Det sista exemplet visar att anvisningarna för hur kommunikationen ska gå till tycks vara mycket avgörande för hur de båda studenterna agerar i sina roller som patient respektive distriktssköterska. Exemplet startar vid samtalets början
Exempel 4
D hej, och välkommen P tack så mycket
D vill du berätta varför du har kommit hit
P ja eh senaste månaderna tycker jag väl att jag har haft, alltså jag har besvärats av huvudvärk och eh alltså ibland kan jag få en sån pulserande känsla i huvudet så jag är lite orolig liksom det här med blodtrycket och så, om det är högt eller nåt sånt där
D har du tidigare erfarenhet av att du har haft högt blodtryck? P nej alltså inte så, inte att jag äter någon medicin eller att jag går på någon kontroll eller så men (.) man har väl hört lite grann det här med blodtryck att det inte är bra att ha högt blodtryck så jag är lite orolig
D vi kan mäta ditt blodtryck, vi kan prata en stund först och sen så ska du få vila och, så att det blir ett bra värde eh så men vi kan börja med att prata lite hur du känner dig, eh vad tänker du om att farorna som du nämnde om att ha högt blodtryck?
P mm eh alltså det man tänker just faran med att ha högt blodtryck det är väl att det liksom kan hända nåt, eh att man kan drabbas av nån sjukdom eller nåt sånt där (.) jag vet ju det att jag är ju, väger lite för mycket och (.) ja (.) det här med att
motionera är lite svårt att få in det liksom i vardagslivet då med .. ja (.) i, ja i hela livet med familj och arbete och allt sånt där det …
194
D du eh säger att du har svårt för att motionera på grund av tidsbrist men att du är rädd för att du ska drabbas av nån sjukdom på grund av att du eh har hög vikt och att det
eventuellt kan vara så att blodtrycket är högt (mm) eh (.) har du (.) har du nån fundering på hur du skulle vilja ändra dig? P ändra på vikten och så tänker du eller?
D ja, har du funderat på det?
Samtalet inleds med välkomsthälsning och en öppen inbjudan till att berätta om anledningen till besöket. Det framkommer direkt att patienten är bekymrad för att ha högt blodtryck i och med att hon har haft huvudvärk med pulserande känsla i huvudet och eftersom hon har hört talas om att det kan finnas risker med högt blodtryck. Distriktssköterskan, som utlovar en blodtryckskontroll, utvecklar ämnet vidare med frågor och summeringar och försöker få veta vad patienten tänker om farorna med att ha högt blodtryck. Här syns ett samarbete mellan studenterna som bidrar till att studenten som spelar distriktssköterska kan tillämpa flera av principerna som rekommenderas inom MI. Studenten som spelar distriktssköterska verkar vara inriktad på att det finns förväntningar på att hon som distriktssköterska ska leda in patienten på tankar om att göra förändringar i sitt liv. Följaktligen ställer distriktssköterskan frågan om patienten kan tänka sig att göra någon förändring när denna, efter att först ha framfört sin oro för att drabbas av någon sjukdom om blodtrycket skulle vara förhöjt, också själv ger tänkbara förklaringar till ett eventuellt högt värde. Här fångar således inte studenten som agerar distriktssköterska upp att det som verkar vara mest bekymmersamt för patienten är oron för ett högt blodtryck, något som ju togs upp mycket tidigt i samtalet och i det skedet verkade uppfattas som betydelsefullt eftersom hon bad patienten utveckla sina tankar om risker med att ha högt blodtryck.
Men det går att se en annan sida av händelseutvecklingen i samtalet, nämligen att det är tydligt att båda studenterna är inriktade på examinationsuppgiften och därför samarbetar för att kunna tala om det som förväntas. Detta kan bero på att anvisningarna för att skriva patientbeskrivningarna betonar att det där ska framgå vilken beredskap patienten har för att förändra något i sitt liv. Eftersom samtliga studenter skriver patientbeskrivning och agerar patient och distriktssköterska är båda studenterna införstådda med hur rollerna bör spelas. De är bägge orienterade mot den övergripande aktiviteten där de förväntas använda MI-
195
metodiken för att tala om förändring. Mot denna bakgrund introducerar studenten som är patient problem med sin vikt och sin fysiska inaktivitet i sin berättelse i samband med att hon uttryckt oro för att drabbas av någon sjukdom. På så sätt ska distriktssköterskan få underlag för det slag av samtal som förväntas, nämligen att introducera tankar om att göra eventuell förändring av livsstilen. Studenten som spelar patient är således inte trogen sin roll med att berätta mer om sin oro för vad ett förhöjt blodtryck kan innebära. Samtalsdata visar att studenten som är distriktssköterska genast tar tag i tråden med fysisk inaktivitet och förhöjd vikt, trots att hon till att börja med varit lyhörd för att patienten verkade vara orolig för ett eventuellt högt blodtryck.
