Inledning
Evidensbegreppet, framför allt i form av evidensbaserad praktik (EBP), dyker nu upp i olika sammanhang, både inom och utanför universitet och får allt större genomslag. Jag möter i mitt arbete som FoU-koordinator inom välfärds- området på Centrum för kommunstrategiska studier (CKS) både forskare och praktiker och min erfarenhet är att vissa är positiva, vissa djupt skeptiska och många fortfarande lite rådvilla inför begreppet. Men alltfler, inom såväl kom- muner som universitet, tvingas att acceptera eller i varje fall förhålla sig till det.
Insikten om att det behövs vetenskapligt baserad kunskap har ökat i kom- munerna. Det kommer till uttryck på olika sätt, inte minst när det gäller de ökade kraven på evidensbaserade metoder inom vård och omsorg, socialtjänst och folkhälsa. Enligt ordböckerna betyder evidens belägg, bevis eller bestyrka. Ibland talas det om ”universella evidensbaserade metoder” vilket leder tan- karna till en metod som passar i alla sammanhang. Som begreppet nu används måste man skilja på evidensbaserade metoder och evidensbaserad praktik.
Denna text behandlar evidensbegreppet. Med hjälp av några exempel kommer jag att visa och reflektera kring evidensbaserad praktik (EBP). På så vis hoppas jag förmedla hur diskussionerna förs och i någon mening hur bety- delsen har kommit att förändras på senare tid.
04 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten
Det första exemplet bygger på en träff i nätverket för chefer och utvecklings- ledare inom Individ- och familjomsorgen (IFO) som CKS stöttar. Till denna träff är Martin Börjeson inbjuden. Börjeson besöker nätverket i sin roll som utredningssekreterare i Utredningen om kunskapsutveckling inom socialtjäns- ten som leddes av Kerstin Wigzell. Betänkandet var vid detta tillfälle ute på
remiss.
Börjeson redogör för bakgrunden till utredningen och innehållet i betän- kandet. I den fanns en tydlig ambition att stötta en utveckling där ”social-
tjänstens insatser i högre utsträckning ska baseras på kunskap om det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet”. I betänkandet dras paralleller till det medicinska området där evidensbaserad medicin är ett relativt välkänt be- grepp, som står för ett förhållningssätt definierat av Sackett3. Börjeson pre-
senterar betänkandets definition av EBP: ”… en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap”4. I Sacketts egen definition kommer
den vetenskapliga kunskapen först – dessutom talar Sackett inte om brukarens erfarenhet utan om dennes önskemål. Förändringarna speglar utredningens syn på brukarna och de tillmäts stor betydelse.
Vid andra träffar och i andra sammanhang visar det sig att betänkandet har fått genomslag på flera olika sätt, inom såväl kommunerna som på uni- versitetet – både vad gäller forskning och utbildning. Jag vill därför redovisa en del av förslagen. För att stötta en ”evidensbaserad praktik” efterlyser man i betänkandet:
• mer forskning och kvalificerade utvärderingar av det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet,
• bättre förutsättningar för professionen att utveckla en professionell expertis,
• förbättrad struktur för verksamhetsuppföljning samt
• ett förtydligat brukarperspektiv i relation till socialtjänstens arbete. Den evidensbaserade praktiken(EBP) är tänkt att genomföras i hela landet och betänkandet handlar till största delen om hur staten på olika sätt kan stötta den utvecklingen. Förslagen rör bland annat att staten ska avsätta pengar till forskning och den forskning staten bör prioritera.
SOU 008:8, En evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren, Stockholm: Fritzes, 008.
Börjeson, PP-presention, 00804
3 Sackett, David L.,Sackett, David L., Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, upplagan. Edinburgh: Churchill Livingstone, 000.
