UTREDNINGEN, TANDVÅRDSSKADEFÖRBUNDET OCH DEN TILLFÖRLITLIGA KUNSKAPEN

I och med inriktningen mot kvicksilver omformades kontroversen på flera avgörande sätt. Turerna kring Hanson inledde denna process, och rättegången i Stenungsund illustrerade vad som stod på spel, både i kon-troversen i stort och i dess omvandling. Fokusförflyttningen mot

kvick-373 Odontologiska fakulteten, Karolinska institutet, »Tillkännagivande ang tjänst som professor i odontologisk toxikologi tillika övertandläkare vid Karolinska institutet«, 10 juni 1987, Universitetsförvaltningens och medicinska fakultetens arkiv, F1A Diarieförda handlingar, vol. 453, Karolinska Institutets arkiv.

374 Jan Ekstrand till Utbildningsdepartementet, 16 juni 1987, »Undertecknad önskar härmed anföra besvär beträffande tillsättningen av tjänst som professor i odontologisk toxikologi tillika övertandläkare vid Karolinska institutet«, Universitetsförvaltningens och medicinska fakultetens arkiv, F1A Diarieförda handlingar, vol. 468, Karolinska Institutets arkiv; Rektorsämbetet, Karolinska Institutet, »Utbildningsdepartementets remiss 1987-07-03, med anledning av

silvret fortsatte emellertid, och fullbordades på många sätt i och med rapporten Kvicksilver/amalgam hälsorisker.³⁷⁵ Den expertgrupp som för-fattade rapporten tillsattes av Socialstyrelsen i december 1985, och antog vid sitt första sammanträde namnet LEK-utredningen, där LEK stod för

»LågdosEffekter av Kvicksilver«. Särskilt tongivande för hur utrednings-uppdraget och dess utfall ramades in och förstods i offentliga samman-hang blev Friberg. Liksom utredningens sammansättning och tydliga inriktning, förkroppsligade kvicksilverexperten Friberg kontroversens fokusförflyttning och epistemiska förskjutning från odontologins till all-mänmedicinens och toxikologins domäner. I LEK-utredningen ingick dessutom Mats Hanson, i egenskap av Tandvårdsskadeförbundets repre-sentant. Förbundet hade under 1980-talets första år byggt upp en allt större organisation och medlemsbas, utvecklat effektiva påverkans-strategier lokalt och nationellt, och därigenom blivit en tongivande aktör både medialt och politiskt.

Under Tandläkarstämman i Älvsjö i november 1985 hölls ett sympo-sium om kvicksilverrisker i tandvården. Det var vid detta symposympo-sium, enligt ett tidningsreferat hastigt tillkallat med anledning av »den senaste tiden nya forskningsresultat och debatt om amalgamet«, som nyheten om Socialstyrelsens nya expertgrupp meddelades.³⁷⁶ Den nyheten lan-dade alltså mitt i de berättelser som tecknats ovan: andra tandlagnings-material, särskilt plastkompositer, diskuterades i termer av att kunna ersätta amalgamet; den svenska forskningen om kvicksilverpåverkan från amalgam hade intensifierats och rönt stor uppmärksamhet, samti-digt som frågan om eventuella risker för fosterskador hamnat i fokus och orsakat spänningar mellan Socialstyrelsen och delar av universitets-sektorn; Socialstyrelsen hade utbildat hänvisningstandläkare, utarbetat vårdprogram och föreslagit kontrollåtgärder, enats om att kvick-silverånga via inandningsluft togs upp och lagrades i hjärna och andra organ, samt fått nya talespersoner i amalgamfrågan. Journalister i riks-pressen såg utredningen som en naturlig fortsättning på den ut veckling man redan innan tyckte sig ha observerat. I Svenska Dagbladet presente-rades gruppen sålunda på följande vis:

375 Socialstyrelsen, Kvicksilver/amalgam hälsorisker. Rapport från Socialstyrelsens expertgrupp med uppgift att utreda effekter av lågdosexponering för kvicksilver, Socialstyrelsen redovisar, 1987:10 (Stockholm: Allmänna förlaget, 1987).

