UPPSAMLING: EN KONTROVERS ETABLERAS

Tonläget var nu uppskruvat från tandläkarnas och odontologernas sida, och de hade, med några få artikulerade undantag, samlats kring en beskrivning som i allt väsentligt ogiltigförklarade patientföreningens och de drabbades version som överdriven och felaktig. Kontroversen hade också tydligt placerats i en samtida diskussion om sjukvårdens för-troendekapital, byråkratisering och teknokratisering. Tandvården hade i stort sett helt lyckats undvika att bli föremål för den typ av kritik som under 1970-talet riktats mot den allmänna sjukvården. Snarare hade den under samma decennium skördat framgångar i form av radikalt för-bättrad tandhälsa och kraftigt utbyggd tandvårdsförsäkring. Samtidigt tycks tandvårdsförsäkringen från 1974 ha blivit ett tveeggat svärd: i och med den hade tandvården utvecklats till något som kunde uppfattas som en monolitisk entitet med enhetliga syften och tillvägagångssätt. Likt den statligt organiserade sjukvården, kunde tandvården framstå som en rikstäckande enhetsorganisation, och förutsättas agera på ett koordine-rat och förutsägbart sätt över hela landet. I och med det blev den också till en aktör mot vilken det gick att rikta anklagelser och kritik, något som torde ha varit avgörande för hur kontroversen om tandlagnings-material gestaltade sig.

De samhälleliga och vetenskapliga sidorna av frågan samexisterade redan: i den forskning som gjorts och i Socialstyrelsens beredning till följd av tandvårdsreformen hade de förts samman till ett gränsöverskri-dande expertisområde, och legränsöverskri-dande experter hade utsetts. Genom det som skedde 1976–77 breddades dock frågan ytterligare. Såväl Gharton som Hanemark knöt an till den av Frykholm väckta frågan om ersätt-ning för skador från det allmänna, liksom till den kontroll- och till-synsverksamhet som kring tandvårdsförsäkringens utvidgning växt fram i samspel mellan odontologer och myndigheter. Utöver det antydde de att problemet inte bara berodde på bristande kunskap och rutiner, utan att det även fanns illvilja, korruption och maktmissbruk bakom.

I deras framställningar, liksom i de tidiga pressrapporterna, lyftes också enskilda patienters upplevelser fram på ett sätt som inte tidigare gjorts.

Likväl kännetecknades de tidiga diskussionerna om oral galvanism i hög grad av den försiktighet och den sorts gränsdragningsarbete som inom kontroversforskningen anses typiskt för kontroversers etableringsfas.²⁴⁸ Under denna fas är uttalanden generellt tentativa och diplomatiska, medan stor osäkerhet råder kring hur själva problemet ska definieras och med vilka metoder (och alltså av vem) det bör angripas. Rapporterna om oral galvanism och sjukdom möttes först och främst med osäkerhet och utsagor om vad man ännu inte visste. I detta ingick också att tala om det man faktiskt visste, om än det var underutforskat, vilket var att det kunde förekomma biverkningar och att de aktuella metallerna var far-liga i höga doser. I takt med att fenomenet synades allt närmare i pressen och i forskningen, ökade fokus på kopplingen galvanism-allmänna symptom, och många började mer och mer uttala sig i termer av att ett faktiskt problem förelåg, även om försiktighet fortfarande rådde när det gällde omfattningen av det.

Det här syns såväl i massmedierna som i Tandläkartidningen, och det syns allra tydligast hos just Söremark, som liksom både Bergman, Hede-gård och Glantz bedrev och kom att bedriva externt finansierad forsk-ning på området under den här tiden. Öppnandet av den här debatten blev alltså en möjlighet att föra ut egen forskning, skapa motiv för mer forskning och ge legitimitet åt de problem med ökad komplexitet och bristande kontroll som man internt och hos Socialstyrelsen redan tidi-gare formulerat. Det här krävde en noggrann balansgång, där det helst inte skulle framstå som att aningslöshet hos den egna professionen orsa-kat många människors lidande, samtidigt som ett tillräckligt stort och viktigt kunskapsglapp skrevs fram för densamma att sysselsätta sig med.

