21 (199) Diarienummer LS 1403-0399
3. Effektivare styrning när visioner ska bli handling
Stockholms läns landsting är inne i en period med stora investeringar i förbättrad och utbyggd kollektivtrafik för att möta nuvarande och
kommande behov hos en växande befolkning. Tillsammans med några av länets kommuner och staten planeras för den största utbyggnaden av tunnelbanan sedan 1970-talet. Samtidigt går utvecklingsarbetet för framtidens hälso- och sjukvård in i ett mer påtagligt genomförandeskede.
Nya Karolinska Solna, NKS, färdigställs och tas i drift. De övriga sjukhusen moderniseras samtidigt som uppbyggnaden av nätverkssjukvården
genomförs som ska ge möjligheter att tillvarata den medicintekniska utvecklingen i patientnära miljöer. Att förverkliga visionen om framtidens vård kräver förändringar i såväl tankesätt som arbetssätt och kräver samarbeten som kommer att engagera alla som arbetar i landstinget eller på uppdrag av landstinget.
3.1 En stor organisation kräver decentraliserat ansvar
Stockholms läns landsting är en av landets största organisationer. Styrning och utveckling av organisationen måste därför av nödvändighet bygga på decentraliserat ansvar och många lokala initiativ. Utan att för den skull frångå upprätthållandet av det sammanhållna landstinget med ett enhetligt ansvar inför befolkningen.
Inom vissa områden är en ökad samordning till stor fördel för landstinget.
Det gäller exempelvis inom områden där landstinget och dess verksamheter uppträder som arbetsgivare med angivande av olika villkor. På
motsvarande sätt är en mer sammanhållen organisation där kunskap kan delas snabbare av stor vikt. Flera sådana initiativ är tagna men bygger idag på olika nätverkskonstellationer och ledningarnas gemensamma
ambitioner.
De kommande åren med all den utveckling som är planerad kräver nya arbetsformer på alla nivåer. Och nya konstellationer inom landstinget men även med andra aktörer i länet, inte minst kommunerna. Landstinget behöver därutöver fortsätta utveckla former för att de egna verksamheterna och den egna personalen ges utrymme att skapa den moderna
organisationen som möter människors behov, förväntningar och krav på inflytande samt delaktighet.
Landstingsstyrelsen har det övergripande ansvaret för att
landstingsfullmäktiges beslut genomförs, följs upp och utvärderas.
22 (199) Diarienummer LS 1403-0399
Styrelsen ska vidare hantera strategiska frågor som är av ekonomisk och verksamhetsmässig vikt för att genomföra landstingsfullmäktiges visioner och mål. I Stockholm har landstinget valt att organisera en stor del av verksamheten i bolagsform. Det har visat sig vara till stor fördel för landstinget att ha aktiva bolagsstyrelser engagerade i verksamheternas förbättringar.
De kommande åren ställer stora krav på landstinget att utnyttja alla möjligheter till gemensam konsekvent styrning där alla organisationens delar utnyttjas för såväl samordning som flexibilitet med utgångspunkt från verksamhetsspecifika förutsättningar.
De landstingsägda bolagen, det vill säga akutsjukhus och trafikbolag med flera, ägs av moderbolaget Landstingshuset i Stockholm AB, LISAB. En tydligare ägarstyrning under de kommande åren i den fortsatt
decentraliserade organisationen görs genom att moderbolaget ges en aktivare roll. Det innebär att LISAB styr, samordnar och följer upp bolagen i koncernen. Landstingsstyrelsen utövar ett aktivt ägarskap genom
styrelserepresentationen i koncernstyrelsen LISAB. Nämnder som drivs i bolagsliknande former ges en motsvarande aktiv ägarkontakt genom utskott utgående från landstingsstyrelsen.
3.1.1 Hållbar resursanvändning i vården
Kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar betydligt snabbare än vad landstingets budget medger. Samtidigt har ökningen av vårdproduktionen avstannat och inom vissa delar minskar produktionen. Akutsjukhusen redovisar en prognos på minus 475 miljoner kronor. Prognosen för hela hälso- och sjukvården blir ett underskott jämfört med budget i
storleksordningen 400 miljoner kronor för 2014. En förklaring är ökade bemanningskostnader på över 6 procent. Samtidigt minskar antalet vårdtillfällen som produceras vid akutsjukhusen med 1,2 procent.
De finansiella utmaningarna är stora och under perioden 2016 till 2019 ökar de årliga kostnaderna för hälso- och sjukvården med cirka 5 miljarder kronor till följd av de investeringar som sker i byggnader och utrustning. Av detta står investeringarna i Nya Karolinska Solna för ökade kostnader som motsvarar 2,5 miljarder kronor. På motsvarande sätt leder investeringar i övriga akutsjukhus och mindre sjukhus till ökade kostnader med cirka 2,4 miljarder kronor.
