Bakgrunden till uppföljningssamtalet mellan läkaren och patienten är att diabetikern i det här fallet erfarit en insulinkoma. Patientens flickvän har ringt nödnumret 112 och först samtalat med en SOS-operatör som kopplat samtalet vidare till en SOS-sjuksköterska för rådgivning och vårdande instruktioner. När samtalet mellan patienten och läkaren äger rum är ambulanspersonalen på plats i patientens bostad. Ambulanssjuksköterskan har bedömt och glucosbehandlat diabetikern. Ambulanssjuksköterskan bedömde patienten utifrån medicinsk sakkunskap och rådande medicinska riktlinjer kring vilka åtgärder som skulle vidtas. Efter behandlingen tog ambulanssjuksköterskan hjälp av ambulansdirigenten vid larmcentralen i Stockholm för att kontakta jourhavande läkare. Ambulanssjuksköterskan visar i samtalet med jourläkaren behov av att få en läkarbedömning utförd och ett medicinskt beslut från läkaren för att kunna lämna patienten enligt den prehospitala akutsjukvårdens lokala riktlinjer. Arbetsstyrkan inom ambulanssjukvården utför sina larmuppgifter utifrån texten ”Medicinska riktlinjer för ambulanssjukvården i Stockholms län” och vid vissa tillfällen under ledning av chefläkaren för ambulanssjukvården från Stockholms läns landsting. De medicinska behandlingsriktlinjerna är justerade efter det utkast på allmänna nationella behandlingsriktlinjer, som framställts av en arbetsgrupp i samverkan med FLISA (Föreningen för Ledningsansvariga inom Svensk Ambulanssjukvård, Stockholms läns landsting 2011).
Här följer det inledande samtalet mellan den jourhavande läkaren och ambulanssjuksköterskan, som börjar med ett öppningsutbyte med identifieringar och hälsningar:
(A)(43A:11) L=Läkare, A=Ambulanssjuksköterska 1 L Ja det är [namn].
2 A Tjena [läkarens namn] det här är [namn] från ambulansen. 3 L Tjena tjena.
4 A Nu ringde ja å väckte dej, 5 L Ja.
44
Därefter presenteras ambulanssjuksköterskans åtgärder med patienten. I utdrag (B) nedan identifierar ambulanssjuksköterskan patientkategorin diabetiker med det väl definierade sjukdomstillståndet diabetes (6). Han redogör därefter för vidtagna åtgärder i form av en adekvat provtagning (6-8) genom ett BM-test, som kontrollerar patientens blodsockernivå, och behandling i form av injektionsvätska med glukos 300 mg/ml, som har en kraftigt blodsockerhöjande terapeutisk effekt.
Ambulanssjuksköterskan framställer patientens sjukhistoria (anamnes) med tidigare erfarenhet av insulinkoma, det vill säga ”medvetslöshet på grund av alltför lågt blodsocker som en följd av för mycket insulin” (10–11, 13–14, FASS.se 2011). Björgell och Björgell (2002:352) visar att en insulinkoma vanligen uppstår ”efter slarv med maten (för lite), efter kroppsarbete utöver det vanliga, ofta i samband med eller efter alkoholpåverkan, eller av för hög insulindosering”. Sjuksköterskan påvisar patientens motståndshistoria i form av att han inte velat åka med ambulanshelikoptern i samband med en tidigare insulinkoma (13-14) och att patienten gör liknande motstånd i detta larm (16, 26-27). Läkaren bekräftar ambulanssjuksköterskans redogörelse av behandling (9, 20), anamnes (12), patientens motståndshistoria (15, 28) och hälsostatus (22, 25, 28).
(B)(43A:11)
6 A Ja vi står på [adress] med en diabetiker som vi har väckt 7 upp från två komma noll i BM-test till sex komma två nu 8 efter uppväckningen då med lite glucos å grejer.
9 L Ja.
10 A Det här är en kille som är född [födelseår] och har haft 11 en tidigare i våras då en insulinkoma.
12 L Ja.
13 A Då har helikoptern varit där å väckt honom å då ville han 14 inte åka me.
15 L Neh.
16 A Nu imorse var det likadant vi kom fram vid fyra femtiåtta 17 å då hade han BM-test två komma noll och han har fått 18 glucos trehundra milligram per milliliter intravenöst 19 åtti milliliter har han fått då.