Balansakten åstadkoms till stor del genom att peka på snabba föränd-ringar på marknaden – bortom professionens kontroll – som osäker-hetens ursprung, och samtidigt peka på den egna kompetensen som lös-ningen på problemet. Särskilt viktigt i det sammanhanget blev att markera den vetenskapligt producerade kunskapens primat gentemot de erfarenhets- och upplevelsebaserade kunskapsanspråk patienterna gjorde.

Med det odontologiskt-materialtekniska problem som definierats inom forskningen och som skrivits fram i gränsreglerande sammanhang

som 1970 års utredning om tandvårdsförsäkringen och SAOT/SAOM, hade man ringat in en för samhället och vetenskapen gemensam domän, där problemformulerings och -lösningsmakten låg hos den egna profes-sionen. Det var genom dessa strukturer som professionens och forsk-ningens epistemiska makt – möjligheten att genom kunskapsproduk-tion och -monopol definiera och tolka fenomenet – via Socialstyrelsens myndighetsmandat skulle kunna användas till att reglera marknaden.

Hedegård och Glantz vände sig således med kraft mot den lägesbe-skrivning Gharton framförde i Tandläkartidningen: ur deras perspektiv var den inte bara grundad i missförstånd, den hotade och ifrågasatte också den myndighetssanktionerade marknadsreglering professionen var i färd med att etablera. Just Hedegårds och Glantz svar till Gharton utgör ett undantag från det trevande och icke-polemiska tilltal som annars kännetecknade det här skedet. Sett över kontroversen som hel-het, får den här fasen betraktas som relativt lågmäld: många hårda anklagelser och ilskna ilägg förekom visserligen, men tandläkarna och odontologerna beskrev även de ett potentiellt allvarligt problem, med ökad komplexitet, underutforskade risker, bristande kontroll et cetera.

Den osäkerhet som uttrycktes gällde mest hur allvarligt det var och det tycks ha funnits en underförstådd samstämmighet om att en lösning stod att finna. Samstämmigheten till trots, blev frågan och dess olika dimensioner – vetenskapliga, professionella, sociala och politiska – i det här läget tydligare definierade och utkristalliserade. Under de följande åren i början av 1980-talet, blev kontroversen djupare och tonen betyd-ligt hårdare.

De förutsägelser om en större och mer komplex marknad som gjordes, i tandvårdsutredningen och bland odontologerna, slog in med besked.

Tandvårdsförsäkringen kom att kosta mycket mer än beräknat, och 1978 tillsatte den borgerliga regeringen en ny utredning, den första i en stadig ström av beredningar och utredningar som under de kommande 20 åren skulle ändra försäkringen gång på gång.²⁴⁹ Ekonomisk högkonjunktur byttes mot ekonomisk kris, och mycket av arbetet med och diskussio-nerna kring tandvårdsförsäkringen handlade om att få kontroll på vad som uppfattades som skenande kostnader. Mitt i detta landade alltså kontroversen om oral galvanism, som till stor del handlade om ersätt-ning från just tandvårdsförsäkringen för byte av tandlagersätt-ningsmaterial.

Under den här initiala fasen involverades ett flertal aktörer i kontrover-sen. De var odontologer och tandläkare, experter anlitade av Socialstyrel-sen, riksdagspolitiker, journalister, kändisar och patienter. Kontroversen inbegrep även mer abstrakta institutionella aktörer som myndigheter, professionsförbund, högskolor och universitet, samt patientföreningar.