Exemplet kan summeras med att samtalet i hög grad styrs av examinationen för båda studenterna. Detta kan ha bidragit till att studenten som spelar patient väljer att introducera livsstilsfaktorer som kan ge högt blodtryck och som det går att resonera kring vad gäller ändringar i livsstilen. Det blir också tydligt i exemplet att examinationens anvisningar styr genom att det är något slag av förändring av livsstil som studenten som spelar distriktssköterska väljer att utforska vidare när detta ämne har introducerats. Vidare att studenten som spelar patient inte är särskilt rolltrogen vad gäller oron. Följden blir att studenten som spelar distriktssköterska inte fortsätter att följa upp det som redan i samtalets början verkade vara ett viktigt bekymmer för patienten utan i stället prioriterar förändringsprat.
AVSLUTNING
Hur går då lärandet till och vad är det som påverkar detta? Texten som bygger på detaljerad analys av samtal under rollspel mellan studenter visar att lärandet i hög grad påverkas av sammanhanget. Samtalen ingår i ett pedagogiskt och utbildningsmässigt sammanhang där samtalen förväntas se ut på ett visst sätt. Studenterna är införstådda med dessa förväntningar och kommunicerar på ett sådant sätt att de försöker uppfylla dem. Det är viktigt att lyfta fram att samtalen inte är autentiska MI-samtal utan ett slags blandning, en hybridform, som innebär att det inte är entydigt vad det är för slag av kommunikativ aktivitet som studenterna håller på med. Genom att det finns flertydiga ramar i samtalet skapas kommunikativa problem som måste lösas. Studenterna ställs inför olika krav
196
samtidigt; dels ska de gestalta olika rollinnehavare, dels ska de nu visa upp att de har uppnått en förmåga att kommunicera och förhålla sig ”rätt” enligt MI, något som de fått undervisning om. Analysen av studenternas kommunikation visar att de ibland klargör för varandra vad det är för situation som de befinner sig i, och också att de samtalar utifrån vad som förväntas i denna. Detta sker genom ett slags förhandling där studenterna på olika sätt, ibland med ord och andra gånger ickeverbalt, markerar att de är överens. Detta sker både på en övergripande nivå, utifrån vad som gäller hela aktiviteten och på lokal nivå med hjälp av signaler och ledtrådar som rör kontexten (Thomassen 2009). Det betyder också att de växlar mellan olika ramar och går in och ur dessa (Linell & Persson Thunqvist 2003).
Det finns alltså ett antal faktorer som påverkar hur studenterna genomför det som de uppfattar att de ska göra under sina rollspel. Innehållet som patient och distriktssköterska talar om, och sättet som de talar med varandra på, är således inte är något fast och färdigt utan det konstrueras av parterna tillsammans under samtalet. Konstruktionen påverkas av en mängd faktorer, exempelvis samarbetet mellan studenterna, de enskilda studenternas förmåga att leva sig in i och dramatisera rollerna liksom också hur de tolkar beskrivning för patientrollen, faktakunskap om andra områden än kommunikation, tidigare erfarenheter och inte minst den institutionella inramningen med examinationen och instruktionen för denna. Det råder därmed spänningsförhållanden som innebär att det inte bara är studenternas kunskap om MI som leder till att samtalen utspelas som de gör. Studenterna agerar genom kommunikativa handlingar med hjälp av de egna kunskaperna och erfarenheterna och utifrån vad de medvetet eller omedvetet har uppfattat krävs för att bli godkända på tentamen. I ett sociokulturellt perspektiv ska människors handlingar ses i relation till den verksamhet och aktivitet som de håller på med (Säljö 2014) och därför är det viktigt att förstå att sättet som studenterna kommunicerar på i rollspelen beror på att de belönas när de visar att de kan tillämpa MI-principerna korrekt i samband med något slag av förändringsprat.
