VÅRDENHETERNA, SOCIALSTYRELSENS NYA EXPERTGRUPP OCH DET SOCIAL PSYKOLOGISKA

PARADIGMET

Det var under början av 1990-talet som kontroversen fick sina allra tydligaste institutionella former. Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala inrättades efter ett landstingsbeslut 1990. Enheten skulle fungera som remissinstans för patienter med misstänkta biverk-ningar av tandlagningsmaterial, samt utveckla diagnos- och

behand-Lindvall, och nära verksamheten stod också bland andra Uppsalagrup-pens Sten Olof Grönquist och Ulf Lindh. UppsalagrupUppsalagrup-pens verksamhet kom snart att bedrivas huvudsakligen inom ramen för Metallbiologiskt centrum. Centrumet bildades vid Uppsala universitet på sommaren 1992 och samlade forskare inom flera olika ämnen, samt även tjänstemän från vissa miljömyndigheter.⁴²⁷ Året därpå inrättades en amalgamenhet även på Karolinska sjukhuset i Huddinge. Även där var det landstinget som fattat beslutet, och i enhetens uppdrag ingick inte bara undersökning och behandling av patienter, utan även upplysningsverksamhet.⁴²⁸ Före-ståndare var Carl-Gustav Elinder, överläkare, docent och yrkesmedici-nare specialiserad på tungmetaller. Verksamheten var förlagd till Yrkes-medicinska kliniken och bedrevs i samarbete med Institutionen för odontologisk toxikologi, vilken hade inrättats samtidigt som professu-ren i samma ämne.

Till båda enheterna remitterades patienter som själva misstänkte att deras besvär berodde på amalgamfyllningar. På ett övergripande plan diagnosticerades och behandlades dessa patienter på två helt olika sätt.

I Uppsala ställdes diagnosen metallsyndrom eller kvicksilverförgiftning på majoriteten av patienterna, vilka sedan i de flesta fall rekommendera-des amalgamsanering och tillskott av vitaminer och mineraler. I Hud-dinge konstaterades enstaka fall av allergier mot ämnen i tandlagnings-material, däribland kvicksilver. I övrigt avfärdades kvicksilver och metallpåverkan som orsak till patienternas besvär, till förmån för andra förklaringar av främst odontologisk och psykologisk art.

Samarbetet mellan Metallbiologiskt centrum och Amalgamenheten i Uppsala kretsade främst kring »mätningar av metallhalter i vävnader, mätningar av metallinducerad immunreaktivitet samt vetenskapliga utvärderingar av diagnostik och behandlingsresultat«.⁴²⁹ De två första punkterna avser de så kallade PIXE- respektive MELISA-testerna, vilka var centrala verktyg i utredningen av de patienter som remitterades till

diagnos och behandling för patienter drabbade av biverkningar från dentala material. Laboratoriemetoder för diagnosstöd och utvärdering. (Uppsala: Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum, 2009), 5; Socialstyrelsen, Blir man sjuk av amalgam?

Rapport från Socialstyrelsens expertgrupp (Stockholm: Socialstyrelsen, 1994), 80.

427 Lindh m.fl., Dentala material och ohälsa del 1, 5–8.

428 Carl-Gustav Elinder m.fl., »Erfarenheter från amalgamenheten vid Huddinge sjukhus. Ingen diagnostiserad kvicksilverförgiftning«, Läkartidningen 92, nr 16