För att möjliggöra de stora satsningarna på Nya Karolinska Solna och övriga sjukhus måste sjukvårdens kostnadsökning begränsas till i
genomsnitt 3,5 procent per år under perioden 2015–2019. Detta kräver en
23 (199) Diarienummer LS 1403-0399
tydligare och mer långsiktig strategi för styrningen av landstingets akutsjukhus:
• akutsjukhusen ska ges långsiktiga stabila förutsättningar och stöd för att klara av de ekonomiska och verksamhetsmässiga målen
• varje akutsjukhus och universitetssjukhuset får ett tydligt ansvar för sin verksamhet och en ekonomisk ram för perioden 2015 till 2019 som tydliggör vilken kostnadsmassa och produktion verksamheten ska ha 2019
• varje sjukhus får ansvar för ekonomiska överskott och underskott under hela tidsperioden
• med ett tydligare delegerat ansvar följer en tydligare uppföljning av uppdrag och den ekonomiska utvecklingen. Överenskommelsen kommer att följas upp vid varje delår och helårsbokslut. Om inte de uppsatta målen nås kommer ägaren agera med de medel som anses nödvändiga
• ett systematiskt arbete ska genomföras av beställaren och ägaren tillsammans med ledningarna för akutsjukhusen för att identifiera verksamheter som ska flyttas ut och istället bedrivas utanför akutsjukhusen
• det är av stor vikt att såväl avtal som ersättningsmodeller styr mot högre effektivitet och förbättrad kvalitet inom sjukvården.
Även de centrala förvaltningarna behöver effektivisera sin verksamhet.
Landstingsstyrelsens förvaltning, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och trafikförvaltningen ska minska kostnaderna med 400 miljoner kronor under åren 2015–2017. Landstingsstyrelsen ansvarar för att arbetet samordnas och följs upp.
3.2 Landstingets styrande organisering
3.2.1 Landstingsfullmäktige, LF
Landstingsfullmäktige består av 149 ledamöter. Landstingets viktigaste styrdokument är budgeten, som landstingsfullmäktige beslutar om varje år.
Budgeten är överställd alla andra styrdokument och beskriver landstingets mål och ekonomiska ramar. Den anger också inriktning för landstingets verksamheter. Landstingsfullmäktige fastställer också hur stor
landstingsskatten ska vara och beslutar om den övergripande organisationen.
3.2.2 Styrelser och nämnder
Landstingets verksamheter leds av nämnder och bolagsstyrelser.
Nämndernas ledamöter kan dela in sig i utskott och beredningar som behandlar vissa frågor inom styrelsen. Inom Stockholms läns landsting
24 (199) Diarienummer LS 1403-0399
drivs de operativa verksamheterna, det vill säga exempelvis vården, i landstingsägda eller privata bolag. Undantag är Karolinska
Universitetssjukhuset och Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, som är nämnder som drivs i bolagsliknande former. Kollektivtrafiken utförs, på beställning av trafiknämnden, i huvudsak av privata entreprenörer.
Hälso- och sjukvårdsnämnden, trafiknämnden, kulturnämnden och patientnämnden stöder landstingsfullmäktiges arbete. Nämndernas ledamöter är förtroendevalda och utses av landstingsfullmäktige.
I Norrtälje har landstinget och Norrtälje kommun bildat en gemensam nämnd som har ansvar för både omsorg och hälso- och sjukvård.
3.2.3 Landstingsstyrelsen, LS
Landstingsstyrelsen leder och samordnar landstingets nämnder och deras verksamheter samt följer upp att fullmäktiges beslut förverkligas.
Landstingsstyrelsen ansvarar även för den övergripande utvecklingen av landstinget som helhet, såsom regional planering, övergripande
fastighetstrategiska frågor samt utbyggnaden av de nya tunnelbanelinjerna.
Medarbetarna är den mest betydelsefulla resursen i landstinget. För att medarbetarna ska kunna prestera till den potential som är möjlig krävs att organisation och ledningsfunktioner utformas på ett professionellt sätt. Ett av de instrument som landstingsstyrelsen har för att åstadkomma detta är att verka genom landstingets tjänstemannaledningar. Förvaltnings- och bolagscheferna är en viktig grupp för att genomföra landstingets beslut.
Landstingsstyrelsen ansvarar för den långsiktiga kompetensförsörjningen av bolag och förvaltningschefer.
