SOCIALSTYRELSEN: HÄNVISNING STANDLÄKARE, PRODUKTKONTROLL OCH PERSONALOMSÄTTNING

Kontroversen handlade inte bara om vem som hade rätt i frågan om huruvida amalgam orsakar kvicksilverförgiftning och hur det i så fall går till. Som vetenskapsbaserade medicinska kontroverser ofta gör, handlade den också om vårdorganisation, patientbemötande och relationen mellan patienten och samhället. Amalgammotståndarna, med Tand-vårdsskadeförbundet i spetsen, upplevde sig ha blivit både feldiagnosti-cerade och nonchalant bemötta av läkare och tandläkare. Patientens ställning inom den svenska sjukvården var vid den här tiden ett högst aktuellt ämne. I Hälso- och sjukvårdsutredningens betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården, som lades fram 1979, betonades patien-tens rätt till självbestämmande och medinflytande i valet av vård och behandling.²⁹³ Detta gjordes uttryckligen mot bakgrund av vad utred-ningen beskrev som en debatt om sjukvårdens kris som förts under hela decenniet, och att det bland medborgarna tycktes finnas en utbredd upplevelse av vårdapparaten som opersonlig och svårtillgänglig.²⁹⁴ År 1982 infördes, på basis av utredningen, den nya Hälso- och sjukvårds-lagen (HSL), i vilken det slogs fast att vården skulle »bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet«, samt »så långt det är möj-ligt utformas och genomföras i samråd med patienten«. Patienten skulle dessutom »ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behand-lingsmetoder som står till buds«.²⁹⁵ Den nya lagen omfattade formellt inte tandvården, men kom av flera aktörer likväl att tolkas som viktig även för tandvårdens bemötande av patienter. När tandvårdslagen seder-mera reforseder-merades 1986, kopierades också formuleringarna om med-bestämmande, information och integritet över från HSL.²⁹⁶

Höga förväntningar väcktes när regeringen i juli 1984 uppdrog åt 293 SOU 1979:78, Mål och medel för hälso- och sjukvården, 250–52.

294 Ibid., 209, 251.

Social styrelsen att utreda dentala material och vården av patienter som satte sina besvär i samband med dessa. Dels skulle möjligheterna att reg-lera marknaden genom att införa produktregister, krav på innehålls-deklaration för dentala produkter och begränsning av utbudet genom att göra endast vissa material ersättningsberättigade inom den allmänna tandvårdstaxan ses över. Dessutom efterfrågades översyn av forsknings-behov, och möjligheterna att inrätta ett biverkningsregister för dentala material.²⁹⁷

I denna del låg uppdraget i linje med tidigare liknande uppdrag på samma område; Socialstyrelsens båda arbetsgrupper SAOT och SAOM hade alltsedan tandvårdsutredningen 1972 arbetat med främst marknad och teknik för ögonen. Den här gången utökades dock uppdraget till att

»utarbeta ett underlag till vårdprogram för patienter med tandbesvär, vilka kan sättas i samband med tandersättningsmaterial«.²⁹⁸ Socialstyrel-sen ålades dessutom samtidigt att »utforma och genomföra utbildning av s.k. hänvisningstandläkare inom varje landstingsområde om tandersätt-ningsmaterialens användningsområde samt riskerna för olika former av biverkningar och tekniska komplikationer«.²⁹⁹ Tanken var att det i varje landsting skulle finnas en eller flera tandläkare med särskild kunskap om problemkomplexet oral galvanism och biverkningar från tandlagnings-material, och att patienter som själva kopplade besvären till tand-lagningarna, eller sådana vars läkare eller tandläkare misstänkte en sådan koppling, skulle remitteras till dessa för utredning och vidare behand-ling.

De höga förväntningar som knöts till utredningen kom framför allt till uttryck i dagspressen och i Tf-bladet. Ett pressmeddelande om utred-ningen skickades från socialdepartementet den 11 juli, varpå uppdraget med varierande detaljrikedom beskrevs i flertalet tidningar. Göteborgs- Tidningen lät Gunnar Wiklund kommentera nyheten att »regeringen skall satsa 400 000 kronor på oral galvanism«. Wiklund sade sig vara

»tagen på sängen« och beskrev det som att »man tydligen gjort en

hel-297 Socialdepartementet, »Uppdrag åt socialstyrelsen om vissa frågor rörande tandersättningsmaterial«, 11 juli 1984, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv.

omvändning«.³⁰⁰ I december beskrevs det hela som »hopp om snar bot«

för patienter som »länge mötts av oförståelse«, med tillägget: »Trots att skepsisen kvarstår bör ändå patienternas besvär tas på allvar, tycker expertisen.«³⁰¹

I Tf-bladet uttrycktes glädje over satsningen. Nummer 3 1984 pryddes av framsidesrubriken »Regeringen satsar på tandvårdssaken!«³⁰² Inne i numret återgavs faksimiler av Socialdepartementets pressmeddelande och regeringsbeslutet från 11 juli, samt ett brev till Tandvårdsskadeför-bundets Stockholmsavdelning från hälsovårdsminister Gertrud Sigurd-sen, men ingen diskussion eller egen reflektion fick plats. Brevet från Sigurdsen andades även det högt ställda förväntningar, liksom lyhördhet för patienternas belägenhet: »Det har på många sätt kommit till min kännedom att oral galvanism visat sig vara ett ganska utbrett problem.