Uppsalaenheten. PIXE-metodiken syftade till att med hjälp av rönt-genstrålning excitera och detektera kvicksilveratomer i enskilda blod-celler, vilket av Uppsalagruppen ansågs bättre för att diagnosticera vad de kallade för metallsyndrom än traditionella mätningar i helblod.⁴³⁰ Metodens tillförlitlighet i sammanhanget ifrågasattes med argumentet att dess detektionsgräns för kvicksilver var förhållandevis hög, långt högre än de halter som var att förvänta givet tidigare gjorda studier. Att Uppsalagruppen ändå rapporterat utslag av PIXE-tester på förhållande-vis många patienter med misstänkt metallsyndrom, ansågs av kritiker tyda på ett systematiskt metodfel. Detta hade till exempel debatterats i Dagens Nyheter 1985, i samband med att Uppsalagruppen presenterade sina resultat den gången.⁴³¹ MELISA-testet användes för att påvisa immu-nologisk känslighet för olika metaller genom att provocera fram reaktio-ner hos immunceller, så kallade lymfocyter.⁴³² Testets utvecklare, docent Vera Stejskal, menade att immunceller från patienter med misstänkt amalgamförgiftning reagerade på kvicksilver, medan friska personer inte gjorde det. Vid amalgamenheten i Uppsala omhuldades metoden, och rapporterades ge utslag, medan den av kritiker (däribland personer som senare skulle komma att verka vid Huddingeenheten) inte rappor-terades ge några skillnader mellan patient- och kontrollgrupper.⁴³³ När Socialstyrelsen 1993 tillsatte en ny expertgrupp för att utreda amalgamfrågan, var Huddingeenheten väl representerad. Föreståndaren Carl-Gustav Elinder satt som ledamot, liksom medarbetaren Sven Lang-worth. Syftet med utredningen var att »överväga om nya vetenskapliga rapporter om samband mellan amalgam och ohälsa ger anledning till

430 PIXE står för Particle Induced X-ray Emission. Se t.ex. Ahlrot-Westerlund m.fl.,

»Rubbad makro/mikroelementfördelning«, 12, 25ff; Antero Danersund m.fl.,

»Erfarenheter från Amalgamenheten, Akademiska sjukhuset, 1990–1997«, i Amalgam och hälsa, red. Vera Nováková (Stockholm: Forskningsrådsnämnden, 1998), 69–77.

431 Skerfving, »Ett systematiskt analysfel«; Johansson och Lindh, »Kvicksilverfaran underskattas«.

432 MELISA står för Memory Lymphocite Immuno Stimulation Assay. Se t.ex.

Vera Stejskal m.fl., »MELISA – An in Vitro Tool for the Study of Metal Allergy«, Toxicology in Vitro 8, nr 5 (1994): 991–1000; Vera Stejskal m.fl., »Mercury-Specific

ändring av Socialstyrelsens allmänna råd från 1991«.⁴³⁴ Dessutom skulle man utvärdera både tillgängliga testmetoder för diagnostik och effekten av amalgamsanering. Expertgruppen drog slutsatsen att det inte fanns något vetenskapligt belagt samband mellan amalgamfyllningar och all-män hälsa. Detsamma, menade man, gällde för en rad mer specifika typer av påverkan som hävdats i debatten, som till exempel neurotoxiska effek-ter, Alzheimers, Parkinson eller fosterskador. Angående testmetoder konstaterade expertgruppen att »[m]ajoriteten av patienter med besvär relaterade till amalgamfyllningar har normala halter kvicksilver i blod och urin«.⁴³⁵ Man förkastade också de av Uppsalagruppen och Amalga-menheten vid Akademiska sjukhuset omhuldade MELISA- och PIXE- testerna, vilka »enligt [expertgruppens] bestämda uppfattning [inte kan]

användas för individuell diagnostik av misstänkt amalgam påverkan eller kvicksilverförgiftning. Baserad på dessa tester rekommenderad s k amal-gamsanering är ej i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet«.⁴³⁶ Gällande amalgamsanering över lag konsta terades i rapporten att ingen positiv effekt fanns belagd.

Utredningsrapporten innehöll kapitlet »Erfarenheter från enheter som arbetar med aktuell patientgrupp«. Här redogjordes för en handfull studier och försök, organiserade av lokala och regionala vårdgivare runtom i lan-det. Huddinge- och Uppsalaenheterna fanns givetvis med. Från Huddinge fanns en rapport för utredningen att luta sig mot, medan det för Uppsala-enheten endast fanns en extern utvärdering av verksamheten gjord av Socialstyrelsen, samt ett möte mellan utredningsgruppen och företrädare för enheten. Följden av detta blev att avsnittet om Huddingeenheten i huvudsak inriktades på resonemang och slutsatser om patienterna och resultatet av de undersökningar och behandlingar som gjorts, medan resone mangen om Uppsalaenheten främst kretsade kring verksamhetens art och de brister som påpekats i Socialstyrelsens rapport.⁴³⁷

434 Socialstyrelsen, Blir man sjuk av amalgam?, 15. Socialstyrelsen hade redan 1990 tillsatt en ny expertgrupp för att utreda amalgamfrågan. De skrev ingen rapport, utan nöjde sig med att föreslå en revidering av de allmänna råden om utredning av patienter med misstänkt amalgamförgiftning. SOSFS 1991:6, Socialstyrelsens allmänna råd om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam.

