Tankar och synpunkter från företrädare för tandvården

I följande avsnitt redogör vi för en del av de tankar och synpunkter som framförts till utredningen, både skriftligen och vid samman-träffanden. Vi har valt att ta med de som berör de frågor vi har att hantera i utredningen.

19.5.1 Lärosäten

Från lärosätena har olika åsikter framkommit om huruvida Social-styrelsen ska bemyndigas att inrätta och benämna specialiteterna.

Några lärosäten förordar en sådan ordning, bland annat eftersom Socialstyrelsens kompetens inom det odontologiska området ökat i och med ansvaret för det nya tandvårdsstödet. Andra lärosäten förordar att beslut om att inrätta och benämna specialiteter ska fattas av riksdag och regering och därvid grunda sig på medborgar-nas och professionens behov. Det har framförts att det är angeläget

Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring SOU 2010:65

annat Umeå universitet har framfört att man inte ser någon större anledning att ändra antalet specialiteter. När det gäller skapande av nya specialiteter har representanter för grundutbildningar inom tandvården framfört att det är viktigt med tydliga gränser mellan specialiteterna. Odontologiska fakulteten i Malmö har framhållit att tandläkarnas specialiseringstjänstgöring är mycket mer pro-grammerad än läkarnas, vilket ger en mer likartad utbildning för tandläkarna. Om ett råd ska inrättas är det viktigt att alla utbild-ningsenheter är representerade och rådets huvuduppgift blir att uppdatera utbildningsprogrammens innehåll i förhållande till den ständiga utvecklingen som sker i tandvården samt i hälso- och sjukvården. Lärosätena har framfört att man anser att två års tjänst-göring ska vara villkor för specialiseringstjänsttjänst-göring. De menar att om specialisttjänstgöringen förlängs, måste man ta hänsyn till att antalet utexaminerade specialister per tidsenhet skulle minska och att kostnaderna för utbildningen skulle öka.

Flera lärosäten har påpekat att samarbetet mellan landsting och högskola behöver förbättras. Lärosätena ser positivt på att speciali-seringstjänstgöringen skulle vara högskoleutbildning. Odontolo-giska fakulteten i Malmö har anfört att man har goda erfarenheter av samarbete med landstingen och att en stor del av utbildningen faktiskt sker i landstingen eller till viss del i privattandvården.

Systemet med NSATS och RSATS fungerar mycket bra, merit-systemet och riksintaget gör att neutraliteten upprätthålls.

Lärosätena menar att utbildningsplanerna måste bli tydligare och att den vetenskapliga förankringen måste få större betydelse.

Nationella riktlinjer bör tas fram för utbildningen. De framför att det också måste vara tydligt vilka kriterier som gäller för antag-ningen. Umeå universitet påpekar vikten av att alla ska ha möjlighet att meritera sig. I dagsläget har vårdgivare svårigheter att rekrytera eller finansiera ST-platserna.

Önskemål har framförts om att Sverige bör arbeta för erkän-nande av nya odontologiska specialiteter.

19.5.2 Sveriges Tandläkarförbund

Sveriges Tandläkarförbund anser att inrättande av nya specialiteter ska ligga på politisk nivå, dvs. regerings- eller riksdagsnivå. Tand-läkarförbundet anser att ST-utbildning i första hand ska ske vid universitetskliniker eller större institutioner och att tillräcklig

SOU 2010:65 Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring

handledarkompetens måste finnas tillgänglig. Ansvaret för att god-känna kliniken och annexkliniken ska finnas på Socialstyrelsen.

Förbundet förordar två års tjänstgöring före specialiseringstjänst-göring. Man anser att dagens åtta specialiteter med nuvarande numerär ska bibehållas. En förlängning av specialiseringstjänst-göringen enligt förslaget ser man positivt på men anför att det kan finnas skäl att förlänga grundutbildningen med ett halvår i samband med att man överväger förändringar i specialiseringstjänstgöringen.

Tandläkarförbundet anser att staten ska finansiera utbildningen, ersättningen till specialistutbildningskliniker och lönen till ST-tandläkarna. I det statliga huvudmannaskapet bör det även ingå att avgöra det framtida behovet av specialister och därmed besluta om antalet utbildningsplatser. Eftersom antalet utbildningsplatser syf-tar till att täcka det nationella vårdbehovet är det naturligt att beslutet om antalet platser också fattas på nationell nivå. Socialsty-relsen bör fungera som den sammanhållande länken i specialist-utbildningen och ansvara för att utarbeta antagningskrav, utbild-ningsplaner, antagning, kvalitetssäkring och för att godkänna speci-alistutbildningskliniker. Godkännandet bör vara tidsbestämt och omprövas efter viss tid. Antalet forskarmeriterade specialister måste säkerställas genom att öronmärka ett antal platser för fors-karutbildning. Dessa platser ska vara fritt sökbara och ingå i samma antagningsprocess som övriga platser. Tandläkarförbundet anser att Sverige bör verka för erkännande av nya odontologiska specialite-ter.

