Det finns enkla vetenskapsteoretiska fallstudier som förkroppsligar en hel metodtradition. Ignaz Semmelweis undersökningar av orsaken till barnsängsfeber är ett exempel. Fallstudien har använts till leda i olika vetenskapsteoretiska läroböcker. Man undrar till slut om det inte finns några andra exempel. Fördelen med exemplet är att det är enkelt och lärorikt.
Ignaz Semmelweis föddes 1818 i Tabán i Buda, den äldsta stadsdelen i vad som nu är Budapest. Han utbildade sig till läkare i Wien och in- riktade sig på förlossningsvård. Den 1 juli 1846 blev Semmelweis assis- terande läkare på en förlossningsavdelning vid Allmänna sjukhuset i Wien. Allmänna sjukhuset hade två förlossningsavdelningar.74
Barnsängsfeber är en bakteriell infektion. Den drabbar kvinnor van- ligtvis någon av de första dagarna efter förlossningen. Vid förlossning- en uppkommer skador i kvinnans bäckenorgan. Dålig hygien på All- männa sjukhuset innebar att man vid undersökningarna överförde ämnen som befann sig i olika grad av förruttnelse. Kvinnorna som låg på förlossningsavdelningarna undersöktes relativt ofta av läkarna, som inte alltid tvättade händerna i den utsträckning de borde. På Semmel- weis tid kunde man till exempel ägna morgontimmarna åt en obduk- tion för att sedan efter en snabb avsköljning av händerna gå vidare till att undersöka flera kvinnor i rad på förlossningsavdelningen. ”Läkare är gentlemän och en gentleman har rena händer”, lär en känd ameri- kansk läkare och lärare ha sagt.75
Barnsängsfeber var på intet sätt ett okänt fenomen. Ett känt utbrott skedde 1664 i Paris på sjukhuset Hôtel-Dieu, och fall har dokumen- terats sedan antiken. Den brittiske författaren och filosofen Mary Woll- stonecraft dog i barnsängsfeber 1797. Och på de svenska barnbörds-
husen var sjukdomen långt ifrån obekant. Jordemodern (Svenska Barn morskeförbundets tidskrift) publicerade i början av 1900-talet statistik över barnsängsfeberns utbredning i Sverige. Mellan 1861 och 1865 dog 0,08 % av barnsängsfeber på landsbygden, 0,81 % i städerna och 5,61 % på barnbördshusen. Lite drygt trettio år senare var motsva- rande siffror 0,11 %, 0,12 % och 0,07 %.
När Semmelweis tillträdde sin tjänst var dödligheten på grund av barnsängsfeber 13,1 % på Första avdelningen. Motsvarande siffra för Andra avdelningen var 2,03 %. Skillnaden i dödlighet mellan avdel- ningarna var något som man noterat under en följd av år. I perioder lär dödligheten på Första avdelningen ha varit så hög som en av fem kvinnor.
Det sägs att Semmelweis kolleger och överordnade inte trodde att man kunde göra något åt problemet. En allmän åsikt lär ha varit att barnsängsfeber berodde på en ”kosmisk-telurisk” förändring, en epide- misk influens som kunde drabba hela landsändar, och att den orsakades hos dem som var mottagliga (”predisponerade”) genom det tillstånd de var försatta i efter förlossningen. Tillståndet benämndes det ”puer- perala tillståndet”, och barnsängsfeber gick under beteckningen puer- peralfeber. I Kongliga vetenskaps academiens handlingar, Volym 6, från 1818 kan man i artikeln ”Typhus Nervosus” av J. E. Nyblaeus läsa om puerperalfeber som härjar som en pestartad sjukdom (men se också slutet av detta kapitel).
Vad, frågar sig Semmelweis, skulle det innebära om hans kolleger hade rätt? Om deras gissning eller hypotes skulle vara riktig? Om barn- sängsfeber är en epidemi borde sjukdomen uppvisa samma spridnings- mönster som till exempel koleran. De farsoter man kände till, så även koleran, slog lika hårt mot alla avdelningar på sjukhuset och mot alla befolkningsgrupper och stadsdelar. Men barnsängsfebern drabbade de olika avdelningarna olika hårt. Ändå hade avdelningarna samma in- gång och kunde därför omöjligt skiljas åt vad gällde de kosmisk-telu- riska förändringar de enligt hypotesen exponerades för. Kvinnor som in i det sista väntade med att ta sig till sjukhuset och därför födde på gatan (de så kallade gatufödslarna) drabbades mer sällan av sjukdomen än de som skrevs in några dagar före förlossningen. Semmelweis drog därför slutsatsen att den allmänna åsikten inte kunde vara riktig. Den stod i konflikt med iakttagelser som vem som helst kunde göra. Och
det fanns något mer att lära: orsakerna till barnsängsfeber fanns sanno- likt inom sjukhusets väggar. Även om Semmelweis inte diskuterar detta fanns det till och med en sorts randomisering inblandad i det att patienterna fördelades på de två avdelningarna beroende på vilken veckodag de skrevs in.76 Från klockan 16 på måndagen till samma tid
på tisdagen, från onsdag kl 16 till samma tid på torsdagen, och slutligen från fredag till söndag eftermiddag var det Första avdelningen som gällde. De övriga tre dygnen var det Andra avdelningen som kvinnorna blev inskrivna på.