4 SOU 008:8, s. -3. SOU 008:8, s. .
Den definition av EBP som SOU 008:8 stöder sig på visar att kunskaps- begreppet är centralt och att detta vilar på tre ben: bästa vetenskaplig kunskap, professionell expertis och brukarnas erfarenheter. Jag noterar att det bara är i samband med vetenskap som begreppet kunskap används. Forskning är med andra ord synnerligen viktig, särskilt forskning som betonar resultat, kvalitet och effektivitet vilket betänkandet förordar. Konkret går ett av förslagen ut på att Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) bör få resurser mot- svarande ca 00 miljoner kronor att fördela på ett särskilt forskningsprogram under sex år. Utöver detta bör FAS även ges medel ”för att kunna finansiera den vetenskapliga delen vid experimentell forskning, interventionsstudier och liknande i samband med större nationella utvecklingsprojekt”6.
Förslagen i betänkandet innebär också en förändring av hur stödet till hu- vudmännen kring kompetensutveckling (fortbildning och vidareutbildning) och till lokalt och regionalt utvecklingsarbete bör betalas ut. Främst betonas att det måste bli ett slut på ”duttandet” med utvecklings- och stimulansmedel och att staten bör arbeta med långsiktigt riktat stöd till huvudmännen samt att detta i första hand bör vara inriktat på ”stöd till strukturer som underlättar uppföljning och utvärdering av verksamheten, användning och implemente- ring av ny kunskap samt som stärker forskningskompetensen inom socialtjäns- ten”7.
Förslaget om avtal mellan staten och huvudmännen är centralt. Detta syf- tar till att utforma gemensamma långsiktiga strategier. ”Förändringar i arbets- organisation och arbetssätt, investeringar i tid, pengar och utbildning samt ett aktivt förhållningssätt till kunskapsbildning behövs. Det är viktigt att insat- serna samordnas och sker utifrån gemensamma prioriteringar på nationell och lokal nivå”8. Ett av de centrala förslagen i betänkandet är därmed att regeringen
och Sveriges kommuner och Landsting (SKL) tecknar årliga avtal om gemen- samma insatser. Avtalen ska ”beredas med hjälp av expertis och företrädare för brukare, innehålla uppföljningsbara mål samt fortlöpande utvärderas och omprövas”9.
En annan viktig aspekt, som även den ska behandlas genom avtal, är hur implementeringen kan stödjas på den lokala och regionala nivån. Detta omfat- tar även uppföljning och utvärdering av arbetet samt samarbete mellan olika huvudmän (inte minst landsting) och samarbete mellan kommuner, forskning och högre utbildning. Ambitionen är att hitta långsiktiga lösningar för regio- nalt samarbete och stöd till kunskapsutveckling.
6 Börjeson, PP-presention, 008-04-.Börjeson, PP-presention, 008-04-. 7 a.a.
8 a.a. 9 a.a.
06
Den sista punkten ur betänkandet jag vill lyfta fram berör utbildningen av socionomer. Förslaget innebär att Högskoleverket (HSV) vid kommande utvärdering av socionomutbildningen särskilt bör granska om utbildningens innehåll och utformning svarar mot behovet av kunskaper och färdigheter som främjar en evidensbaserad praktik, samt ett ökat behov av forskarkompetens inom professionen. I den utvärdering som nu genomförts av socionomutbild- ningarna i landet fick socionomutbildningen vid sju olika högskolor/univer- sitet allvarlig kritik. Dock sägs ingenting om EBP i denna kritik. I rapporten skrivs om forskningsanknytning att: ”evidensbaserad praktik, syftar på hur denna kunskap, kombinerad med en professionellt förankrad erfarenhetskun- skap och ett klient- eller brukarperspektiv, kan utgöra basen för professionella ställningstaganden. Men av detta återfinns det relativt lite i dagens socionomut- bildningar”0.
Vid IFO-nätverkets träff gick det inte att förutse hur förslagen skulle få genomslag i praktiken. I backspegeln är det emellertid uppenbart att en för- ändringsprocess var på gång i vilken idén om EBP styr.