I somras fastslog socialstyrelsen med nya generaldirektören Maj-Britt Sandlund i spetsen, att det finns ett samband mellan kvicksilverhalt i hjärnan och amalgamfyllningar. Däremot kunde man inte fastställa ett samband mellan kvicksilverläckage från amalgam och kroppsliga besvär.

Expertgruppen skall utreda om »synnerligen små mängder« kan tänkas ge kliniska symptom.³⁷⁷

Förhoppningarna på den nya expertgruppen var att den skulle kunna få fram svar i dessa frågor, och få till ett avslut på konflikten.

Kort efter det att utredningsuppdraget offentliggjorts, meddelades gruppens sammansättning. Till ordförande utsågs Per-Olof Lundberg, professor i neurologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Gruppens sammansättning vittnar om den rekonfiguration frågan genomgått sedan kontroversens tidiga år, då den orala galvanismen hanterades som ett nära nog uteslutande odontologiskt problem. Av totalt åtta leda-möter var sex – ordförande Lundberg inräknat – läkare och medicine doktorer. Av dessa hade i sin tur fyra specialiserat sig inom miljö- eller yrkesmedicin och metalltoxikologi. Glantz var gruppens enda odon-tolog. En annan omständighet, som illustrerar hur frågan både breddats och blivit allt angelägnare, var att Tandvårdsskadeförbundet ombads utse en egen representant. För detta uppdrag valdes som sagt Hanson, som då varit ordförande i drygt ett år.

Utredningens uppdrag var att »mot bakgrund av den debatt, som förts de senaste åren i Sverige och vissa andra länder angående riskerna med kvicksilver från amalgam både för patienter och tandvårdspersonal, […]

utreda eventuella risker vid lågdosexponering för kvicksilver samt där-vid särskilt belysa kvicksilvereffekter inom tandvården«.³⁷⁸ I anslutning till detta efterfrågade Socialstyrelsen svar på åtta mer specifika fråge-ställningar, vilka samtliga återgavs och besvarades i slutrapporten.³⁷⁹ Samtliga var frågor som aktualiserats inom den samtida debatten, inte minst i rikspressen. Det handlade om alternativa tandlagningsmaterial, påverkan på kroppen av små doser kvicksilver från amalgam och möjlig-heten att bli frisk genom att byta ut amalgam. Noterbart är att ingen

377 Holger Nilén, »Åtta män undersöker amalgamets farlighet«, Svenska Dagbladet, 21 december 1985.

fråga kretsade kring eventuella fosterskador orsakade av moderns amal-gam. Detta blev dock ändå en viktig del i slutrapporten och i expert-gruppens rekommendationer. Utöver kartläggning och utredning, angav frågorna en framtidsorienterad inriktning. Mot bakgrund av vad man kom fram till, skulle man föreslå åtgärder och riktlinjer för styrelsens agerande och för utvärdering av alternativa material.

Gruppen sammanträdde tolv gånger mellan den fjärde februari 1986 och den fjortonde maj 1987. Vid sitt första sammanträde enades gruppen om en tidsplan och ett arbetssätt. Elva generella utredningsrubriker, vilka senare i lätt modifierad form återkom som kapitelrubriker i slut-rapporten, presenterades och fördelades mellan gruppens ledamöter.

Hanson gavs ensamt ansvar för kapitlet om allergi mot kvicksilver och mot dentala material generellt. Vidare bestämdes att han skulle bistå Friberg och Glantz vid utarbetandet av kapitel om miljöexponering för kvicksilver respektive exponering för kvicksilver från amalgam.³⁸⁰ Externa experter tillfrågades dessutom löpande för att bistå vid utfor-mandet av kapitel och avsnitt där gruppen inte ansåg sig själva besitta rätt kompetens. Sålunda kom till exempel Magnus Nylander att kredite-ras som medförfattare till kapitel sex, »Frisättning och upptag av metal-lisk kvicksilverånga från amalgam«, och kapitel 19, »Kvicksilver i tand-vårdspersonalens arbetsmiljö«. Expertgruppen bjöd också vid några tillfällen in forskare och kliniker för att presentera sina erfarenheter och rön. Nylander fanns med bland dessa, liksom bland andra även Upp-salagruppens Grönquist, Lindh och Johansson.

