De följande samtalsutdragen visar på olika aspekter av interaktionen mellan patienten och läkaren.
Inledningsvis etablerar patienten och läkaren en social relation genom ett hälsnings- och identifieringsutbyte (1–4).
D) (43A:12) P=Patient, L=Läkare 1 P Ja hallå.
2 L Ja hej [läkarens för- och efternamn] heter ja 3 jag är jourhavande läkare här i [stad].
4 P Ja hej.
I samtalet genomför läkaren och patienten en medicinsk intervju om patientens aktuella sjukdomsstatus, sjukhistoria och medicin. Läkaren lotsar patienten genom samtalet med ledande ja och nej-frågor, som resulterar i korta svar från patienten. Öppna frågor leder vanligen till längre redogörelser. Läkarens avsikt med frågorna är att samla in uppgifter för att möjliggöra en medicinsk bedömning och förklaring av händelseförloppet.
Läkaren inleder den medicinska bedömningsintervjun med att notera att patienten erfarit en insulinkoma (5). Patientens hälsostatus sambedöms därefter noggrant av läkaren genom detaljerade diagnostiska frågor till patienten (7–8), som handlar om huruvida det var någon särskild anledning till att patienten fick akuta diabetesbekymmer och föreslår alkohol som en möjlig orsak (7–8) (se Björgell & Björgell 2002:352). Frågan formuleras i form av en direkt fråga om alkoholintag och en uppmjukande påhängsfråga. Läkaren antar därmed att patienten, som typen en ung man, har druckit alkohol och lägger därmed på ett moraliskt perspektiv.
Patienten besvarar inte frågan i efterföljande tur utan talar endast om den större aktiviteten (8). Patientens egen berättelse inleds med att han bekräftar läkarens tidigare påstående (6) och svarar nekande till att han intagit större mängder alkohol (11). Han gör därmed
48
motstånd till läkarens fråga och ordval om att han ska ha druckit en större mängd alkohol (10) och redogör för händelseförloppet utifrån sitt eget perspektiv (9, 13).
(E) (43A:12)
5 L Mm eh ja hörde att du gått i däck igen? 6 P Ja.
7 L Vad det något särskilt alltså som har hänt? Har du 8 druckit alkohol eller nåt sånt där?
9 P Igår ikväll var ja på hamnfest. 10 L Jaha (.) å blev det mycke sprit då? 11 P Näha.
12 L Nej eh när drack du senast då? 13 P Ja vid halv tolv kanske.
Läkaren refererar till patientens tidigare kollaps (5). Patienten svarar adekvat på frågan (6) och visar därmed upp en tillfredsställande medvetandegrad. Patienten behöver inte avslöja någon privat information om hamnfesten. Han väljer emellertid att delta i samtalsämnet patienters alkoholbruk och livsstilsval (Halkowski 1998, Sorjonen m.fl. 2007), som för patienter kan vara ett känsligt samtalsämne. Patienter kan därför välja att dölja en del uppgifter. Patienten i det här samtalet väljer att tala om omständigheterna som orsakade insulinkoman.
Läkaren antar i sin påståendefråga att alkoholintaget var en bidragande orsak till diabetikerns insulinkoma (7–8). Som en följd erbjuder läkaren preventiva livsstilsråd till patienten i form av upplysningar om negativa konsekvenser till följd av alkoholintag för att förhindra att patienten upplever liknande diabeteskomplikationer i framtiden.
I resonemanget i utdraget (F) betonar läkaren risker med att kombinera diabetes och alkohol. I kommunikationen nedan visas hur läkaren och patienten analyserar riskerna.
(F) (43A:12)
14 L Mm mm det ja är ju en en livsfarlig kombination 15 det där som- som vanligt att man får hypoglykemier 16 av kombinationen alkohol och diabetes.
17 P Ja.
18 L Det är ytterst fix- försiktighet 19 P Ja.
49
20 L som är nödvändigt.
Läkaren upplyser om risker genom att förmana och varna patienten för de möjliga dödliga påföljderna i händelse av att en diabetiker förenar diabetes och alkohol (14–16). Han använder medicinsk terminologi i form av hypoglykemi (insulinkoma med låg blodsockernivå) för att beskriva möjliga konsekvenser av att kombinera diabetes och alkohol (15). Läkaren uttalar även betydelsen av att vara förutseende (18). Patientens instämmer genom minimala affirmationer (17, 19) och gör därmed inte motstånd till läkarens varningar. Därefter diskuterar de patientens sjukhistoria, aktuell medicinering och status:
(G) (43A:12)
21 L (.) hur länge har du haft din diabetes? 22 P Sen ja va fem.
23 L Okej eh hur mycke insulin får du? Använder du? 24 P Ja vad kan det bli (5.0) en tjufem (.) va 25 bli- enheter per dag.
26 L Jaha klarar du dej på det? Okej eh nu hade du 27 kekat fil å så där var det inte så?
28 P Nä inte ida.
29 L Men nu nu sitter du å käkar? 30 P Ja macker å mjölk.
Som en del av patientbedömningen frågar läkaren om patientens sjukhistoria (21). Patienten delger läkaren att han haft diabetes sedan barnsben (22). Läkaren initierar sedan en diskussion om medicinering (23), som patienten redogör för (24–25). Läkaren svarar med att visa förvåning och ifrågasätta dosen med en ja/nej-fråga (26). Läkaren lämnar inte något utrymme för patienten att svara utan ställer ytterligare en ja/nej-fråga om patientens måltidsaktivitet (26–27), som patienten svarar nekande på (28). Läkaren formulerar då om frågan om måltidsaktivitet (29), som patienten svarar jakande på genom att specificera föda och dryck (30).