19.5.3 Svenska Endodontiföreningen

Svenska Endodontiföreningen anser inte att utbildningen behöver förlängas, då förlängning inte skulle överensstämma med utbild-ningstiden i andra stater. Specialiteten får heller inte slås ihop med andra specialistutbildningar. Då blir den inte längre en specialitet.

Föreningen bedömer att det framtida behovet av endodontister är stort. I dag är 73 procent av dem över 50 år. Eftersom det bara finns en endodontist per 200 tandläkare är köerna för vård långa, 6–

24 månader. I och med att fler äldre behåller sina tänder, kommer behovet av endodontister öka. Det nya tandvårdsstödet är konstru-erat på så sätt att man eftersträvar att tänder ska bevaras.

Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring SOU 2010:65

19.5.4 Svenska Pedontontiföreningen

Föreningen ställer sig positiv till att Socialstyrelsen ges bemyndi-gande att inrätta och benämna specialiteter. Föreningen förordar två års tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Utbildning av specialister, menar föreningen, bör i första hand bör ske vid univer-sitetskliniker eller större institutioner. Man ser positivt på Social-styrelsens förslag om en förlängning av specialiseringstjänst-göringen. Föreningen anser att Sverige bör verka för erkännande av nya odontologiska specialiteter.

19.5.5 Sveriges Privattandläkarförening

Sveriges Privattandläkarförening har uppgett att de är positiva till att Socialstyrelsen ges bemyndigande till att ansvara för att inrätta, benämna och bestämma utbildningstid för specialistutbildningen.

En förutsättning är dock att kompetensen hos Socialstyrelsen måste höjas, bl.a. måste man skaffa sig kunskap om det framtida tandvårdsbehovet. Viktigt är även att göra en jämförelse med övriga europeiska stater. Föreningen förordar två års tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring.

Privattandläkarnas odontologiska råd har framfört att det finns möjligheter att slå samman vissa smalare specialiteter, men att hän-syn måste tas till indelningen i Europa. Indelningen i specialiteter kan förändras till att istället utgå från övergripande funktioner.

Rådet anser inte att en ny specialitet som sjukhustandläkare ska införas, då den inte kan anses tillräckligt skiljd från en allmäntand-läkares. Rådet ser positivt på förlängning av specialiseringstjänst-göringen enligt förslaget.

Rådet anser att antagningen till specialiseringstjänstgöring ska vara nationell och att kriterierna för urval ska fastställas centralt och gälla på samtliga utbildningskliniker för alla platser. Utbild-ningen ska vara statligt finansierad. Man föreslår att tandläkar-högskolorna blir huvudansvariga för utbildningen. Det skulle leda till mer forskning och fler disputerade tandläkare. De flesta utbild-ningsplatserna i dag är uppdragsutbildningar och upphandlas ofta för folktandvården. Företräde ges till dem som på olika sätt är knutna till den verksamhet som står för upphandlingen. Systemet gör att privata tandläkare missgynnas i antagningen. Ett annat pro-blem är att privatpraktiker inte har råd att köpa

uppdragsutbild-SOU 2010:65 Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring

ningar. Privattandläkarnas odontologiska råd anser att det generellt sett är viktigt att Sverige anpassar sig till EU och utvecklar sam-arbetet för framtiden. Man uppger att man saknar systematisk uppföljning och kvalitetssäkring av specialistutbildningen.

Den sneda rekryteringen påverkar återväxten av privata specia-lister, vilket försämrar patienternas möjligheter till fria val av vård-givare. Det är önskvärt att utbildningarna anpassas efter det faktum att specialisterna ska kunna arbeta även i privat verksamhet. Att landstingen kontrollerar kedjan av specialistutbildningarna från rekrytering, finansiering till utförande och examination innebär att Socialstyrelsens insyn begränsas, vilket är ett problem. Socialstyrel-sen borde ha fortlöpande insyn i verksamheten och ansvara för examineringen. Positiv särbehandling av privata tandläkare borde övervägas vid antagningen till specialistutbildningen.