Utredningens slutsatser

Den färdiga rapporten presenterades i maj 1987. Det var en ganska kortfattad och teknisk text, med korta kapitel om många aspekter av problemet. Förutom sådant som metoder för att mäta och analysera kvick silverhalter i mänskligt biologiskt material, symptom vid och diagnosti cering av kvicksilverförgiftning, frisättning av kvicksilver från amalgam och statistiska samband mellan amalgam och sjukdom, behandlades i separata kapitel även alternativa material, selen och dess koppling till kvicksilverförgiftning, oral galvanism som begrepp och fosterskador. Dessutom lämnades förslag på framtida åtgärder och forsk-380 »Protokoll fört vid sammanträde med expertgruppen för lågdosexponering av

ning, i enlighet med direktiven. Utöver att förslagen inför framtiden presenterades i slutet av rapporten, fanns ingen uppenbar disposition efter vilken kapitlen ordnats.

Symptombilden vid kvicksilverförgiftning var enligt rapporten mesta dels generell och ospecifik, där generell innebar vanligt förekom-mande hos befolkningen i stort, och ospecifik avsåg frånvaron av sär-skilda symptom eller symptomkombinationer som entydigt indikerade förgiftning. Det konstaterades att frisättning av kvicksilver från amal-gam ägde rum, och att det kunde antas höja kvicksilverhalten i urin (U-Hg). Samtidigt slog rapportförfattarna fast att en betydande margi-nal förelåg mellan de halter som upptogs från amalgam och de halter som visats farliga. Detta glapp utgjorde på samma gång en betryggande säkerhetsmarginal och en källa till osäkerhet. När utredningen beskrev det ideala diagnosförfarandet vid kvicksilverförgiftning, skrev de att U-Hg under tio mikrogram per liter talade emot diagnosen, medan vär-den på 50 mikrogram per liter eller mer talade för: »Det finns med andra ord ett stort intervall där bestämningarna inte hjälper särskilt mycket.«³⁸¹ Vad de dock ansåg sig berättigade att anta var att om det fanns effekter vid ännu lägre doser, borde dessa vara både lindrigare och ovanligare än vid högre exponeringsgrad. Sammantaget ledde detta till att utred-ningen, med en vida spridd och citerad formulering, menade att »[e]fter-som kvicksilverexponeringen från amalgam är låg, bör antalet patienter med kvick silverorsakade symtom vara mycket lågt, i själva verket vet vi inte om sådana fall […] existerar«.³⁸²

Ett specialfall utgjorde, i utredningens ögon, skador på foster. Ut re-darna ansåg det klarlagt att metylkvicksilver passerade från exponerade mödrar till fostret och kunde orsaka skador. När det gällde inandad ånga av oorganiskt kvicksilver, vilket var det som var aktuellt i amalgam-sammanhang, var kunskapsläget mer osäkert. Djurstudier indikerade att kvicksilver kunde ansamlas i levern hos foster vars mödrar exponerats för kvicksilverånga. Hos tandvårdspersonal hade studier funnit förhöjda halter kvicksilver i moderkakan jämfört med en kontrollgrupp. Där-emot tycktes det inte finnas någon skillnad vad gällde kvicksilverhalt i blod (B-Hg) mellan barn till tandvårdspersonal och kontrollgrupper.

Utredningen fann heller inga studier som visat något samband mellan amalgam i munnen och missbildningar eller andra mätbara skador på

foster eller nyfödda. Risken för fosterskador var således, givet LEK- utredningens underlag och resonemang, helt teoretisk.

