Det avslutande sambedömningssamtalet mellan ambulanssjuksköterskan och läkaren börjar med en återkopplingssekvens:
53
(M) (43A:13) A=Ambulanssjuksköterska, L=Läkare 1 A Ja.
2 L Ja ja.= 3 A =M[m.
Läkaren inleder med en orsaksförklaring till patientens diabeteskomplikationer (4). Sjuksköterskan avbryter läkaren och redogör för patientens hälsostatus och att patientens mamma är närvarande hos patienten (5–8), som bekräftas av läkaren (10).
(N) (43A:13)
4 L [Nä det är det vanliga kombinationen alkohol [å. 5 A [Ja 6 precis precis sen tar det väl ett tag innan han 7 kommer igång ordentligt nån halvtimme kanske bara 8 bara om han käkar å sånt där men han har sin mamma 9 hos sej nu då ett par timmar framöver.
10 L Jaha mamma är där också.
Ambulanssjuksköterskan meddelar situationsstatus och föreslår att ambulanspersonalen lämnar patienten (11, 13). Sjuksköterskan presenterar ett förslag till läkaren genom att använda ”vi åker väl” i samtalsturen i stället för att underrätta läkaren att de lämnar patienten. Sjuksköterskan lägger även fram en plan för om patienten skulle få nya problem (13-14, 16). Läkaren affirmerar sjuksköterskan (12, 15).
I stället för att avsluta samtalet ställer läkaren en diagnostisk fråga, som sjuksköterskan svarar på med en förklaring av hur patienter med diabetes brukar reagera på glucosbehandling (18–19). Läkaren levererar ett diagnostiskt påstående (20), som affirmeras av sjuksköterskan (21), läkaren (22) och igen av sjuksköterskan (23). Patientens hälsostatus värderas positivt av läkaren, som därmed fattar sitt medicinska beslut genom att använda ett indirekt turformat och godkänner att ambulanspersonalen lämnar diabetikern (24).
(O) (43A:13)
11 A Ja så det är lugnt så vi- vi- 12 L Okej.
13 A Vi åker väl skulle det vara någon problem å han mår 14 lite dålit får han väl höra av sej igen så att.
54
15 L Ja.
16 A Men det brukar funka.
17 L Han verkar inte onykter nu heller?
18 A O nej o nej men det är tröttheten de brukar vara 19 lite trötta en timme efter att man fått glucos. 20 L Men han är helt klar tycker helklar och adekvat? 21 A Ja.
22 L Ja. 23 A Precis.
24 L Ja men va bra.
25 A Då kör vi på det då gå å lägg dej igen hej då. 26 L Ja hej tack.
Ambulanssjuksköterskan bekräftar beslutet och avslutar samtalet med en omvårdande instruktion och farväl till läkaren (25), som läkaren bekräftar och besvarar (26). Huvudaktiviteterna i det avslutande sambedömningssamtal mellan ambulanssjuksköterska och jourläkare om patient efter insulinkoma består av att läkaren och ambulans- sjuksköterskan sambedömer diabetikerns hälsostatus; förhandlar om möjligheten för ambulanspersonalen att lämna patienten; och att läkaren meddelar medicinskt beslut och godkänner ambulanssjuksköterskans begäran om att få lämna patienten.
SAMMANFATTANDE DISKUSSION
Tre viktiga poänger, som förtjänar att framhållas i denna studie av samkonstruktion av samtal och samtalsmetoder inom ambulanssjukvård, är att (1) ambulanssjuksköterskan och jourläkaren hanterar ärendet utifrån en tydlig handlingsplan genom att orientera sig emot ambulansriktlinjer; (2) att läkaren utbildar patienten i diabeteshantering genom att ge strategiska livsstilsråd, som förankras i patientens referensram, och synliggör valmöjligheter för att förhindra framtida diabeteskomplikationer och (3) att patienten i interaktion med läkaren får möjlighet att ge sitt perspektiv på händelseförloppet före och efter hans insulinkoma.
De nära samtalsanalyserna komplicerar vad delaktighet är genom att ge blivande sjuksköterskor, läkare och andra läsare en mångfald dimensioner och redskap på hur
55
deltagarna samkonstruerar uppföljningssamtalen och hur patienten ges en röst i och får utlopp för sina behov och synpunkter i samtalet med läkaren. Hur patienten uttrycker sociala frågor, som berör honom i relation till incidenten, och de professionella svaren på patientens angelägenheter diskuteras genom att presentera och analysera samtalen i sin helhet. Att dessa interaktiva fenomen diskuteras i detalj genom att ta tillvara samtliga deltagares orienteringar bidrar till en komplexitet i diskussionen om patientdeltagande och utgör en grund för vidare forskning och kunskap i ämnet.