Det är inte acceptabelt att människor ska lida utan att man från sam-hällets sida gör allt för att hjälpa de drabbade.«³⁰³

I termer av att på något sätt förändra Socialstyrelsens uppfattning om oral galvanism och kvicksilverförgiftning från amalgam levde utred-ningen, som leddes av Kallus och Bergman, inte upp till de högt ställda förväntningarna. Fyrtio stycken hänvisningstandläkare utbildades under två veckor i januari 1985. Bara veckor efteråt uttrycktes i insändare besvi-kelse över vad som uppfattades som ett slags spel för gallerierna, där hänvisningstandläkarna på kursen i princip fått lära sig Socialstyrelsens hävdvunna inställning, att oral galvanism och kvicksilverläckage från amalgam inte var förenat med allmänna kroppsliga besvär.³⁰⁴ Vissa av hänvisningstandläkarna förstod och kunde behandla patienterna på ett i deras ögon adekvat sätt, men över lag menade insändarskribenterna att de blivit bristfälligt utbildade. Plevas insändare i Svenska Dagbladet exemplifierar: »En av staten bestämd specialist på munhålan kommer att ställa diagnos på hela människan. Och eftersom Hg-förgiftning från

300 »Hallå där...«, Göteborgs-Tidningen, 13 juli 1984.

301 »40 tandläkare lär allt om oral galvanism«, Aftonbladet, 10 december 1984.

302 »[framsida]«, Tf-bladet 5, nr 3 (1984).

303 Gertrud Sigurdsen, »[Faksimil av brev 1984-09-14 till Tandvårdsskadeförbundets Stockholmsavdelning]«, Tf-bladet 5, nr 3 (1984): 7.

munhålan fortfarande är apriori omöjlig, finns ingen hjälp för veder-börande.«³⁰⁵

Under 1985 arbetade en särskild grupp inom utredningen med att ta fram underlaget till vårdprogram. Gruppen bestod av fyra tandläkare, däribland Nilner.³⁰⁶ Ett utkast gick under hösten 1985 ut på remiss till medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd – däribland Glantz, Berg-man och Söremark – samt bland andra Landstingsförbundet, Tandläkar-förbundet, Läkarsällskapet, Sveriges läkarförbund och NIOM. Många uppfattade underlaget som vagt och svepande, vilket sattes i samband med den breda målgruppen: underlaget riktades till både tandvårdsper-sonal, administratörer och politiker.³⁰⁷ En högre grad av konkretion efterlystes från flera håll: vårdprogrammet borde ge klara och tydliga direktiv om vilka åtgärder och undersökningar som skulle sättas in och i vilken ordning.³⁰⁸ Flera av de odontologiska instanserna uttryckte oro över att de odontologisk-vetenskapliga delar där tandlagningsmateria-lens egenskaper beskrevs var alltför förenklade och riskerade att för-medla rent felaktiga uppfattningar till lekmän.³⁰⁹

305 Idem., »Bort med kvicksilvret ur munhålan!«

306 »Underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial [utkast]« (Socialstyrelsen, 1986 1985), 3, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv.

307 Se t.ex. Bengt Övall till Socialstyrelsen, »Expertuppdrag 555-352/84. ’Underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial’«, 29 augusti 1985, 1, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv; Bo Bergman till Socialstyrelsen, »Remiss avseende ’Underlag till vårdpro-gram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättnings-material’«, 2 september 1985, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv.

308 Se t.ex. Gunnar E. Carlsson till Socialstyrelsen, »Yttrande över ’Underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tander-sättningsmaterial’«, 27 augusti 1985, 2, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv;

Övall till Socialstyrelsen, »Expertuppdrag 555-352/84«, 29 augusti 1985.