435 Socialstyrelsen, Blir man sjuk av amalgam?, 105.

Utöver de frågeställningar som givits när uppdraget formulerats, ägnade utredningen dessutom stor uppmärksamhet åt det man i en kapitelrubrik kallade »Psykosociala och psykiatriska aspekter«.⁴³⁸ Här gick gruppen igenom forskning som anlagt ett psykologiskt eller psykia-triskt perspektiv på problemet. Vid jämförelse av olika studier fann expertgruppen att de vanligaste psykiska eller psykosomatiska sympto-men (till exempel sömnlöshet, trötthet, yrsel, huvudvärk) hos de som ansåg sig påverkade av amalgamfyllningar, återfanns i mer eller mindre samma frekvens hos befolkningen i stort. Det var alltså enligt gruppen fråga om sådant som »hör till det mänskliga livet som en följd av konflik-ter, spänningar och påfrestningar som leder till symtom«.⁴³⁹ De skrev också att de studier som fanns sammantaget inte tillät några säkra slutsatser om orsakssamband. Likväl fanns, menade expertgruppen, mycket som talade för att »det i patientgruppen finns en betydande psyko social belastning i form av tidigare och aktuella traumatiska livs-händelser som man kan anta spela [sic!] roll för sjukdomsutveck lingen«.⁴⁴⁰ Liknande formu leringar genomsyrade hela kapitlet om psykiatriska aspekter, där ett antal »tänkbara uppkomstmekanismer« redovisades.

Bland dessa fanns till exempel massmedia, vilkas symtombeskrivningar och polemiska publiceringar »måste […] beaktas som en möjlig och san-nolikt inte oväsentlig bakgrundsfaktor i utvecklingen av amalgamrelate-rade besvär«.

Andra faktorer som angavs som troliga orsaker till problematiken, var att patienterna var extra känsliga för smärta, hade en »personlighets-struktur« som gjorde att de reagerade somatiskt på upplevda trauman eller »omedveten psykisk konflikt«, samt den så kallade »sjukdomsvinst-problematiken«, det vill säga idén att »sjukdomssymtomen i sig och sjuk-domsbeteendet leder till att personen i fråga blir uppmärksammad, kan-ske får ersättningar av ekonomisk natur och överhuvud taget har fördelar«.⁴⁴¹ De slutsatser som drogs av expertgruppen efter denna genomgång var att det i patientgruppen fanns personer med en rad olika underliggande tillstånd och sjukdomar av skiftande odontologisk och medicinsk art, samt att »många av dessa patienter har en känslig grund-personlighet som på olika sätt leder till att symtom och reaktions möns-

ter utvecklas pga psykosocial belastning och trauma som inte bearbetats och lösts på ett tillräckligt bra sätt.«⁴⁴²

Företrädarna för de två amalgamenheterna blev under den period då de bägge var aktiva till ett slags representanter för de två sidorna i kon-troversen. Särskilt Huddingenhetens föreståndare debatterade både flitigt och i skarpa ordalag, och fann sig inte sällan i offentliga menings-utbyten med såväl politiker som Tandvårdsskadeförbundets represen-tanter.⁴⁴³ En replikväxling på Dagens Nyheters debattsidor under vintern 1995 blev särskilt intensiv. Det började med en debattartikel av Huddingeen hetens Carl-Gustaf Elinder, Lars Järup och Sven Langworth.

Artikeln inleddes med ett tydligt gränsdragande gentemot amalgam-motståndarna: »Vissa självutnämnda ’experter’ anser […] att mer än hundratalet symtom orsakas av amalgam; ja, det finns knappast något symtom eller sjukdomstillstånd som inte skulle kunna förklaras av amalgam exponering enligt dessa ’experter’«, skrev de, och poängterade sedan: »Vi [som byggt upp verksamheten vid amalgamenheten på Hud-dinge sjukhus] har genomfört många vetenskapliga undersökningar, publicerat ett stort antal rapporter och medverkat i olika nationella och internationella expertgrupper som behandlat hälsoriskerna vid expone-ring för tungmetaller. Dessa kunskaper utgör grunden för utredningen av våra patienter.«⁴⁴⁴ Detta kontrasterades mot Uppsalaenheten, som

»bedriver utredning och behandling helt i enlighet med Tandvårds-skadeförbundets önskemål«, det vill säga i princip alla fick diagnosen kvicksilverförgiftning. Att använda PIXE- och MELISA-testerna för denna diagnos, beskrev författarna som »helt oförsvarligt«.