19.5.6 Tjänstetandläkarna

Tjänstetandläkarna anser att indelning och benämning av tand-läkarspecialiteter bör ligga på politisk nivå där ett övergripande analysarbete kan göras. Socialstyrelsen ska inte avgöra hur indel-ning ska ske. Myndigheten är inte involverad i tandläkarspecialist-utbildningen på samma sätt som för läkarnas specialiseringstjänst-göring. Vidare föreligger inte samma förhållanden för tandläkar-specialistutbildningen som för läkarnas specialistutbildning. Bland annat specialiserar sig nästan alla läkare, medan var sjunde tand-läkare specialiserar sig. Organisationen förordar två års tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Tjänstetandläkarna har till utred-ningen framfört att utbildutred-ningen helst ska vara högskoleutbildning.

Man menar att de åtta specialiteter som finns i dag speglar dagens behov. Om patientunderlaget förändras kan en revidering bli aktu-ell. Vid en revidering ska professionens bedömning av befolkning-ens behov av tandvård styra vilka specialiteter som behövs. Om för smala specialiteter införs riskerar yrket att förlora helhetsgreppet.

Föreningen ser positivt på en förlängning av specialiseringstjänst-göringen enligt Socialstyrelsens förslag. Tjänstetandläkarna anser att antagningen till specialiseringstjänstgöringen ska vara nationell och utbildningen statligt finansierad. Socialstyrelsens beslut om att godkänna och kontrollera kliniker för specialiseringstjänstgöring är bra, besluten måste dock omprövas regelbundet. Folktandvården får avsätta egna medel för att betala specialistutbildningarna. Dessa

Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring SOU 2010:65

medel får tas från patientavgifter och statliga bidrag. Privata aktörer har också de möjlighet att köpa upp uppdragsutbildningar. Man kan därför inte sägas att de missgynnas.

19.5.7 Svensk Käkkirurgisk Förening

Svensk Käkkirurgisk Förening anser att det är ett bra förslag att bemyndiga Socialstyrelsen att inrätta och benämna specialiteterna.

Man vill gå längre när det gäller förlängningen av den käkkirurgiska specialistutbildningen och införa en utbildning som både är medi-cinsk och odontologisk. Förändringen är nödvändig för att anpassa kompetensen till käkkirurgins reella verksamhetsområde som sjuk-husbaserad, opererande specialitet. Finland har infört en dubbel-utbildning på området som omfattar 6,5 år. Man förordar att ett kvalitetsgranskningssystem ska införas. Socialstyrelsen ska dock inte vara ansvarig för denna granskning. Föreningen förordar har-monisering med EU:s regelverk. I skrivelse 2007 till Socialdeparte-mentet anför föreningen att SK-kurser (specialistkompetenskur-ser) för ST-tandläkare i käkkirurgi anordnas på ideell väg och att man förordar samma system för tandläkare som för läkare, med en IPULS-modell.

19.5.8 Svensk Sjukhustandläkarförening

Svensk Sjukhustandläkarförening tycker att stora steg redan har tagits för en etablering av sjukhustandvård som specialitet. Bland annat organiserar Västra Götalandsregionen en treårig utbildning i orofacial tandvård på specialistnivå i sjukhustandvård. Att formellt etablera sjukhustandvård som specialitet skulle stärka tandvården för svårt sjuka och funktionshindrade och ge en bättre struktur på innehåll och utbildning inom ämnesområdet. Det skulle därmed säkra bra omhändertagande och vård av patienterna. Specialiteten i oral medicin skulle kunna slås samman med sjukhustandvården och benämnas orofacial tandvård.

SOU 2010:65 Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring

19.5.9 Sveriges Kommuner och Landsting och Folktandvårdsföreningen

Sveriges Kommuner och Landsting och Folktandvårdsföreningen anser inte att Socialstyrelsen ska ges bemyndigande att inrätta och benämna specialiteter och påpekar att kompetensen och resurserna i dag inte finns hos myndigheten. Socialstyrelsen kan inte stå för samma kontinuitet som om besluten fattas på regeringsnivå. Det finns stora skillnader i volym mellan tandläkarnas och läkarnas spe-cialiseringstjänstgöring, vilket har betydelse för hur olika frågor ska hanteras. Vidare specialistutbildar sig var sjunde tandläkare jämfört med i stort sett alla läkare.

Sveriges Kommuner och Landsting föreslår ett ökat regionalt ansvar för specialiseringstjänstgöringen. Man vill att nationella mål och krav ska fastställas som minskar den statliga byråkratin kring utbildningarna. Landstingen bör själva kunna besluta om vilka utbildningsplatser och utbildningshandledare som kan godkännas.

Vidare behöver utbildningarnas finansiering ses över. Besluten om vilka utbildningsplatser som ska vara godkända bör kunna lyftas in i ett nationellt råd. Sveriges Kommuner och Landsting och Folk-tandvårdsföreningen anser att utbildningen behöver spridas bättre geografiskt. Av den anledningen kan utbildning till viss omfattning fullföljas vid andra inrättningar än universitetskliniker eller större institutioner. Man förordar två års tjänstgöring före specialise-ringstjänstgöring.

