L ANDSTINGET

Verksamheten i det studerade landstinget syftar till att skapa god hälsa för länets invånare och ett livskraftigt län, vilket sammanfattats i visionen: Liv och hälsa i Länet.

Den dominerande verksamheten är hälso- och sjukvård, där cirka 80 procent av de anställda arbetar. Andra verksamheter som bedrivs är folktand-vård, regional utveckling⁵⁵ och landstingsövergripande stöd- och service-verksamheter. Fördelningen mellan kvinnliga och manliga anställda i lands-tinget är 79 procent kvinnor och 21 procent män. Hälso- och sjukvården är geografiskt indelad i tre sjukvårdsområden. Förutom primärvård finns också ett sjukhus inom varje område. Studien är genomförd vid en intensivvårds-avdelning vid ett av landstingets tre sjukhus.

6.1.1 Landstingets organisation – domäner och aktörer Landstinget är en komplex organisation som innefattar olika nivåer och aktörer, med skilda uppgifter och roller. Kouzes & Mico (1979) tydliggör den underliggande strukturen i den här typen av organisationer genom formandet av en domänteori⁵⁶ , vilken jag använder som bas i min beskrivning. Kouzes

& Mico (1979) menar att organisationen innefattar tre domäner, där varje

55 Regional utveckling innefattar områdena kultur, utbildning, trafik, näringsliv, tillväxt, miljö och internationella verksamheter. (Broschyr Landstinget 2007-2010, utgiven av landstingsstaben 2007.)

56 Kouzes & Mico benämner den grupp av organisationer de åsyftar här ”Human Service Organizations”. Det innefattar exempelvis organisationer med verksamhet inom områdena sjukvård, utbildning, socialtjänst, arbetsförmedling och kriminalvård.

Verksamheter som i Sverige inryms främst inom den offentliga sektorn.

domän har sina normer, styrprinciper och arbetssätt. Jag kommer i det följande inte att använda Kouzes & Micos benämningar av domänerna, utan väljer i stället beteckningar som nordiska forskare använder i sina tillämp-ningar av teorin och indeltillämp-ningar i domäner (Kronvall m fl 1991; Östergren &

Sahlin-Andersson, 1998). Även beskrivningarna av domänerna färgas av senare tolkningar av modellen.⁵⁷

Den politiska domänen

I den politiska domänen utformas de övergripande riktlinjerna för verksam-heten. Vägen till besluten kännetecknas av omröstningar, köpslående och förhandlingar. Aktörerna i domänen är folkvalda som representerar sina politiska partier (Kouzes & Mico, 1979). Domänen fungerar således som en arena där olika ideologier och samhällsintressen bryts mot varandra (Kronvall m fl, 1991). Den politiska domänen för hälso- och sjukvården består av politiker på både nationell och regional nivå. Den nationella nivåns uppgift är att skapa spelregler och ramar för hälso- och sjukvården, främst genom lagstiftning (Hallin & Siverbo, 2002). Den regionala nivån repre-senteras av landsting eller regioner. I det studerade landstinget är landstings-fullmäktige med 77 ledamöter högsta beslutande organ. De representerar medborgarna i länet och fastställer riktlinjerna för landstingets verksamhet.

Förutom fullmäktigeförsamlingen finns utskott, nämnder och landstings-styrelse. Styrelsen för det aktuella lanstinget består av 15 ledamöter. Delega-tioner för hälso- och sjukvård samt personal är kopplade till styrelsen. De styrande dokumenten inom personalområdet i form av exempelvis medarbe-tarskapspolicy och personalpolitisk plattform är antagna av de politiska organen.

Den administrativa domänen

Den administrativa domänen omsätter de politiska besluten i konkreta planer som implementeras i organisationen. Det är den domän som mest liknar de funktioner som finns inom den privata sektorn. Aktörerna kan exempelvis vara administrativa chefer och anställda vid central förvaltning. Miljön kännetecknas av rationalitet där inre och yttre effektivitet är centralt (Kouzes

& Mico, 1979). Arbetet som utförs i domänen innefattar bland annat planering, skapande av regelverk och policys (Kronvall m fl, 1991). Mest tydligt representerar den centrala ledningsstaben den administrativa domänen i det studerade landstinget. Involverade i arbetet med medarbetarskap på den

57 Främst av Kronvall m fl, 1991. Kouzes & Mico (1979) använder domänbeteck-ningarna ”policy domain”, ”management domain” och ”service domain”.

administrativa nivån är personaldirektör och personalstrateger samt lands-tingets ledning på tjänstemanna nivå, där landstingsdirektören är högste tjänsteman. Även vid förvaltningarna, såsom det sjukhus där studien är genomförd, finns representanter för den administrativa domänen. De lokala aktörer inom domänen som har en tydlig roll i medarbetarskapsprocessen är sjukhusdirektören och personalfunktionen. Personalkonsulterna som också fungerar som processtödjare i medarbetarskapsprocessen kan ses som en länk mellan den administrativa och den professionella domänen. Personal-konsulternas arbetsuppgifter och roll hör till den administrativa domänen. De har dock sin anställning vid en klinik och en nära kontakt med den profes-sionella verksamheten, där cheferna som de arbetar mot är den främsta kontaktytan.