Ett kapitel ägnades åt alternativa fyllningsmaterial. Olika typer av guldlegeringar ansågs överlägsna amalgamet både vad gäller hållfasthet och biologisk kompatibilitet, men samtidigt alltför dyra för att ersätta det. Det var plastkompositerna som framstod som de mest lovande kan-didaterna, men dessa menade man ännu var otillräckligt utvecklade och testade. På många sätt liknade den situation utredningen målade upp den som rått för amalgamet hundra år tidigare: det fanns en uppsjö av olika kompositmaterial med olika sammansättning och olika egen-skaper, och dessa förändrades snabbt. De biologiska egenskaperna var dåligt eller inte alls kända, och utredningen noterade också att »[m]ånga beståndsdelar är i ren form kända för sin toxicitet«.³⁸³ Utredningen beto-nade dessutom att »[d]en kliniska hanteringen är av utomordentlig betydelse för kvaliteten på fyllningarna«. Materialen ansågs i allmänhet inte kunna användas till lagningar som skulle belastas vid tuggning. När Tandvårdsskadeförbundet-anknutna eller andra amalgamkritiska tand-läkare förordat kompositer som alternativ till amalgam, hade just hante-ringen varit den springande punkten. Med rätt förfarande, menade de, kunde kompositerna fås att härda tillräckligt för att motstå tuggnings-tryck. LEK-utredningen ansåg i alla händelser att kompositerna verkade ha framtiden för sig: »Materialtypen är emellertid under snabb utveck-ling och det finns därför goda förhoppningar om utveckutveck-ling av material med bättre mekaniska egenskaper.«³⁸⁴

Utredningen konstaterade på ett ställe att amalgam var »ett ur toxi ko-logisk synvinkel olämpligt tandfyllnadsmaterial«, och förslog därför att Socialstyrelsen skulle »stimulera utvecklingen av nya tandfyll nads-material, som är tekniskt och biologiskt/toxikologiskt tillfred stäl-lande«.³⁸⁵ Så snart sådana material utvecklats, ansåg gruppen att amal-gamet skulle avvecklas. Dessutom ansåg man alltså att Socialstyrelsen borde »avråda från omfattande amalgamarbeten under graviditet«.³⁸⁶ På ett övergripande plan kom utredningen likväl som sagt fram till att det inte fanns något vetenskapligt stöd för uppfattningen att amalgam-fyllningar kan orsaka kvicksilverförgiftning hos bärare.

383 Ibid., 49.

384 Ibid.

Det ställningstagandet gjorde att Hanson inte ansåg sig kunna stå bakom utredningens slutsatser. Han utvecklade sina ståndpunkter i ett särskilt reservationsyttrande som trycktes tillsammans med huvud-rapporten.³⁸⁷ Här beskrev han hur han, som han upplevt det, blivit utmanövrerad från utredningsarbetet, och hur de övriga ledamöterna blundade för den sanning som de många patienterna vittnade om.

Tandvårdsskadeförbundets enkätundersökning och patientvittnesmålets epistemiska betydelse i LEK-utredningen

En av de frågor Socialstyrelsen ställde till utredningen handlade om att bedöma förekomsten av tillförlitligt dokumenterade fall. Den frågan var också central i konflikten mellan Hanson och utredningsmajoriteten, där skillnader i synen på kunskap blev tydliga. Mer precist handlade det om hur patienters berättelser och upplevelser värderades: vilken sorts kunskap rymde de, vilken epistemisk status kunde de tillmätas?

År 1986 genomförde Hanson en enkätundersökning bland Tandvårds-skadeförbundets medlemmar. Avsikten var att »statistiskt belysa om och till vilken grad ett utbyte av amalgam, vissa andra metaller, t.ex mässing och kombinationer av olika metaller mot kompositplast och guld, påver-kade hälsotillståndet«.³⁸⁸ Detta genomfördes genom att fråga 517 patien-ter, rekryterade via förbundets medlemskommunikationskanaler, hur de mått när de haft amalgam i munnen och hur de mådde efter att ha bytt till andra material. Då 443 av de svarande menade att de blivit bättre eller mycket bättre, ansåg Hanson det styrkt att de lidit av förgiftning från amalgam. Således borde man enligt Hanson upphöra med att använda amalgam: »Sist, men inte minst utgör resultatet av denna enkät ett entydigt fördömande av amalgam som tandlagningsmaterial.«³⁸⁹ Ett stort antal (»hundratalet«, enligt slutrapporten³⁹⁰) patienter skic-kade in sina sjukdomsberättelser, i vissa fall även kopior av journaler, till LEK-utredningen. Många brev innehöll dessutom tidningsurklipp och