309 Se t.ex. Maud Bergman till Socialstyrelsen, »Remiss avseende ’Underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersätt-ningsmaterial’«, 29 augusti 1985, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn

Att kopplingen mellan tandersättningsmaterial och ohälsa var ett ämne för kontrovers både i det offentliga och i forskarsamhället nämndes inte i utkastet. I det brev som skickades till remissinstanserna bad gruppen dock uttryckligen om synpunkter på hur detta skulle kunna hanteras.³¹⁰ Glantz tyckte inte att det skulle hanteras överhuvudtaget, han såg inget skäl att som han uttryckte det »inkludera vetenskapligt svag eller tvivelak-tig litteratur i ett framtida vårdprogram«.³¹¹ Han fick medhåll av Berg-man.³¹² Sveriges läkarförbund ansåg tvärtom att »[o]beroende av det veten-skapliga värdet i sådana rapporter borde detta ha berörts i under laget«. De betonade vidare att »arbetsgruppen bör uttala sig med största försiktighet mot bakgrund av att den vetenskapliga diskussionen avseende toxiciteten hos amalgam ännu ej är färdigutredd«.³¹³ Flera instanser uttryckte uppfatt-ningen att en presentation av även avvikande uppfattningar hade varit värdefull.³¹⁴

Jämfört med remissutkastet hade den slutversion som i februari 1986 distribuerades till landets tandläkare renodlats betydligtoch handlade primärt om patienternas symptom, diagnos och omhändertagande. ³¹⁵ 1982 års hälso- och sjukvårdslag var omnämnd i utkastet, men inte i den färdiga versionen. Områdets kontroversiella natur berördes i

slutversio-310 Hans Sundberg till Bengt Övall, »Remiss avseende ’Underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättnings-material.’«, 15 juli 1985, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv.

311 Glantz till Socialstyrelsen, »Ang. ’Underlag till vårdprogram [...]’«, 29 augusti 1985, 2.

312 Bergman till Socialstyrelsen, »Remiss«, 29 augusti 1985.

313 Sveriges läkarförbund till Socialstyrelsen, »Remiss: Underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmate-rial«, 5 september 1985, 1–2, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv.

314 Övall till Socialstyrelsen, »Expertuppdrag 555-352/84«, 29 augusti 1985, 5;

Carlsson till Socialstyrelsen, »Yttrande«, 27 augusti 1985, 1; Svenska läkaresäll-skapet till Socialstyrelsen, »Remissyttrande över underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband [sic!] tandersättningsmaterial«, 3 september 1985, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv.

315 Utkastet bestod av 35 textsidor, varav drygt två tredjedelar fokuserade på odontologiska vetenskapliga och tekniska spörsmål som tandsjukdomars uppkomst och materialen egenskaper. Slutversionen omfattade endast

nen sparsamt men tydligt, och något vägande av skilda ståndpunkter mot varandra, som en del remissinstanser efterlyst, förkom inte. Några av de analysmetoder och diagnosförfaranden som beskrevs förseddes med noteringar som ifrågasatte deras värde. Begreppet oral galvanism hade, som det stod i underlaget, för allmänheten »inte minst genom massmedias sätt att behandla frågan, fått ett betydande symbolvärde som orsaksfaktor till olika svårförklarliga symtom från munregionen eller hela kroppen«.³¹⁶ Därför var det, menade utredningsgruppen, på sin plats att reda ut begreppet. Detta gjordes under den talande rubriken

»Oral galvanism ur professionell synpunkt«.³¹⁷ I linje med tidigare dis-kussioner om begreppsanvändningen definierades oral galvanism som

»strömalstring i en munhåla med metalliska tandersättningsmaterial«, och korrosion som »ett angrepp på ett material genom kemisk – vid metaller i regel elektrokemisk – reaktion med omgivande medium«.³¹⁸ Vad frågan gällde var följaktligen de eventuella effekter på hälsan som den orala galvanismen hade eller inte hade. Här hade de patienter som kopplade sina besvär till oral galvanism en klar uppfattning, som av tandvårdspersonalen skulle beaktas men inte utan vidare accepteras:

Patientens berättelse om sin sjukdom och symtombild och den egna diagnosen utgör därvid en del av sjukhistorien. Resultatet av den fullständiga undersökningen blir antingen att patientens »egendiagnos«

bekräftas och/eller att en eller flera andra diagnoser kan fastställas.³¹⁹ Längre fram, under rubriken »Etiologi«, diskuterades en rad odonto-logiska och medicinska tillstånd – till exempel karies, bettfel, anemi, tarm åkommor, vitaminbrist, tumörer och virusinfektioner – som skulle kunna förklara symptomen. Bland andra tänkbara orsaker angavs »spe-ciell kost«, tobak, alkohol, läkemedelsbruk, stress eller »kronisk, existen-siell [sic!] smärta till följd av depression«.³²⁰ Här lyftes också ohälsa till följd av långvarig exponering för låga halter av kvicksilverånga, ett syn-drom som benämndes mikromerkurialism. Att det kunde uppstå till följd av ånga från just amalgamfyllningar hade dock inte kunnat visas.