Tandvårdsskade förbundet, skrev de sedan, uppbar statligt handikapp-stöd på felaktiga grunder, eftersom de »inte representerar patienter med en klarlagd diagnos«, och »[e]ftersom man dessutom bedriver en propa-ganda som får fler och fler människor att uppfatta sig som drabbade är det vår bestämda uppfattning att allt allmänt stöd till TF snarast bör dras in«. I ett svar skrev Tandvårdsskade förbundet, genom ordföranden

442 Ibid., 58.

443 Se Carl-Gustav Elinder, Lars Järup och Sven Langworth, »Amalgamjukan psykosomatisk«, Dagens Nyheter, 24 februari 1995; Claes Örtendahl, »Görel Thurdin är en charlatan«, Dagens Nyheter, 5 mars 1995; Margareta Molius och Ann-Marie Lidmark, »Patienter åsiktsregistreras på Huddingekliniken«, Dagens

Margareta Molius och redaktören Ann- Marie Lidmark, att Huddinge-enheten och dess före trädare med sina mångmiljonbelopp från lands-ting, Socialstyrelsen och Medicinska forskningsrådet, samt stora infly-tande över Socialstyrelsens hållning och agerande, hade »betydligt större möjligheter att driva sin propaganda om att amalgam är ofarligt. Varför är de så rädda för Tandvårdsskadeförbundets blygsamma informations-insatser?«⁴⁴⁵ Åter igen kretsade diskussionen kring biokommunikabili-teten; den brännande punkten var vem som spred vilken typ av informa-tion och kunskap i vilka kanaler och med vilka syften.

De två enheterna, tillsammans med Metallbiologiskt centrum, för-kroppsligade kontroversens två huvudsakliga ståndpunkter. Huddinge-enheten och dess företrädare stod för den dittills tydligaste artikule-ringen och den entydigaste institutionaliseartikule-ringen av vad vi kan kalla den psykosomatiska förklaringsmodellen. Idén att patienternas besvär i själva verket berodde på stress, livsomvälvande händelser eller personlighetstyp hade visserligen åtföljt debatten och försöken att förstå sjukdomen från allra första början, men den hade tidigare inte haft ett organiserat forsk-nings- och upplysningsprogram bakom sig på samma sätt som idén om kvicksilverförgiftning från amalgam haft i till exempel Tandvårdsskade-förbundet och Uppsalagruppen. Nu var det inte längre ett argument bland många i en debatt som framför allt handlade om huruvida kvick-silverförgiftningen var verklig eller inte, nu var den psyko somatiska för-klaringen representerad i en egen forskningsagenda, där man aktivt sökte andra svar på frågan om orsaken till patienternas symtom. Detta skedde inte bara i Huddinge: den psykosomatiska för klaringsmodellen blev nu alltmer framträdande över lag i svensk forskning och utredning på områ-det. Det skedde mer eller mindre samtidigt som det av Thomas Brante och Helena Norman benämnda socialpsykologiska paradigmet växte fram i frågan om elöverkänslighet. I sin analys av den kontroversen kom-mer de fram till att den konsoliderades kring 1990, då den förklarings-modell de kallar för den psykiatriska fick sin form.⁴⁴⁶

Huddingeenheten lades ner 1996, som skäl uppgavs resursbrist.⁴⁴⁷ Uppsalaenheten avvecklades fyra år senare, bland annat efter kritik från Socialstyrelsen och Uppsala universitets medicinska fakultet, där

enheten var placerad.⁴⁴⁸

MILJÖPOLITIKEN OCH BESLUTEN OM AMALGAMETS AVVECKLING

Redan i början av 1970-talet hade Naturvårdsverket uppmärksammat tandvårdens kvicksilverutsläpp i en rapport. Mot slutet av decenniet tog Naturvårdsverket tillsammans med Tandläkarförbundet, Landstings-förbundet och Dentalbranschföreningen fram riktlinjer för hur tand-vårdens kvicksilverutsläpp skulle kunna minskas. De största mängderna utgjordes av utsläpp till avloppsvatten av överskottsamalgam vid fyll-ningsberedning samt bortborrat amalgam vid behandling av sekundär-karies. I en rapport från Naturvårdsverket 1978 uppskattades, genom extrapolering av resultatet från en enkät med 1 300 tandläkare, utsläp-pen till avloppsvatten till mellan 3 440 och 3 960 kg kvicksilver per år.