387 Mats Hanson, »Särskilt yttrande insänt till socialstyrelsen«, i Kvicksilver/

amalgam hälsorisker, av Socialstyrelsen (Stockholm: Allmänna förlaget, 1987), 151–54.

artiklar. Expertgruppen författade tidigt ett standardsvar till dessa patienter, där man tackade för att de tagit sig tid och velat dela med sig av sina erfarenheter, och meddelade att det inte ingick i uppdraget att utreda och diagnosticera enskilda patienter. I slutrapporten framfördes ett liknande budskap: »Breven har varit vältaliga exempel på den oro som många människor känner inför användandet av amalgam inom tandvården« skrev utredningen, och konstaterade sedan att den inte ansåg det vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren-het att ställa diagnos eller ge råd på basis av innehållet i brev. Slutligen tackades »för den bakgrundsinformation, som sålunda brevledes kom-mit expertgruppen till del«.³⁹¹ Vid sidan om beskrivningar av de egna erfarenheterna och den egna sjukdomen, var det många som på ett mer allmänt plan vädjade till expertgruppen att de skulle lyssna på patien-terna och uppvärdera deras upplevelser och erfarenheter i förhållande till vetenskapliga rön. Även från Tandvårdsskadeförbundet inkom fler-talet skrivelser till utredningen, vari liknande uppfattningar uttrycktes.

»Vi kräver«, skrev Tandvårdsskadeförbundet i Kopparberg, »att expert-gruppen […] i sina utvärderingar […] på ett konkret sätt tar med de av metallsyndrom drabbade människornas personliga berättelser om sina besvär liksom den förbättring som i flertalet fall skett efter sanering av munhålan.«³⁹²

I utredningsrapporten refererades Hansons enkätundersökning, men dess slutsatser avfärdades som »alltför långtgående«.³⁹³ Flera skäl till detta framfördes. Patientmaterialet var inte slumpmässigt utvalt, utan tvärtom begränsat till de som redan hade en stark uppfattning att deras besvär berodde på amalgam, och som själva redan beslutat sig för och genomfört fyllningsbyten. Det fanns ingen kontrollgrupp, och heller inga urvalskriterier i form av till exempel vissa specifika symptom. De symptom som presenterades var många och ospecifika, och inga kombi-nationer av symptom presenterades. Därtill fanns inga exponeringsdata, det vill säga mätningar av kvicksilverhalter hos patienterna, redovisade.

Det gick inte, menade utredningen i slutrapporten, att utesluta vare sig

391 Ibid., 13–14.

392 Tandvårdsskadeförbundets länsavdelning i Kopparbergs län till Socialstyrelsen, Tandvårdsbyrån, »TandvårdskadeFörbundets länsavdelning i Kopparbergs län har vid sitt årsmöte i Borlänge den 16 mars 1986 enhälligt beslutat göra följande uttalande att tillställas socialstyrelsen«, 24 mars 1986, HS5 Byrån för tandvård,

att det kunde finnas en mängd andra orsaker till patienternas symptom eller att tillfrisknandet var resultatet av en placeboeffekt.

Några av dessa invändningar hade Hanson föregripit och bemött i den publicerade texten, till exempel att förbättringen i hälsotillstånd skulle kunna handla om en placeboeffekt:

Det kan finnas personer som av psykologiska skäl blir bättre när de finner något som de kan göra åt sin situation och som blivit övertygade om att problemen kommer från tänderna. Man skulle kunna kalla det för placeboeffekt. De häftiga reaktionerna under utbytestiden talar mot att sådana personer finns i materialet i någon högre grad. Vore de placeboeffekter skulle man förvänta sig att personerna snabbt blev mycket bättre. Det vanligaste är att bli ordentligt sjuk 2–3 dagar efter urborrning av amalgam och sedan långsamt bättre.³⁹⁴

Även frågan om urval lyftes redan i inledningen: »Urvalet är givetvis inte slumpmässigt. Resultatet säger ingenting om hur vanliga amalgameffek-terna är hos ett genomsnitt av befolkningen.«³⁹⁵ Avsaknaden av obe-handlad kontrollgrupp dryftades också, om vilket Hanson skrev: »Perso-nerna får, i brist på en kontrollgrupp med samma symtom och som ej behandlats, utgöra sina egna kontroller. De har under åratal, t.o.m.