Den professionella domänen

Basen i organisationen utgörs av den professionella domänen, som består av dem som arbetar i den direkta verksamheten. Inom sjukvården är läkare, sjuksköterskor och undersköterskor centrala aktörer. Autonomi och självstyre inom aktörernas respektive professionella område är utmärkande för den här domänen. Vägledande för arbetat är god vård och att man håller sig till professionens normer (Kouzes & Mico, 1979). Den professionella domänen bedriver kärnverksamheten i landstinget och utgör den antalsmässigt domi-nerande gruppen. Drygt 50 procent av de anställda inom landstinget är sjuk-sköterskor eller undersjuk-sköterskor. Knappt tio procent av landstingets personal-styrka är läkare.

Domänerna i förhållande till varandra

Varje domän har fungerande normer och arbetssätt för de uppgifter de har att utföra. Däremot kan konflikter uppstå när domänerna möts. De lever i olika världar där verklighetsuppfattningen och spelreglerna skiljer sig åt. Det som i en domän uppfattas som en positiv åtgärd, kan i en annan domän skapa problem. I stället för att betrakta organisationen som en helhet där man strävar mot gemensamma intressen, kan en kamp uppstå om makt och kontroll över verksamheten. Varje domän kämpar också för stabilitet och låter sig inte lätt påverkas av andra domäners förändringsförsök (Kouzes &

Mico, 1979). Däremot kan en strävan till förändring finnas inom varje domän. Exempelvis sker förändringar inom den professionella domänen utifrån de problem aktörerna möter i den dagliga verksamheten och de idéer som där föds (Kronvall m fl, 1991).

Kronvall et al (1991) tar i sin beskrivning upp andra aspekter som kan skapa konflikter mellan domänerna, såsom tidsperspektiv och avstånd eller

närhet till de olika verksamheterna. Exempelvis finns tiden att arbeta med långsiktiga planer vid den administrativa domänen, medan villkoren i den professionella domänen ofta kräver akuta lösningar. Frågor som behandlas i den politiska, och även i den administrativa domänen, kan av aktörer i den professionella domänen te sig orealistiska i den komplexa verklighet de möter i sin arbetssituation.

6.1.2 Den studerade förvaltningen

Den enhet som är föremål för studien i den här avhandlingen tillhör ett av landstingets tre hälso- och sjukvårdsområden. Verksamheten vid sjukhuset som enheten är en del av är indelad i tolv verksamhetsområden, vilka var och en innefattar en eller flera enheter/vårdavdelningar. De allra flesta verksamhets- och enhetschefer vid sjukhuset har sitt chefsuppdrag på heltid.

Normen är att varje chef inte ska ha fler än 35 underställda medarbetare.⁵⁸ Sjukhuset leds av en sjukhusdirektör, som har en stab till förfogande. I ledningen ingår också en chefsläkare. Samverkan med de fackliga representanterna sker i ett personal- och arbetsmiljöråd. Ledningsgruppen för sjukhuset, benämnd strategigrupp består av sjukhusdirektör och verksamhetschefer. Ansvariga för stabsfunktioner adjungeras vid behov.

Intensivvårdsavdelningen tillhör ett verksamhetsområde där de största enheterna är intensivvård och operation. I ledningsgruppen för verksamhets-området ingår verksamhetschef, enhetschefer, personalkonsult samt fackliga representanter.

6.1.3 Den studerade enheten

Intensivvårdsavdelningen (IVA) som utgör fokus för studien vårdar patienter som har ett större behov av övervakning än vad som kan ges vid sjukhusets vårdavdelningar. Inom IVA bedrivs intensiv-, hjärtintensiv- samt post-operativ vård. Avdelningen fungerar som en konsultavdelning då patienterna som ligger inne tillhör en annan avdelning, exempelvis kirurg eller medicin (landstingets hemsida 2009-09-17). Arbetssituationen karaktäriseras av en varierad arbetsbelastning, som styrs av patienttillströmningen och det vård-behov som patienterna har. Genom att det handlar om akutvård, kan det vara svårt att förutse hur arbetsdagen kommer att se ut. Patienterna som kommer till IVA har ofta svikt i de vitala organen, såsom exempelvis andning eller hjärtfunktion. För att hantera det krävs en mängd teknisk apparatur för över-vakning eller upprätthållande av funktionerna. Vid tiden för studien bestod personalen av 35 sjuksköterskor, varav flertalet hade vidareutbildning inom

58 Enligt slutrapport till Trygghetsfonden.

intensivvård, samt åtta undersköterskor. Narkos/anestesiläkarna som är knutna till IVA är anställda direkt i verksamhetsområdet. Övriga läkare som är involverade i vården tillhör andra verksamhetsområden vid sjukhuset.

Enheten leds av en enhetschef som också tidigare arbetat som intensivvårds-sjuksköterska vid enheten. Under enhetschefen finns två sektionsledare, en för intensivvården och en för hjärtintensivvården. Sektionsledarna ansvarar för patientvården och utvecklingen av den. En samordningssjuksköterska leder och fördelar det dagliga arbetet. Det övergripande personalansvaret har dock enhetschefen. Vid enheten tillämpas en arbetstidsmodell där medarbe-tarna själva lägger sina scheman. Många arbetar både dag och nattpass. Tre av sjuksköterskorna är män och resterande personal vid enheten är kvinnor.

Personalomsättningen är låg. Anställningstiden vid enheten varierar från 2 år upp till över 20 år. Övervägande del av personalen hade vid studiens genom-förande en anställningstid på 10 år eller längre.