Genom landstingsstyrelsen och bolaget Landstingshuset i Stockholm AB utövas landstingets ägarstyrning av de egenägda bolagen. Styrelsen har regelbundna dialoger med respektive styrelseordföranden. För ägardialoger med förvaltningar etableras en parallell process.
3.2.4 Hälso- och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvårdsnämnden har ansvar för ledning av landstingets hälso- och sjukvård. Detta innebär att nämnden ska se till att hälso- och
sjukvården styrs, samordnas och utvecklas på ett sådant sätt att de samlade resurserna anpassas till befolkningens behov och bidrar till förbättring av hälsotillståndet.
Bland nämndens uppgifter finns att avtala om och forma den vård som möter invånarnas behov. Nämnden ska löpande utveckla ersättningssystem för vårdgivare samt analysera, jämföra och ge kunskapsunderlag. Den
25 (199) Diarienummer LS 1403-0399
ansvarar dessutom att ansvara för den medicinska uppföljningen, samt delta i olika nationella och internationella sammanhang som gynnar sjukvårdens utveckling. Nämnden har ett samlat ansvar för att initiera utvecklingsinsatser inom hälso- och sjukvården.
Som ansvarig facknämnd för hälso- och sjukvården ska nämnden delta i den övergripande planeringen för investeringar inom hälso- och
sjukvården.
3.2.5 Trafiknämnden
Trafiknämnden är landstingets regionala kollektivtrafikmyndighet och har därmed ansvaret för all kollektivtrafik i länet och det är nämndens ansvar att ta fram förslag på det regionanala trafikförsörjningsprogrammet. För att uppnå väl fungerande trafiklösningar sker samarbete med närliggande kommuner, landsting och övriga berörda myndigheter.
Trafiknämnden handlar upp kollektivtrafik, drift och underhåll från entreprenörer som bedriver trafik för AB Storstockholms Lokaltrafik, SL, och Waxholms Ångfartygs AB.
Trafiknämnden har också ett ansvar som ägare av infrastrukturen
(exempelvis spårfordon, depåer och andra fastigheter, banor, signalsystem) för att anläggningarnas värde, säkerhet och funktionalitet bibehålls.
3.3 Ägarstyrning
Landstingsfullmäktige är ägare av landstingets verksamheter och beslutar om strategiska vägval. Landstingsstyrelsen har på landstingsfullmäktiges uppdrag det löpande ansvaret för ägarstyrningen.
Styrningen av aktiebolagen stöder sig på ägarpolicyn som anger övergripande bolagsstyrningsprinciper. Därtill finns det generella
ägardirektiv som gäller i frågor som ägaren definierat som strategiska samt de specifika ägardirektiven som syftar till att tydliggöra det specifika verksamhetsuppdraget.
Landstingets budget följs upp genom månadsrapport, tertialrapport, delårsrapport, årsbokslut samt dialog. Förutom den kontinuerliga
återrapporteringen av ekonomi och verksamhet samt mål och uppdrag, ska de landstingsägda bolagen komplettera årsredovisningen med en särskild bolagsstyrningsrapport.
3.3.1 Bolag och nämnder som drivs i bolagsliknande former Med undantag för AB Storstockholms Lokaltrafik med dotterbolag, ägs de landstingsägda bolagen av moderbolaget Landstingshuset i Stockholm AB, LISAB, där moderbolaget på motsvarande sätt som landstingsstyrelsen ska
26 (199) Diarienummer LS 1403-0399
styra, leda, samordna och följa upp att dotterbolagen arbetar i enlighet med bolagsordningar och beslutade ägardirektiv. VD för moderbolaget är
landstingsdirektören.
I LISAB ingår akutsjukhusen Danderyds Sjukhus AB, Södersjukhuset AB, S:t Eriks Ögonsjukhus AB, och Södertälje Sjukhus AB, samt
Folktandvården Stockholms län AB, Ambulanssjukvården i Storstockholm AB samt bolagen MediCarrier AB och Stockholm Care AB. Därutöver ingår trafikbolaget Waxholms Ångfartygs AB, fastighetsbolaget Locum AB och finansbolaget AB Stockholms Läns Landstings Internfinans. I
SL-koncernen ingår AB Storstockholms Lokaltrafik, SL, Infrateknik AB, AB SL Finans, SL Älvsjö AB samt ett antal vilande dotterbolag.
Karolinska Universitetssjukhuset och Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, är nämnder som drivs i bolagsliknande former. Styrningsmässigt ska dessa samordnas med LISAB:s styrning och uppföljning av aktiebolagen.