Analysen har visat att examinationen är problematisk, bland annat därför att den enskilde studentens prestation ytterst är avhängig både av hur rollspelskamraten agerar och av bakgrunden till agerandet som bygger på den patientbeskrivning som ligger till grund för vad
197
patienten tar upp i rollspelet. Beskrivningen, som är skriven av en kurskamrat som inte deltar i rollspelet men som observerar detta och sedan ska göra en analys av samtalet, kan nämligen ligga på olika detaljeringsnivå vad gäller patientens livssituation. Det blir därför upp till studenten som agerar patient att tolka patientbeskrivningen vilket gör att förmågan att improvisera får betydelse. Dessutom kan beskrivningen innehålla mer eller mindre verklighetstrogna och förväntade fakta om patienten. Om studenten som spelar patient följer en komplex patientbeskrivning bokstavligt, kan detta bli svårt att hantera för studenten som spelar distriktssköterska genom att det som presenteras om patienten avviker från vad studenten hade räknat med skulle diskuteras under samtalet. Exempel 2 där patienten uttrycker att hon inte motionerar mer än nödvändigt men att hon gärna spelar nätpoker, är ett bra exempel på det kommunikativa problem som studenten som spelar distriktssköterska måste hantera. Det är emellertid den student som har skrivit patientbeskrivningen som skrivit att patienten sitter och spelar nätpoker hela nätterna. Det är alltså den sistnämnda studenten som så att säga skapar dilemmat för studenten som spelar distriktssköterskan och försätter henne i en svår situation.
Ovanstående resonemang kring hur lärandet går till och vad som påverkar detta kan summeras med att analysen har visat att samtalet under rollspelet och lärandet är socialt producerat och socialt situerat (Lave 1996). Detta framkommer genom de interaktiva handlingarna, bland annat i form av samarbete mellan studenterna under rollspelet och genom sammanhanget med sin speciella inramning där studenterna på olika sätt försöker följa instruktionerna och visa att de behärskar och kan tillämpa principerna i MI.
Efter att ha analyserat samtalen väcks frågan om det är alls är möjligt att lära sig att kommunicera genom att tillämpa en specifik modell för hur kommunikation ska ske. Frågan ger associationer till ett vanligt tänkesätt om lärande som en överföring av kunskap från en lärare till en elev. Lärande ses då som individuellt och betraktas ske i hjärnan hos en enskild person och kunskapsinhämtandet ses som en process som är enkelriktad. Ett sådant sätt att uppfatta lärande har nära koppling till den modell för mänsklig kommunikation som är linjär och som framställer kommunikationen som en överföring av budskap eller information från en sändare till en mottagare. Budskapet, som har en fast och färdig form antas kunna föras
198
över i oförvanskat skick från den ena personen till den andra såvida det inte uppstår någon form av brus. Modellen ger en mycket förenklad bild av vad som faktiskt sker i kommunikationsprocessen eftersom den helt bortser från den dynamiska interaktionen mellan de involverade och betydelsen av den kontext där kommunikationen sker (Linell 1998, Säljö 2014). Ändå har överföringsmodellen haft en mycket stark förankring och har så fortfarande. Säkerligen kan detta bero på att modellen är enkel att förstå och också att den gör det möjligt att tänka sig förbättringar, till exempel i form av att sändaren ska använda ett tydligare och mer pedagogiskt utformat framförande när hon eller han ska förmedla sitt budskap så att detta blir förståeligt för mottagaren.
Fungerar det då att lära sig kommunicera genom att tillämpa en kommunikationsmodell som MI. Examinationens upplägg i form av rollspel och de många olika momenten i examinationen som innebär att observera varandra, lyssna på samtalsinspelningarna och analysera dessa och också att ge varandra feedback, talar för att det är möjligt att lära sig att tillämpa MI som modell för kommunikation. Det finns evidens för att sådana moment i undervisningen bidrar till en fördjupad bearbetning och leder fram till en beteende- förändring hos studenten vad gäller sättet att kommunicera och genomföra samtal (Kurtz m.fl. 2005).
Bokens centrala tema är delaktighet och därför blir det naturligt att också i detta kapitel reflektera kring delaktighet. Det finns flera perspektiv på delaktighet i kapitlet. Ett första perspektiv gäller MI generellt. MI-metoden är personcentrerad och lyfter fram att det viktiga i ett möte är den enskilda individen och dennes önskemål. Det betonas att vårdaren/behandlaren ska samarbeta med personen och utforska vilken motivation personen har till en förändring, lyssna med empati och visa respekt för individens autonomi, stärka personens tilltro till sin egen förmåga och erbjuda hjälp som är anpassad till vad personen ger uttryck för. Utifrån ett vårdideologiskt resonemang är detta ett förhållningssätt som kan förefalla mycket tilltalande. Men samtidigt finns det en underliggande förhoppning och ambition att patienten/klienten ska göra de ”kloka och riktiga” valen, det vill säga de som förordas av vårdgivaren och också många gånger har stöd från olika experter. Vidare förväntas det också att personer ska ta eget ansvar och vara delaktig i frågor som gäller dem