Vidare ger kapitlet samtalsmetodiska råd, kommunikationsfärdigheter och procedurer till professionella aktörer för hur de kan styra och genomföra patientcentrerade, motiverande och stödjande uppföljningssamtal i ambulanssjukvård med ett tydligt syfte med samtalet: bekräfta patienter, hantera motstånd från patienter och öka motivationen hos patienter för att leva ett hälsosamt liv. Det är viktigt att de professionella i uppföljningssamtalen visar att de är tillgängliga och att de ger utrymme åt patienter genom att lyssna noggrant på deras redogörelser, och inte utgå från förväntade svar och ge patienter möjlighet att tala, vidga perspektivet på det aktuella ämnet och reparera eventuella missförstånd. Reflektera gärna kritiskt vilka erfarenheter du som läsare har av ämnena som tas upp i detta kapitel, och vilka eventuella förändringar eller förbättringar du kan göra i möten med patienter och andra professionella. Hur kan du utveckla din professionella självkännedom? Hur deltar du och vad riktar du din uppmärksamhet mot i samtal med patienter och professionella kollegor? Hur möter du patienter och vad gör du för att göra patienter mer delaktiga i samtalen?
I de inledande och avslutande sambedömningssamtalen mellan ambulanssjuksköterskan och den jourhavande läkaren går det att urskilja några sociala mönster för samtalsdeltagande. Sjuksköterskan och läkaren skapar gemensamt samtalen och förhåller sig till sina egna och varandras målorienteringar och restriktioner som är specifika för denna typ av institutionella samtal. Läkarens målorientering är att bedöma patientens hälsostatus för att sedan fatta ett medicinskt beslut om huruvida ambulanspersonalen kan lämna diabetikern eller inte. Ambulanssjuksköterskans målorientering är vid denna punkt i larmprocessen att kunna lämna patienten efter att ha tidigare undersökt, glucosbehandlat och hälsobedömt honom. En institutionell restriktion för sjuksköterskan är att han inte kan lämna patienten utan
56
läkarens godkännande enligt lokala riktlinjer för ambulanstjänsten i Stockholms läns landsting.
Samtalet mellan läkaren och patienten handlar till stor del om folksjukdomen diabetes och alkoholintag och möjliga efterföljande komplikationer. Alkohol och livsstilsval kan vara ett ämne som patienter kan fjärma sig från, och medicinska råd kan uppfattas av patienter som dömande. Men i och med att läkaren i det här samtalet ger livsstilsråd och förklaringar i lekmannatermer lockar han patienten till att delta i samtalsämnet. Läkaren använder den öppna relationen för att informera om alkohol och diabetes, för att delge medicinska förklaringar samt ge hälsoinformation på ett disciplinerande sätt i ett förmaningsformat. Han förmanar patienten genom att tala om farorna med att kombinera alkohol och diabetes och förbereder därmed diabetikern inför olika risksituationer.
Det är min förhoppning att analysen och diskussionen i det här kapitlet bidrar till ökad insikt och förståelse för olika former av patientdelaktighet, professionellas och patienters sambedömning, procedurer, målorienteringar och restriktioner i uppföljningssamtal mellan ambulanssjuksköterska, jourhavande läkare och patient. Jag hoppas även att studien ger ökad metodisk kunskap om jourläkares medicinska frågeprocedurer i samtal med diabetiker efter insulinkoma samt hur ambulanssjuksköterskor och jourhavande läkare samarbetar och kommer fram till ett medicinskt beslut.
57
KAPITEL 5.
”SOS
112
– VAD HAR
INTRÄFFAT?”
NÄR BARN RINGER OCH
BER OM HJÄLP
Daniel Persson Thunqvist, Karin Osvaldsson & Jakob Cromdal
Missförstånd i kommunikationen, eller onödigt tidsspill, kan få fatala konsekvenser för utvecklingen av en nödsituation. Samtalet till 112 utgör ofta första steget i en räddnings- operation. Vad kännetecknar samtal där den som ringer är ett barn? Har de särskilda svårigheter att göra sig hörda? Det är frågor som vi försöker besvara i detta kapitel. Samtidigt vill vi lyfta fram en mycket speciell förutsättning för barns deltagande i nödsamtal: De professionella, operatörerna, har inte råd att underskatta barnens kommunikativa förmågor samt deras tillförlitlighet som uppgiftslämnare. Inledningsvis diskuteras dessa förutsättningar i jämförelse med andra professionella sammanhang där barn deltar. Det reser principiellt viktiga frågor om synen på barn och deras deltagande inom samhälleliga praktiker.
Vidare studeras vad barns deltagande innebär i nödsamtal utifrån ett samspelsperspektiv (se kapitel 2, denna bok). Analysen uppmärksammar hur operatörer och barn samarbetar i