3.4 Beställar-utförarstyrning
3.4.1 Beställarstyrning
Stockholms läns landsting tillämpar en beställar-utförarmodell för styrning av vård och kollektivtrafik. Modellen grundas på principen att nämnderna ska besluta vad som ska göras och verksamheterna ska stå för att omsätta detta i praktiken. Både landstingsägda verksamheter och privata
entreprenörer kan vara utförare enligt denna modell.
Hälso- och sjukvårdsnämnden och trafiknämnden finansierar
verksamheten och styr utförarna genom avtal och överenskommelser. Inom beställarrollen ingår att övergripande planera och styra den verksamhet som respektive nämnd har ansvar för. Inom ramen för denna styrning bereder nämnderna beslut och föreslår landstingsfullmäktige övergripande strukturfrågor av principiell och långsiktig art.
3.4.2 Utförarstyrning
Landstingets operativa verksamhet utförs dels av landstingets egna förvaltningar och bolag, dels av externa entreprenörer. Landstinget har avtal med omkring 1 000 privata vårdgivare och trafikföretag.
Utifrån avtalen med beställaren fattar förvaltningar och bolag beslut om den egna verksamheten och hur den bäst ska organiseras för att kunna verkställa politikernas beslut och de avtal som har ingåtts med beställaren.
Ledningarna har ansvaret för att leda och följa upp helheten och att säkerställa verksamhet, ekonomi, miljö, kvalitet och arbetsmiljö.
27 (199) Diarienummer LS 1403-0399
3.5 God ekonomisk hushållning
Kommunallagen föreskriver att landstinget ska ha god ekonomisk hushållning med en ekonomi i balans samt att landstingsfullmäktige ska besluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning. God ekonomisk hushållning ska gälla långsiktigt över flera budgetperioder för att
säkerställa ekonomisk stabilitet. För landstinget innebär detta en ekonomi i balans över tid samtidigt som länets invånare får en tillgänglig vård med god kvalitet och en tillförlitlig kollektivtrafik.
Satsningarna inom hälso- och sjukvården och kollektivtrafiken förutsätter ordning och reda i ekonomin för den ordinarie driften. Landstingets ekonomiska förutsättningar regleras inom ett ramverk som styrs av landstingets långsiktiga finansiella och verksamhetsmässiga mål, en väl fungerande budgetprocess, investeringsstrategi, finanspolicy och
ekonomistyrningsstrategi. För god ekonomisk hushållning inom landstinget föreslås följande riktlinjer för period 2015-2024.
• Landstinget ska ha en ekonomi i balans inom balanskravet i enlighet med de krav som uttrycks i kommunallagen.
• Landstinget kommer inte använda sig av möjligheten att reservera medel i en resultatutjämningsreserv för att utjämna intäkter över en konjunkturcykel.
• Landstinget ges möjlighet att inom eget kapital reservera
omställningskostnader då det finns synnerliga skäl för att göra detta.
Detta medger att landstinget får budgetera med ett negativt resultat förutsatt att resultatet är i balans inom ramen för balanskravet.
• I landstingets budget ska anges verksamhetsmål och finansiella mål som är av betydelse för en god ekonomisk hushållning.
• Landstinget ska under en löpande tioårsperiod ha en soliditet på minst 2 procent exklusive pensionsskulden enligt ansvarsförbindelsen.
3.6 Intern styrning och kontroll
Syftet med internkontroll är bland annat att säkerställa styrbarhet, säkerhet och effektivitet samt att undvika allvarliga fel och brister. Därutöver ska internkontrollen ge underlag för kontinuerliga förbättringar.
Målet är att få en ändamålsenlig, kostnadseffektiv och säker verksamhet.
Därutöver är målet en tillförlitlig ekonomisk och finansiell rapportering och information, samt att säkerställa en efterlevnad av tillämpliga lagar och föreskrifter.
Landstingets styrelser och nämnder ska följa Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag, LS 1303-0431, vilken senast
reviderades i juni 2013. Nämnder och styrelser ansvarar för att system för
28 (199) Diarienummer LS 1403-0399
intern kontroll upprättas inom sina verksamhetsområden i enlighet med för Stockholms läns landsting upprättat reglemente. I enlighet med policyn tillämpar landstinget COSO-modellen, som är ett internationellt tillämpat ramverk för att beskriva intern styrning och kontroll.
3.7 Revisorskollegiet
Landstingsfullmäktige väljer revisorer för landstingsstyrelsen, nämnder, andra styrelser och bolag. Revisorerna ska granska att verksamheten
bedrivs effektivt och ändamålsenligt, att den interna kontrollen är tillräcklig och att räkenskaperna är rättvisande.
29 (199) Diarienummer LS 1403-0399