Socialstyrelsen var, i sin roll som vårdens och tand vårdens övervakande och reglerande myndighet, den offentliga institution som tydligast ham-nade i blickfånget och agerade i kontroversen. Det var i och genom Social styrelsen som gränsen mellan klinik och vetenskap å ena sidan, och myndighetsutövning å den andra, definierades och kontrollerades, liksom i förlängningen den gräns mellan friskt och sjukt som stod på spel i kon-troversen om den orala galvanismen. Försäkringskassan och Riksförsäk-ringsverket involverades också i detta gräns dragningsarbete genom frågans koppling till det allmänna försäkringssystemet. Genom etable-randet av patientföreningen Tandvårds skadeförbundet upprättades för den orala galvanismen något som Thomas Brante och Helena Norman pekat ut som centralt för utvecklingen av vetenskapsbaserade kontro-verser, nämligen ett spänningsfält mellan den politiska makten och de sociala rörelserna.²⁵⁰ Det var i detta spänningsfält som de enskilda fors-kare och andra aktörer som drogs in i kontroversen agerade.

KAPITEL 3

Ett elektrokemiskt eller neurotoxiskt fenomen?

MATS HANSON, SOCIALSTYRELSEN OCH

KONTROVERSENS FÖRSKJUTNING MOT AMALGAM Som sakfråga handlade kontroversen om oral galvanism om kombina-tioner av tandlagningsmaterial som gav upphov till strömmar i munnen, och de eventuella följder detta kunde få. Guld och amalgam pekades ut som en särskilt olämplig kombination, men det var inte något särskilt material som stod i fokus. Från det tidiga 1980-talet och framåt kom dock diskussionen att alltmer fokuseras på amalgamet och dess kvick-silver. Andra material lämnades för den sakens skull inte fullständigt därhän: de orala strömmarna, den orala korrosionen och hälsoeffekter av dentala material i allmänhet diskuterades även fortsättningsvis – inte minst i och med att amalgamdebatten gjorde att andra dentala material diskuterades som tänkbara ersättare och därför också prövades med avseende på allergiska och andra reaktioner. Oral galvanism och korro-sion var också till en början den huvudsakliga process som antogs frigöra kvicksilver från fyllningarna.

Att debatten riktades in mot kvicksilver berodde på flera saker. Före-ningen Tandvårdsskadeförbundet samlades till en början kring beteck-ningen oral galvanism, men var också redan från start fokuserade på kvicksilver och amalgam specifikt.²⁵¹ I Tandläkartidningen publicerade Socialstyrelsens föredragande tandläkare i materialfrågor Thomas Kallus (f. 1946) på hösten 1981 artikeln »Kvicksilver från dentala amalgam. En toxikologisk riskvärdering«, i vilken han menade att hälsoriskerna med amalgam var i princip icke-existerande.²⁵² Den som definitivt ställde amalgamet i fokus var dock neurofysiologen och docenten i zoofysiologi Mats Hanson (f. 1941), som med sina utspel under vintern 1981 snabbt blev en av kontroversens centrala aktörer. I och med fokusförflyttningen

251 Se t.ex. Christina Jacobsson och Ole Becker, »Den österrikiske professorn

introducerades också en rad nya aktörer i kontroversen, och en breddad samling vetenskapliga fält gjorde anspråk på legitim kunskap i frågan.

Skiftet från oral galvanism till kvicksilver aktualiserades också i den rätte gång som ägde rum i Stenungssund på våren 1983, där flera av kon-troversens tongivande aktörer deltog (se kapitel 6).

Kontroversen, liksom Tandvårdsskadeförbundets medlemsregister, växte i takt med gruppen av patienter som sökte sig till vården för vad de menade var amalgamrelaterade besvär. Vid sidan av den rent vetenskapliga fråge-ställningen om amalgamets eventuella farlighet, kom därför alltmer upp-märksamhet att riktas mot olika sätt att praktiskt hantera den uppkomna situationen. Socialstyrelsen tog fram handlingsprogram för vård och utred-ning av patienterna, samt undersökte möjligheterna att ersätta amalgamet med andra material.

UTMANAREN: MATS HANSON LANSERAR

DEN NEUROTOXISKA TEORIN OM AMALGAMET I SVERIGE

Mats Hanson disputerade i Göteborg 1976 på en avhandling om axonal transport (förflyttning av molekyler längs nervtrådar) hos grodor.²⁵³ Efter disputationen arbetade han som forskare vid Lunds universitet, där han blev docent i zoofysiologi 1981. Samma år engagerade han sig i debatten om oral galvanism.