En serie omvärderingar genomförs också i samtalet:
(H) (43A:12)
31 L Ja just det ja okej ja brukar (.) du tuppa av 32 på bl-? Har du känner väldigt lätt att
50
33 få- känner du inte av det där-. när du ramlar 34 i backen eller får?
35 P Nä inte på natten.
36 L >Jaha så du låg å sov?<. 37 P J[a.
38 L [Jaha ja trodde att du var på väg hem från-. 39 P Nä ja kom hem vid halv två.
40 L Jaha ja tyckte att de sa att dom e:h de 41 hade plockat upp dej på gatan?
42 P Nä=
Läkaren frågar patienten om han inte känner av när han får besvär av sin diabetes och antyder att patienten ”ramlar i backen” (33–34). Patienten klargör för läkaren att han inte var på väg hem utan låg och sov i hemmet när han började få akuta diabetesbesvär. Han markerar därmed att läkaren inte förstod vad som hände när patienten fick känningar. Läkaren visar förvåning med turen ”Jaha så du låg å sov?” (36), som affirmeras av patienten (37). Genom att på nytt åstadkomma förvåning och ett förslag på vad som hände ber läkaren att patienten ska klargöra händelseförloppet ”Jaha ja trodde att du var på väg hem från-” (38). Detta sker genom att patienten avbryter läkaren och klargör för när han återvände hem (39).
Läkaren omvärderar därmed sin bedömning av händelsekedjan. Läkaren utgår från ett scenario där patienten hämtades på gatan av ambulanspersonalen, men omvärderar sedan sin syn på incidenten. Klargörande inlägg är ett tydligt sätt för patienten att aktivt delta i samtalet. Läkaren frågar och lyssnar på patientens egen berättelse och gör därmed patienten delaktig i sambedömningen. Utifrån läkarens perspektiv utformas frågorna med målet att bedöma vad patienten varit med om. Utifrån patientens perspektiv möjliggör frågorna rättelser av vad som hänt.
Omvärderingsformaten i samtalet mellan patienten och läkaren efter de akuta diabetesbesvären har en sekvensstruktur som består av: (1) läkarens påstående, (2) patientens klargörande, (3) läkarens omvärdering, (4) patientens bekräftelse, (5) läkarens omvärdering och förslag, (6) patientens rättelse, (7) läkarens omvärdering och tolkning och (8) patientens rättelse.
51
Läkarens rekommendationer för diabetiker vid alkoholintag och patientrespons visas i nästa samtalssekvens:
(I) (43A:12)
41 L =Okej okej det kan ju vara ett bra trick att 42 göra så har man druckit sprit va att man 43 kollar sitt blodsocker.
44 P Ja.
Läkaren presenterar därmed en procedur för när patienter med diabetes dricker alkohol genom att betona fördelen med att regelbundet kontrollera sockernivån (41–43), som bekräftas av patienten. Läkare och patient skapar, som en konsekvens, en rutin för patienten för att förhindra eller minska risken för akuta diabetesbesvär i framtiden.
Läkaren förklarar med hjälp av medicinsk terminologi hur diabetes fungerar i kombination med alkohol (45–47, 49, 51–52), som bekräftas av patienten (48, 50, 53).
(J) (43A:12)
45 L För det är så att man stänger av kroppens 46 egen glucosproduktion då på morgonkulan 47 (.) den här stegringen som man har, 48 P Ja.
49 L Om man har sprit i kroppen. 50 P Mm.
51 L Å har man då för mycke insulin va är det risk 52 att det sjunker väldit snabbt.
53 P Ja.
Ytterligare en riskkommunikationssekvens följer:
(K) (43A:12)
54 L Å det är många som strykit med på det. Många 55 unga diabetiker som dör alltså.
56 P Ja.
57 L Av det skälet.
52
59 under dagen då. 60 P Ja.
61 L Du vet att du får en rekyl nu va? 62 P Ja.
Läkaren varnar patienten för risker när diabetiker dricker alkohol (54–55, 57) genom att använda ett skrämselformat om att kombinationen av diabetes och alkohol kan resultera i dödsfall. Han uppmanar även diabetikern om betydelsen av att vara observant under dagen (58–59) och varnar för rekylen (61). Rekyl innebär att blodsockret stiger starkt på grund av kroppens motreglering vid känning (Diabit 2008). Patienten svarar genom minimala affirmationer (56, 60, 62) och gör inte motstånd till läkarens varning. Läkaren avslutar samtalet genom en begäran om att få tala med ambulansrepresentanten (63–64).
(L) (43A:12)
63 L Mm å käka okej då kan ja prata med 64 ambulanskillen igen då.
65 P Okej. 66 L Tack hej. 67 P Hej.
Samtalet innehåller huvudaktiviteter som att läkaren redogör för problemet; att läkaren och patienten genomför en medicinsk intervju; och sambedömer händelseförloppet och patientens hälsostatus.
I det avslutande samtalet mellan ambulanssjuksköterskan och läkaren fattas läkarens medicinska beslut som meddelas till ambulanssjuksköterskan.