Tandvården var, med sitt bruk av mellan 8,8 och 10,2 ton, landets näst största kvicksilverkonsument.⁴⁴⁹ Den största, kloralkaliindustrin, hade uppmärksammats som utsläppskälla långt tidigare och således ålagts och utarbetat rutiner för omhändertagande och upparbetning av merparten av avfallet. Alltså kunde rapporten konstatera att det var tandvården som var den i särklass största källan till kvicksilver i avloppsvattnet.

Successivt infördes regler och riktlinjer som ålade tandläkarmottag-ningar att installera och använda avskiljare för att samla upp och omhän-derta kvicksilverhaltigt avfall. År 1985 klassades tandvårdens slam och sopor som miljöfarligt avfall, vilket innebar att det skulle omhändertas enligt kommunernas föreskrifter och sedan hanteras av auktoriserade företag. Samtidigt infördes krav på amalgamavskiljare.⁴⁵⁰ I den ovan nämnda rapporten från 1978 uppmärksammades även krematorier som utsläppskällor. Det var dock först från början av 1990-talet som riktlinjer och krav på rening succesivt infördes för krematorierna, som då ansågs vara de största utsläppskällorna överhuvudtaget vad gällde kvicksilver.

448 Bengt Wadman m.fl., »Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset« (Örebro:

Socialstyrelsen, 1994), PTP, F14 Amalgamgruppen, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv;

»Amalgamenheten i Uppsala avvecklas«, Dagens Medicin, 14 december 1999;

Gert Brodén, »Fortsatta attacker mot Amalgamenheten«, Tf-bladet 20, nr 1 (2000): 6–7; Leonhardt, »Den svenska amalgamsjukeepidemin«, 3941; SOU 2003:53, Dentala material och hälsa, 108.

449 Anders Halldin och Ove Pettersson, Omsättning av kvicksilver i Sverige, SNV PM

Samtidigt som amalgamanvändningen gått ner till följd av såväl miljö- som hälsodebatt samt förbättrad tandhälsa, skulle krematorieutsläppen bara öka i takt med att den tandvårdsförsäkrade generationen, som hade fler tänder kvar i munnen, blev äldre.

Kraven på tandvården att samla in och sortera uttjänt och överblivet material låg i linje med den riktning den allmänna politiken för hante-ring av miljöfarligt avfall gick i under samma tid. Ett linjärt synsätt på samhälleliga produktionsprocesser och materialflöden, där industrin för-ädlar råmaterial till produkter som sedan används och kasseras, er sattes med ett cykliskt kretsloppstänkande, där material och ämnen i så stor utsträckning som mjöligt skulle återvinnas. Ett nyckelbegrepp i sam-manhanget blev den så kallade substitutionsprincipen, viken helt enkelt innebar att miljöfarliga råmaterial och produkter i möjligaste mån skulle ersättas med miljövänliga, i övrigt likvärdiga, alternativ.⁴⁵¹ Precis som när det gällde amalgamets eventuella hälsofarlighet, foku serades alltså inno-vation och utvecklingen av alternativa produkter och material även på miljöområdet. Å ena sidan betonades i det nya kretsloppssamhällets miljö politik ett tydligare producentansvar för minskningen av det farliga avfallet. Å andra sidan innebar detta synsätt ett ökat fokus på den indivi-duella konsumenten, som nu skulle dra sitt strå till stacken genom att både använda miljövänligare produkter och genom att samvetsgrant samla och sortera de kvicksilverhaltiga produkter man använt. Miljöpoli-tiken generellt anses av flera forskare ha genomgått en omorientering mot ett ökat individ- och konsumtions perspektiv under perioden.⁴⁵² Genom en rad miljöpolitiska propositioner och författningar etablera-des under början av 1990-talet en lands omfattande insamling av kvick-silverhaltiga konsumentvaror. Bilden av kvicksilver som miljöhot gick från industriavlopp med mynningen placerad i orörda vattendrag till sop-tippar med lysrör, batterier, termometrar och hemelektronik som lång-samt marinerade marken omkring sig i lömskt gift. Amalgamet passade in i den bilden, både som miljöhot och som hälsofara. I det samman-hanget blev bilden av den döda amalgam bäraren som ett miljöhot särskilt potent; den mänskliga kroppen framstod som en uttjänt miljöfarlig

pro-dukt. Bilden av amalgamet i de sjukas munnar gavs en liknande tolkning:

liksom batteriet i naturen spred plomben långsamt och omärkligt död och förfall i munnen och kroppen.