Samverkan mellan avnämare och högskolorna/fakulteterna måste förbättras liksom former för att föra ut kunskaper från forskningen i tandvården. De krav som ställs på anställningsbarhet i Bolognadeklarationen kräver bättre samarbete.

Sveriges Kommuner och Landsting och Folktandvårdsföre-ningen anser inte att några nya specialiteter bör införas. Snarare borde specialiteterna vara färre. Någon ny specialitet som sjukhus-tandläkare ska således inte införas. Nya kriterier för de odontolo-giska specialiteterna bör formuleras. Det finns ett behov av ökad kompetens om äldre, vilken borde införas i alla utbildningar liksom i tandläkarnas grundutbildning.

För att kunna ta ställning till en förlängning av specialiserings-tjänstgöringen måste rollen som specialist först definieras och avgränsas, menar Sveriges Kommuner och Landsting och Folk-tandvårdsföreningen. Därefter kan man ta ställning till vilken utbildning som krävs för rollen och om behov av förlängning av

Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring SOU 2010:65

utbildningarna föreligger. Det är viktigt att allmäntandvården och specialiseringstjänstgöringen ses i ett och samma sammanhang, när man utreder framtidens tandvård. Sveriges Kommuner och Lands-ting poängterar att en förlängning av utbildningen inte kan ske innan finansieringen av utbildningen är löst.

Den nationella samordningsgruppen för allmäntandläkarnas specialiseringstjänstgöring (NSATS) planerar, för landstingens räkning, det nationella behovet av ST-tjänster och deras placering.

Sveriges Kommuner och Landsting är sammankallande för grup-pen. I dag finns två vägar till specialistutbildning. Det första är genom de 65 platser som är öppna för alla att söka. Platserna finan-sieras solidariskt av alla landsting och har tillkommit för att säker-ställa återväxten av specialister ur ett nationellt perspektiv. NSATS har även utformat gemensamma normer för meritvärdering. Den andra vägen är uppdragsutbildningar som betalas av arbetsgivaren.

För dessa platser gäller samma antagningskriterier som för de nationella platserna. Det är vanligt att allmäntandläkare studerar vissa teoretiska kurser bredvid sitt arbete. Om de väljer att bli spe-cialister är det därmed oftast mest handledd tjänstgöring på specia-listklinik som saknas för specialistkompetens. I sammanhanget framför Folktandvårdsföreningen att finansieringen av utbild-ningen bör ses över.

19.5.10 Stockholms läns landstings specialitetsråd för tand- och käksjukdomar

Stockholms läns landstings specialitetsråd för tand- och käksjuk-domar ställer sig positiv till förslaget att Socialstyrelsen ska bemyndigas att inrätta och benämna specialiteter men understryker att kompetensen vid myndigheten behöver stärkas. En förutsätt-ning är även att staten tar ett större ekonomiskt ansvar, motsva-rande det för läkarnas ST. Rådet förordar två års tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Man ser positivt på att förlägga under-visningen till universitetskliniker och större institutioner och tycker att det är viktigt med en spridning av utbildningen över hela landet. Specialitetsrådet menar att frågan vad blivande specialister behöver för kunskap måste ställas innan man överväger en förläng-ning av utbildförläng-ningen. Ett alternativ till förlängförläng-ning vore att effekti-visera den nuvarande utbildningen, men för detta krävs en grundlig utredning. Rådet bedömer att käkkirurger behöver mer medicinsk

SOU 2010:65 Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring

utbildning och att det inom alla utbildningar krävs mer klinisk trä-ning. Stor hänsyn bör tas till hur det ser ut i övriga EU-stater. Spe-cialistläkare kan få förkortad utbildningstid om de doktorerar. Det bör övervägas om man inte kan införa samma ordning för tand-läkare. Det finns delade meningar inom rådet hur antagningen till utbildningen ska ske. De antagningskriterier som ställs upp är lät-tare för tandläkare inom folktandvården att uppfylla. De nationella platserna bör annonseras nationellt. Rådet framför att annonsering av utbildningsplatser bör ske i god tid, tre år i förväg, så att intres-serade kan förbereda sig.

19.5.11 Enskilda synpunkter

Klinikchefen Sture Friedner vid Narkoskliniken har i enskild skri-velse framfört att det finns risker med att införa nya specialiteter, då landstingens upphandlingar kan leda till monopol på specialite-ten, trots att behandling även kan ges vid privata kliniker.