tidskrift, i vilken de beskrev tre fall av korrosionsbetingad missfärgning och sönderfall av proteser, jämte klar förbättring vid byte av material.¹⁸¹ De diskuterade också ett antal liknande fall beskrivna i tidigare litteratur. I avslutningen konstaterade författarna att denna typ av fenomen var ytterst ovanliga, men icke desto mindre värda att ta på allvar. Utredningen av patienter med misstänkta reaktioner mot dentala material krävde ett tvärvetenskapligt angreppsätt, inklusive »in -gående undersökningar ur odontologisk, internmedicinsk, allergologisk och metallurgisk synpunkt för ett klarläggande«.¹⁸² Man kunde heller inte utan vidare anta att besvären hade psykiska orsaker: »Det är fres-tande, men säkert alltför lättvindigt att beteckna dessa många gånger svårförklarliga symtom som enbart psykogent betingade, även om psy-kiska orsaker till sådana besvär kan vara vanliga.«¹⁸³

De första glimtarna av oral galvanism i offentligheten En hel del vetenskapliga och medicinska ämnesgränser korsades i de här forskningsprojekten: tolkningen och begripliggörandet av fenomenet inbegrep expertis från ingenjörer, kemister, allergologer och andra. Det

Acta Odontologica Scandinavica 23, nr 2 (1965): 135.

179 Rune Söremark m.fl., »Penetration of Metallic Ions From Restorations Into Teeth«, The Journal of Prosthetic Dentistry 20, nr 6 (1968): 539.

180 Ibid.

var dock företrädesvis odontologer som drev på och ägde frågan, och det var också ännu vid 1960-talets slut en fråga som endast förekom inom vetenskapens och professionernas hägn. Det var i vetenskapliga tidskrif-ter och i tandläkarnas branschorgan som rön och inlägg publicerades.

Ett tidigt undantag var en artikel av Frykholm från 1969, publicerad i tidskiften Forskning och framsteg. ¹⁸⁴ I artikeln och i det pressreferat av den som följde, förebådades den förflyttning av frågan från ett snävt vetenskapligt sammanhang till ett bredare socialt och politiskt, där åtgärder framstod som ett samhälleligt ansvar.

Artikeln inleddes med påpekandet att diskussioner om eventuella hälsoeffekter hade åtföljt amalgamet alltsedan dess första dagar. Främst hade det då varit frågan om kvicksilver enligt författaren, som dock med skärpa påpekade att det inte fanns några som helst skäl att sluta använda amalgam. Huvudproblemet enligt Frykholms beskrivning, var i stället den till följd av galvanism och korrosion uppkomna metallallergi som vissa patienter uppvisade, ett tillstånd som inte hade med amalgam att göra, utan med metallhaltiga dentala material över lag. Dessa patienter var utsatta för ett enormt lidande, och därtill mycket svårutredda, »när endast subjektiva och till synes mycket diffusa besvär av sveda och ’egen-domlig smak’ anges«.¹⁸⁵ Dessutom, menade Frykholm, hade de hamnat olyckligt i kläm i sjukvården, där de bollats runt bland oförstående specialister:

Sjukhistorien visar att många av dessa patienter under åratal »vandrat«

mellan odontologer och medicinska specialister för att söka bot för sina besvär, som med allt fog måste betecknas som ett svårt lidande och som stundom tvingat till sjukskrivning. En ingående utredning är därför nödvändig.¹⁸⁶

Lösningen på problemen hade i de flesta fall varit att byta fyllningar, menade Frykholm, som därför landade i följande slutsats: att byta fyll-ningar borde berättiga till ersättning från allmänna försäkringssystem

»när som ett led i en fortsatt, nödvändig behandling metallegeringar måste revideras«.¹⁸⁷

184 Karl O. Frykholm, »Elektrokemiska effekter vid tandbehandling«, Forskning och framsteg 4, nr 3 (1969): 4–5.

185 Ibid., 5.

Frykholms artikel sammanfattades i Expressen av medicinreportern Bernt Bernholm den 23 maj 1969, under rubriken »Tandfyllningen kan ge ’elektriska skador’«.¹⁸⁸ I ingressen skrev Bernholm att frågan om man som bärare av amalgam- och guldfyllningar kan drabbas av »nervret-ningar och giftverkan« nu besvarats jakande, och att det trots sällsynthet var fråga om plågsamma besvär som var dyra för individen att åtgärda, då fyllningsutbyte var enda vägen ut. Kontentan i slutet av artikeln blev att

»för samhället blir dessa relativt sällsynta fall en ekonomisk bagatell. För den drabbade däremot en tung ekonomisk börda«.

Den orala galvanismen var vid 1970-talets ingång fortfarande en ange-lägenhet för en förhållandevis snäv krets av medicinskt eller odonto-logiskt skolade forskare och kliniker. Några utmaningar mot dessas kun-skapsmonopol hade inte lanserats ännu, och någon kontrovers hade inte uppstått. Det fanns heller inte några politisk-vetenskapliga strukturer där den orala galvanismen ingick som en komponent, vilka hade varit möjliga att utmana. Fenomenet var inomvetenskapligt etablerat i Sve-rige, men det var inte samhälleligt institutionaliserat. Frykholms upp-maning, som av Bernholm gavs eko i Expressen, om ett politiskt ansvar i frågan, hittade alltså inget konkret sammanhang att landa i. Ett halvt decennium senare hade emellertid den allmänna tandvårdsförsäkringen etablerat just ett sådant.

Ett samhälleligt intresse: Tandvårdsförsäkringen, odontologin och marknaden

Den svenska tandvården expanderade kraftigt under 1970-talet. År 1974 infördes både allmän tandvårdsförsäkring och folktandvårdsobligato-rium. Såväl frågan om tandvårdsförsäkring som utbyggnad av Folktand-vården hade utretts i omgångar under det föregående decenniet, och i och med den lag som med bred majoritet antogs av riksdagen den 21 maj 1973 blev det alltså ålagt varje landstingskommun och landstingsfri

Den svenska tandvården expanderade kraftigt under 1970-talet. År 1974 infördes både allmän tandvårdsförsäkring och folktandvårdsobligato-rium. Såväl frågan om tandvårdsförsäkring som utbyggnad av Folktand-vården hade utretts i omgångar under det föregående decenniet, och i och med den lag som med bred majoritet antogs av riksdagen den 21 maj 1973 blev det alltså ålagt varje landstingskommun och landstingsfri