Propositionen En god livsmiljö, (1990/91:90) som lades av regeringen Carlsson och dess miljöminister Birgitta Dahl, var en miljöpolitisk mil-stolpe.⁴⁵³ I den angavs riktningen för miljöpolitiken i stort, med förslag om allt från miljöundervisning i grundskolan och bidrag till miljöorga-nisationer, till regleringar av industri och avvecklingsvisioner för tung-metaller. En av de sistnämnda var kvicksilvret, som vid den här tiden fått en närmast mytologisk miljöpolitisk status. På typiskt svenskt politiskt manér sattes en nollvision: kvicksilveranvändningen skulle helst av allt minska till ingen alls.⁴⁵⁴ För termometrar och vissa andra konsument-varor föreslogs förbudsdatum direkt i propositionen, för annat angavs att möjligheterna till avveckling måste utredas. Kemikalieinspektionen fick i uppdrag att se över utsikterna att helt fasa ut kvicksilvret på de flesta områden. När det gällde tandvården föll det dock på Socialstyrel-sen att ta reda på om och i så fall när det var möjligt att sluta använda kvicksilver. Hans Sundberg ledde Socialstyrelsens utredning i frågan, som presenterade sin rapport i augusti 1992.⁴⁵⁵

Till att börja med konstaterades i rapporten att amalgamanvänd-ningen hade sjunkit kraftigt, i vissa grupper hade den halverats under perioden 1985–1991. Likväl hade mellan 1,8 och 1,9 miljoner fyllningar gjorts med amalgam under 1991. En enkätundersökning bland knappa tusentalet tand läkare redovisades. Stödet för ett omedelbart amalgam-förbud var lågt, omkring tio procent, men samtidigt ansåg tandläkarna över lag att alternativen var lämpliga att använda och att deras egna kun-skaper och färdigheter var fullgoda. En total avveckling av amalgamet

453 Inte minst för regeringspartiet Socialdemokraterna, som i och med proposi-tionen återinförde framstegstanken i den socialdemokratiska miljöpolitiken:

tillväxt och hållbarhet skulle, med hjälp av tekniska innovationer och medvetna konsument-medborgare, gå hand i hand. Ett synsätt som ofta kallas ekomo-dernt, och som signalerade och sammanföll med en omorientering av miljöpoli-tik och miljöjournalismiljöpoli-tik mot ett allt tydligare individ- och konsumentcentrerat perspektiv. Se Anshelm, Socialdemokraterna och miljöfrågan, 158–66; Martin Hultman, Den inställda omställningen. Svensk energi- och miljöpolitik i möjlig-heternas tid 1980–1991 (Möklinta: Gidlund, 2015), 120–25; Djerf Pierre, Gröna nyheter, 301-302,337-34; Hermansson, Det återvunna folkhemmet, 8–12.

454 Prop. 1990/91:90, En god livsmiljö, 43.

skulle enligt utredningen medföra betydande kostnader, samt behov av personal och kompetensutveckling, men den var möjlig. Bedömningen var att alternativ fanns och att dessa, i takt med att de ändå kom i bruk i allt större utsträckning, skulle bli billigare samtidigt som tandvårdsper-sonalens kunskap om hur de skulle hanteras förväntades öka. Bland de positiva effekter som en avveckling kunde tänkas medföra lyfte

skulle enligt utredningen medföra betydande kostnader, samt behov av personal och kompetensutveckling, men den var möjlig. Bedömningen var att alternativ fanns och att dessa, i takt med att de ändå kom i bruk i allt större utsträckning, skulle bli billigare samtidigt som tandvårdsper-sonalens kunskap om hur de skulle hanteras förväntades öka. Bland de positiva effekter som en avveckling kunde tänkas medföra lyfte