Detsamma gällde övriga i debatten vanliga påståenden, rörande till

316 Ibid., 5.

exempel påverkan från själva de galvaniska strömmarna eller sambandet mellan symptom å ena sidan och selen-kvicksilverbalansen i blodet å den andra. I allmänhet gällde enligt underlaget: »Den samlade erfaren-heten är att endast i enstaka fall kan symtomen och den kliniska diagno-sen sättas i direkt samband med reaktioner på tandersättnings material.«³²¹ Socialstyrelsens grundhållning i sakfrågan förblev alltså oförändrad, men i och med de här regeringsuppdragen hade hanteringen breddats.

Teknik och marknad hade tidigare i princip upptagit Socialstyrelsens hela fokus gällande de här frågorna. Nu riktades blicken även mot patienterna och frågan om hur dessa bemöttes och diagnosticerades.

Den frågan var redan från start en central del av kontroversen i stort, och också av den forskning som bedrivits av såväl amalgamets motståndare som dess förvarare, men den hade inte tidigare synts i Socialstyrelsens expertgruppers arbete på ett så tydligt sätt. På våren 1986 gick en enkät ut från Socialstyrelsen till de som året innan utbildats till och arbetat som hänvisningstandläkare. Ur de sammanställda svaren framgick att 1187 patienter behandlats under 1985. På närmare en femtedel av dessa hade fyllningarna bytts mot annat material, främst komposit eller guld.

Endast ungefär hälften av dessa (det vill säga cirka 9 procent av samtliga behandlade patienter) hade enligt hänvisningstandläkarnas uppskatt-ningar blivit botade av materialbytet. Desto fler ansågs ha »blivit ’botade’

och nöjda« av andra odontologiska åtgärder, och en dryg fjärdedel – 306 patienter – med hjälp av »allmänmänskligt bemötande«.³²²

Däremot innebar detta inte att perspektiven vidgades utanför de odon-tologiska, på de sätt som efterlysts i debatten. Utredningsgruppen bestod uteslutande av odontologer, och de i vårdprogrammet beskrivna under-sökningarna och åtgärderna var, om än medicinska och andra interven-tioner förekom, klart odontologiskt grundade och inriktade. Hanson kallade det färdiga underlaget »rena hånet mot sjuka patienter« i Tf- bladet.³²³ År 1986 sammanställde han, tillsammans med psykologerna Robert och Birgitta Forsberg och den norske tandläkaren Bjørn Oppedal skriften Dental kvicksilverförgiftning. Handlingsprogram för vård och

före-321 Ibid., 9.

322 »Enkät till hänvisningstandläkarna [svarssammanställning]«, 1986, 2–3, HS5 Byrån för tandvård, F12 Kontroll och tillsyn av dentala material, vårdprogram, vol. 1, Socialstyrelsens arkiv, emfas i original.

byggande hälsovård.³²⁴ I inledningen angavs den jämfört med Social-styrelsen totalt motsatta synen på framför allt tillförlitligheten hos patienternas berättelser som källa till säker kunskap, och på själva debat-ten i sig:

Frågeställningen dental kvicksilverförgiftning föreslås ofta av patienten själv dels beroende av den på senare tid i massmedia utförligt givna informationen om sjukdomstillståndet, dels ofta på grund av patientens egna iakttagelser av hälsotillståndet efter tandläkarbesök. Patientens egen bedömning av symtom och sjukhistoria skall respekteras, eftersom det vid noggrannare utredning ofta visar sig att patienten har rätt.³²⁵

I såväl Hansons som Socialstyrelsens respektive vårdprogram lyftes alltså massmedierna fram som en viktig, om inte den viktigaste, kataly-satorn för patienternas egendiagnos och hjälpsökande. Massmediernas roll karaktäriserades dock på fundamentalt olika vis. Detsamma gällde patienternas egen sjukdomstolkning, vilken i Socialstyrelsens underlag pekade mot en av många tänkbara orsaker medan den i Hansons under-lag fungerade som utgångspunkt för den diagnos som skulle ställas.

I och med Socialstyrelsens arbete med hänvisningstandläkarna och vårdprogramsunderlaget, kom dock även den del av kontroversen som utspelade sig i myndighetsutredningar och expertgrupper i större utsträckning att handla om hur patienterna bemöttes, informerades, diagnosticerades och vårdades. Dessutom talades det om möjligheten av giftverkan av kvicksilver även vid den så kallade lågdosexponering som amalgam innebar. Särskilt den senare skulle komma att stå i centrum för den vetenskapliga debatten och för Socialstyrelsens fortsatta utred-ningsarbete.