I november 1981 skrev Hanson i Läkartidningen under rubriken »Oral galvanism – ett neurotoxiskt fenomen?«²⁵⁴ Artikeln var ett svar på Glantz, Bergmans, Nilners och Sjöbergs artikel »Oral galvanism – ett elektrokemiskt fenomen«, publicerad i samband med offentliggörandet av Nilners avhandling tidigare samma höst.²⁵⁵ Hanson höll med Glantz med flera om att elektrokemiska processer inte i sig kunde ge upphov till de symptom som upplevts av patienterna, men att det för den sakens skull inte gick att dra den förhastade slutsatsen att det rörde sig om psyko somatiska besvär. I stället, menade Hanson, gjorde det egna forsk-ningsfältets insikter om tungmetallers transport längs nervbanorna att man kunde misstänka tungmetallutlösning i tanden och vidare

trans-253 Mats Hanson, The Mechanisms of Fast Axonal Transport in Frog Nerves (Göte-borg: Göteborgs universitet, 1976).

254 Idem., »Oral galvanism – ett neurotoxiskt fenomen?«, Läkartidningen 78, nr 47

port via nervsystemet som orsak till patienternas symptom. Nilners konstaterade korrelation mellan symptom och elektriskt uppmätta smaktrösklar på tungan, i kombination med vad Hanson själv visste om kopplingen mellan jonupptag i nerver och nervernas elektiska aktivitet, pekade vidare enligt Hanson på möjligheten »att personer med symtom har mer aktiva nervterminaler än symtomfria och därmed också ett högre upptag av metaller i nerverna«.²⁵⁶ Det faktum att Nilner i sin avhandling inte hade kunnat konstatera något samband mellan elektrisk aktivitet å ena sidan, och symptom eller metallinnehåll i saliv å den andra, betydde med andra ord inte att patienternas besvär borde betrak-tas som psykosomatiska, utan bara att man inte letat på rätt ställen.

I grund och botten var det en fråga om professionella och epistemiska revir:

[…] att som Glantz och medarbetare avfärda samtliga med besvär som patienter med ’kroniska somatiska symtom och hög vårdkonsumtion … utan objektiva somatiska fynd, där besvären vid psykiatrisk exploration kan visas vara psykogent utlösta’ då de ej kan hitta några elektrofysio-logiska orsaker är att vara blind för tänkbara mekanismer utanför sina egna specialområden, dvs odontologi och smärtfysiologi.²⁵⁷

Glantz och de andra slog tillbaka i en replik publicerad i direkt anslut-ning till Hansons artikel. Hanson, som förvisso enligt replikförfattarna tycktes kunnig på området axonal transport, ägnade sig åt »lösa spekula-tioner«, och »bortser […] fullständigt från den långa rad av välkända och väldokumenterade fakta som finns om dentala materials sammansätt-ning, deras kemiska tillstånd och stabilitet«.²⁵⁸ I denna närmast övertyd-liga gränsdragningsdiskussion, där knäckfrågan snabbt blev inom vilket vetenskapligt och professionellt hägn som frågan om patientgruppens symptom bäst kunde hanteras, var det fortfarande tungmetaller och dentala material i allmänhet som diskuterades.

När Hanson något senare, i december 1981, lanserade den neurotoxiska teorin i den offentliga debatten om oral galvanism, hade dock amal-gamets kvicksilverinnehåll fått en betydligt mer framskjuten plats. Den femte december skickade han ett pressmeddelande till svenska medier, två dagar senare ett brev till Socialstyrelsen.²⁵⁹ Innebörden av de båda

skrivelserna var, som det hette i pressmeddelandet, att man stod »inför en giftkatastrof av oöverskådlig omfattning«. Pressmeddelandet bar över skriften »Oral galvanism är kvicksilverförgiftning«, och inleddes med formuleringen: »Amalgam är ett i alla avseenden olämpligt material att sätta i tänderna.«²⁶⁰ I de båda skrivelserna hävdade Hanson att han kunnat beräkna mängden kvicksilver som frisattes, och att mängderna förbluffat honom. Till Socialstyrelsen bilades en beskrivning av beräk-ningarna, där det framgick att det var Nilners avhandling som försett honom med de strömstyrkor han räknat med.