20 L Ja .hh
45
22 L Ja.
23 A Å sitter nu vid frukostbordet å äter macker å dricker 24 mjölk å verkar glad och trevli å sånt där.
25 L Ja.
26 A Å har ett blodtryck på hundratjugo genom åtti å vill inte 27 åka med.
28 L Nä.
I det här samtalet blir ambulanssjukvårdens lokala riktlinjer för avbrytande av uppdrag relevanta. Anvisningarna beskriver att ambulanspersonalen aldrig får rekommendera att patienten inte ska följa med till sjukhus eller vårdinrättning. Om patienten vägrar följa med och ambulanspersonalen bedömer att vårdbehov kan föreligga, ska patienten försöka förmås att åka med till sjukhus. Om patienten trots övertalningsförsök avslår ambulansfärd till vårdinrättning ska läkare kontaktas för fortsatt hantering. Patientens sjukdomstillstånd fastställer prioriteringsnivå. Patientstatus registreras i ambulansjournalen tillsammans med egna reflexioner kring händelsen. I de fall där patienten är klar och orienterad, men vägrar följa med, och ambulanspersonalen efter klinisk undersökning direkt bedömer att patienten inte är i behov av sjukhusvård, dokumenteras händelsen samt patientens hälsostatus i ambulansjournalen och ambulansen lämnar därefter larmadressen. Lider patienten av en känd sjukdom, som kan fordra uppsikt framöver, kontaktas primärvårdens jourverksamhet (Stockholms läns landsting 2010).
Om vi går tillbaka till det aktuella samtalet levererar ambulanssjuksköterskan uppmätt värde från blodtrycksmätningen (26), redogör för patientens motstånd att inte vilja åka med ambulansen (26–27) och uttalar ett behov av att kunna lämna patienten formulerat som ett förslag (29) följt av en paus (30). I form av ett direktiv ber ambulanssjuksköterskan att läkaren talar med patienten. Läkaren går med på att utföra projektet att bedöma patientens hälsostatus och påbörjar en fråga (32).
Ambulanssjuksköterskan avbryter läkaren och visar att han ringer av formella skäl till läkaren, som meddelas i samtalsturen ”Ja vi får inte lämna patienten som ambulanssjuksköterska” (33–34). Därmed blir det relevant för läkaren att fatta ett beslut,
46
som godkänner eller förvägrar att ambulanspersonalen lämnar patienten enligt behandlingsriktlinjer för akutsjukvårdens ambulans (Stockholms läns landsting 2010).
Läkarkontakten utgör ett beslutstöd för fortsatt handläggning av patienten. För att kunna fatta detta beslut går läkaren med på att tala med patienten och därefter meddela beslutet till ambulanssjuksköterskan. Läkaren bekräftar ambulansriktlinjen och patientens status (35– 36), som i sin tur bekräftas av sjuksköterskan (37) och läkaren (38). Sjuksköterskan repeterar frågan om läkaren vill tala med patienten (39), som besvaras jakande av läkaren (40). Sjuksköterskan föreslår att de återkopplar med varandra efter läkarens samtal med patienten (41), vilket läkaren är positiv till (42).
(C)(43A:11)
29 A Och vi tänkte om vi kunde lämna honom? 30 (0.5)
31 A Jag tycker att du ska prata med patienten själv. 32 L Ja jag kan ju höra hur han låter. Hu[r-
33 A -> [Ja] vi får inte 34 lämna patienten som ambulanssjuksköterska.
35 L Nä ja vet ja vet ja vet ja vet ja vet men han sitter 36 å käkar just nu va?
37 A Ja han sitter här.
38 L Mm det är en i- ja okej.
39 A Vill du prata ett ord med han? 40 L Ja.
41 A Ja jätteschysst så snackar ja med dej sen efteråt. 42 L Javisst.
Huvudaktiviteterna i det ovanstående sambedömningssamtalet är att ambulans- sjuksköterskan presenterar larmuppgifter; läkaren och ambulanssjuksköterskan sambedömer diabetikerns hälsostatus; och att ambulanssjuksköterskan begär att få lämna patienten.
I nästa avsnitt utforskar vi samtalet mellan läkaren och patienten för att sedan analysera det avslutande sambedömningssamtalet mellan ambulanssjuksköterskan och läkaren.
47