årtionden, haft samma symtom utan att läkare lyckats bota dem.«³⁹⁶ Med andra ord: patienternas upplevelser vägde tyngst. Att de genomlevt lång-varig sjukdom med enligt egen utsago samma symptom år efter år fung-erade i sig som jämförelsepunkt gentemot den förbättring de senare upplevt i samband med fyllningsbyte.

Det är under hösten 1986 som splittringen mellan Hanson och den övriga expertgruppen blir uppenbar i det efterlämnade materialet. Det stod nu alltmer klart att Hanson inte skulle komma att författa allergi-kapitlet, liksom att utredningen inte var på väg att entydigt erkänna en koppling mellan amalgam och de sjukdomstillstånd som patienterna berättade om. I slutet av november inkom fyra skrivelser från Tand-vårdskadeförbundet till LEK-utredningen.»Vi kommer inte att accep-tera att utredningen utmynnar i ett oklart ställningstagande där man endast påvisar behovet av mera forskning«, skrev förbundet, och fort-satte: »Vi har angett en klar orsak. Eftersom amalgam i munnen bevis-ligen avger kvicksilver så accepterar vi inte ett avvisande av kvicksilver

som orsak till besvären utan att en annan rimlig förklaring presente-ras.«³⁹⁷ Skrivelserna, som författades i första person pluralis på brev-papper med Tandvårdskadeföbundets logotyp och kontaktuppgifter, var undertecknade av Hanson. Dennes speciella position som ledamot av expertgruppen och samtidigt patientförbundsordförande framträdde tydligt.

Hanson sammanfattade i sitt reservationsyttrande vad som stod på spel:

Tandvårdskadeförbundet erbjöds att delta i LEK-utredningen. Först kan konstateras att några synpunkter från tandvårdskadeförbundet har man inte tagit hänsyn till annat än i rena obetydligheter. Inte heller har den enda dag som avsattes till att höra en del av de kliniskt verksamma tandläkare och läkare som gett en stor del av tandvårdskadeförbundets medlemmar adekvat behandling på något sätt satt några spår i utred-ningen. Sammanställda uppgifter om patienternas hälsotillstånd före och efter amalgamsanering anses inte trovärdiga. Vi anser det direkt kränkande att personer som är myndiga och tros på sitt ord inför domstol förklaras mindervärdiga inför läkare och utredning. Läkare och LEK-utredning som bara träffar patienterna några minuter respe ktive inte alls anser sig kunna fastställa att patienterna inte lider av kvicksilverförgiftning trots att dessa är utsatta för metallen och att hälsotillståndet i de flesta fall dramatiskt förbättrats vid borttagande av amalgamet.

Ett sådant suveränt förakt för verkligheten kan knappast bemötas med vetenskapliga metoder. Naturvetenskapens grund är att iaktta verkligheten, systematisera iakttagelserna, dra slutsatser och anställa experiment. Detta har vi gjort; experimentet är att ta bort amalgamet.

Resultatet visar att slutsatserna var riktiga.³⁹⁸

Hanson diskuterade i sitt yttrande även några mer tekniska frågor som rörde till exempel värdet av blod- eller urinanalys samt extrapolering och jämförbarhet med yrkesmedicinska och djurexperimentella studier.

Det grundläggande var dock detta, att människors upplevelser och berättelser skulle tas på allvar som en källa till kunskap om vad de drabbats av. Att inte göra det var att förminska dem, att förklara dem

Det grundläggande var dock detta, att människors upplevelser och berättelser skulle tas på allvar som en källa till kunskap om vad de drabbats av. Att inte göra det var att förminska dem, att förklara dem