Över lag var det Nilners arbete som Hanson hade reagerat på, och som han argumenterade mot.²⁶¹ Det var också återigen fråga om olika veten-skapliga domäner. Det viktigaste skälet till att faran med amalgamet inte uppmärksammats tidigare var att tandläkarna helt enkelt saknat insikt om kvicksilvrets oerhörda giftighet, skrev Hanson. För att komma till rätta med det hela, föreslog han att guld inte borde användas i tänder om minsta risk för kontakt med amalgam förelåg och att amalgam borde ersättas med giftfria material. Han föreslog också att forskningen borde undersöka sambandet mellan tandlagningsmaterial och »mentalsjuk-domar, fosterskador, cancer, hjärt-kärlsjuk»mentalsjuk-domar, ledgångsreumatism och hudsjukdomar«.²⁶² Vidare borde man i de fall samband tycktes före-ligga, göra försök med »Hg-avgiftning«, ett förfarande som inte specifi-cerades närmare, men som med all sannolikhet innefattade allra minst byte av fyllningar.²⁶³

Utöver dessa vetenskapligt och kliniskt orienterade förslag, efterlyste Hanson en oberoende utredning, samt att alla pågående legala processer skulle läggas på is till dess att utredningen var klar. Utredningen skulle vara »fristående från tandläkarhögskolorna och utförd av specialister inom medicin, patologi, toxikologi, Hg i miljön, fysiologi, immunologi,

december 1981), HS5 Byrån för tandvård, F1A, vol. 159-160, Socialstyrelsens arkiv;

Hanson till Socialstyrelsen, »Jag vill göra er uppmärksamma på en hälsofråga av utomordentlig betydelse«, 7 december 1981, HS5 Byrån för tandvård, F1A:

159-160, Socialstyrelsens arkiv.

260 Hanson, »Oral galvanism är kvicksilverförgiftning«.

261 I brevet till Socialstyrelsen skrev Hanson: »Undersökningarna från tandläkar-högskolan i malmö«. Hanson till Socialstyrelsen, »Jag vill göra er uppmärk-samma«, 7 december 1981, 1. I pressmeddelandet skrev han »i en doktorsavhand-ling från Malmö i oktober.« Hanson, »Oral galvanism är kvicksilverförgiftning«.

metallurgi, elektro- och korrosionskemi«. Alla legala processer lades inte på is, men i den piloträttegång som så småningom kom till stånd hand-lade bevisningen och förhandlingarna i mångt och mycket om det gene-rella kunskapsläget kring möjlig kvicksilverförgiftning från amalgam.

Såväl toxikologi som framför allt korrosionskemi stod då i centrum för måsägarsidans argumentation och bevisning. Majoriteten av de speciali-teter Hanson listade satte också så småningom avtryck i amalgam-kontroversen, vars fokus på långsiktiga effekter av låga doser kvicksilver låg helt i linje med Hansons formulering i Läkartidningen: »Är låga halter av metalljoner giftiga eller inte? Kan organismer eliminera små mängder och förhindra skadliga effekter? Frågorna är analoga med effekterna av låga doser radioaktiv strålning.«²⁶⁴ Det här var, med kärnkraftsomröst-ningen i färskt minne, ett problem i tiden.

Det tog inte lång tid innan Hanson och hans förklaring på den orala galvanismens problem bereddes plats i dags- och kvällspressen: Svenska Dagbladet var först ut och publicerade en intervju med Hanson den 12 december 1981, under rubriken »Risk att amalgam ger kvicksilverförgift-ning«.²⁶⁵ Aftonbladet publicerade en TT-producerad intervju med rubri-ken »Amalgam i tänderna – en giftkatastrof« dagen efter, då också Expres-sens »Oral galvanism – är gåtan löst?« trycktes.²⁶⁶ Hanson var huvud person, intervjuad och bildsatt i varje artikel, och det var den inramning han gjorde av problemet som blev den dominerande: kvicksilverförgiftning som en lösning på problemet med oral galvanism, och som potentiellt kopplat till en rad vanliga sjukdomar, tandläkarkåren som hemmablind och trögrörlig, samt ett skriande behov av en utredning med bred medi-cinsk och metalltoxikologisk kompetens.

Under året som följde fick den här problemställningen gradvis fäste i debatten, vilket syns inte minst i de riksdagsmotioner i ämnet som lades i början av året, där fyra av fem uttryckligen nämnde Hanson och hans skrivelser.²⁶⁷ Dessa beskrev också problemet på ett likartat sätt som

264 Hanson, »Oral galvanism – ett neurotoxiskt fenomen?«, 4240.

265 Inger Atterstam, »Risk att amalgam ger kvicksilverförgiftning«, Svenska Dagbladet, 12 december 1981.

266 »Amalgam i tänderna – en giftkatastrof«, Aftonbladet, 13 december 1981;

Hanson, ibland med närmast identiska formuleringar. Det syns också i medierapporteringen, där Hanson mer eller mindre blev de tandvårds-skadades vetenskapliga representant. I och med detta blev konflikt-dimensionen också än tydligare, med Hanson på den ena sidan och någon av Socialstyrelsens experter på den andra (se fig. 4).

Nilsson (c) och Gernandt (c), »Elektrokemiska biverkningar vid tandlagning«, Figur 4. Vetenskap och konflikt. I och med docent Mats Hansons (t.v.) teori om oral galvanism som kvicksilverförgiftning, förändrades och djupnade kontroversen. Den iscensattes också tydligare i pressen. Mannen till höger är övertandläkaren och professorn Per-Olov Glantz.

Svenska Dagbladet 28 juli 1982.

Hanson engagerades också av Tandvårdsskadeförbundet, som ägnade honom och hans idéer mycket uppmärksamhet i sin medlemsbulletin Tf-bladet under 1982.²⁶⁸ Förbundet hade redan innan Hansons utspel rik-tat in sig på amalgam och kvicksilver, men då främst i interna kanaler som medlemstidningen. Med Hanson – som senare valdes till förbun-dets ordförande – fick föreningen en sorts vetenskaplig representant, som både skrev för förbundets tidskrift och deltog vid dess evenemang.

Det var i och med detta som även Tandvårdsskadeförbundet kom att fokusera sin röst i den offentliga debatten på amalgamet.

Socialstyrelsen uppdrog åt sina vetenskapliga rådgivare Bergman och Glantz att bemöta Hansons skrivelse, och i november 1982 inkom deras svar till styrelsen.²⁶⁹ Det sjuttonsidiga dokumentet var i princip en upp-repning av vad de redan sagt i Läkartidningen och på annat håll: att oral galvanism inte borde beteckna något annat än ett elektrokemiskt feno-men, att strömmarna i munhålan avtog snabbt och upphörde inom kort efter att fyllningar gjorts, samt att forskning – särskilt Nilners – avvisat sambandet mellan symptom och strömmar. De skrev också: »Vad be träffar möjligheterna till systematisk nedbrytning av metalliska

Socialstyrelsen uppdrog åt sina vetenskapliga rådgivare Bergman och Glantz att bemöta Hansons skrivelse, och i november 1982 inkom deras svar till styrelsen.²⁶⁹ Det sjuttonsidiga dokumentet var i princip en upp-repning av vad de redan sagt i Läkartidningen och på annat håll: att oral galvanism inte borde beteckna något annat än ett elektrokemiskt feno-men, att strömmarna i munhålan avtog snabbt och upphörde inom kort efter att fyllningar gjorts, samt att forskning – särskilt Nilners – avvisat sambandet mellan symptom och strömmar. De skrev också: »Vad be träffar möjligheterna till systematisk nedbrytning av metalliska