Semmelweis gör nu det många vetenskapsteoretiker anser att man bör göra, han formulerar en rad gissningar (hypoteser) och prövar deras riktighet en efter en. Vi skall endast ta upp ett par av dem och relativt schematiskt.
En rimlig gissning är ju att skillnaden i dödstal mellan avdelningar- na kan förklaras med den vård kvinnorna får. Kvinnorna får helt enkelt sämre vård på Första avdelningen än på Andra avdelningen. Semmel- weis går igenom sjukhusets arkiv och konstaterar att även om patien- terna på Första avdelningen är fler finns det inte några avgörande skillnader i hur avdelningarna sköts. Patienterna får samma kost och samma omvårdnad. Om Semmelweis hypotes varit riktig borde han ha hittat en eller annan avgörande skillnad vad gäller omvårdnaden, till exempel att maten lagades i olika kök, att tvätten från de två avdelning- arna sköttes av olika tvätterier eller att avdelningarna ventilerades på olika sätt, men det gjorde han inte.
Fram till nu har Semmelweis ägnat sig åt reflektion och arkivstudier. Några verkliga experiment eller interventioner har han inte gjort. Men nu genererar han ett antal hypoteser vars prövning kräver nya empi- riska data.
När en kvinna låg för döden fördes hon från avdelningen till ett angränsande rum. På Första avdelningen behövde man gå genom av- delningen för att nå detta rum. På Andra avdelningen låg rummet precis utanför själva avdelningen. I Jakobsbrevet kan man läsa: ”Är någon av er sjuk skall han kalla till sig de äldste i församlingen, och de skall smörja honom med olja i Herrens namn och be böner över honom”, och detta är precis vad man gjorde i det katolska Wien. En präst och hans assistent kom till den döende kvinnan och gav henne den sjukes smörjelse.
Semmelweis, och alla andra får man anta, såg att prästens närvaro skapade ångest och oro hos dem som ännu inte drabbats av sjukdomen. Framförallt på Första avdelningen där prästen och hans assistent, ringande i en klocka, ofta flera gånger om dagen var tvungna att passera förbi alla sängarna innan de nådde fram till det inre rummet. Situatio- nen var i detta avseende betydligt bättre på Andra avdelningen. Sem- melweis själv var inte opåverkad av följet som drog genom Första av- delningens kontor:
Even to me it was very demoralizing to hear the bell hurry past my door. I groaned within for the victim who had fallen to an unknown cause.77
Hur testar man hypotesen att kvinnorna skräms till döds av prästen och hans klocka? Att prästens blotta närvaro orsakar så mycket stress och ångest att kvinnorna senare avlider av denna själsspänning? Efter- som prästen inte passerar genom Andra avdelningen bör man försöka skapa en liknande situation på Första avdelningen. Då skulle man kunna förvänta sig en ganska drastisk förbättring av dödstalen på För- sta avdelningen. Semmelweis lyckas med konststycket att få prästen att ta sig in i det avskilda rummet genom att klättra upp för en stege och in genom ett fönster. Med assistenten hack i häl men utan klocka. Den lilla processionen nådde då fram till den döende kvinnans säng utan att behöva visa sig för eller höras av avdelningens övriga patienter. Som idé måste man säga att det var en fullständigt charmerande inter vention men något resultat gav den inte. Semmelweis såg därför den psykolo- giska hypotesen som motbevisad.
1847 dog Semmelweis kollega, lärare och vän Jakob Kolletschka av en infektion. Kolletschka blev stucken i fingret under en obduktion. Kolletschkas symptombild var mycket lik den symptombild kvinnorna med barnsängsfeber uppvisade. Och en obduktion visade att Kollet- schka hade sjukliga förändringar som var av det slag man ofta såg när man obducerade kvinnorna som avlidit till följd av barnsängsfeber. Semmelweis var inte i tjänst när detta hände, utan vilade ut i Venedig, men var snabb att känna igen likheterna mellan Kolletschkas fall och kvinnornas när han återvände till Wien. Det första steget i hypotes- genereringen var att etablera att sjukdomen hade samma orsak i de två fallen:
I was forced to admit that if [Kolletschka’s] disease was identical with the disease that killed so many maternity patients, then it must have originated from the same cause that brought it on in Kolletschka.78
(Vi återkommer i kapitel 9 till hur det steget underlättas av det orsaks- begrepp som Semmelweis har.) Därefter gissade Semmelweis att det måste finnas ett samband mellan kontakt med lik och barnsängsfeber. Han insåg att han, kollegerna och studenterna sannolikt förde med sig smittan från obduktionsrummet till förlossningsavdelningarna. Att de tog med sig ett ”likämne” som de, när de undersökte kvinnorna, förde in i deras blod.
Semmelweis insåg att gentlemän inte alltid har rena händer. Han resonerade ungefär på följande sätt. Antag att Kolletschka och kvin- norna dödades av samma typ av likpartiklar. Källan är densamma (liken) men smittvägarna olika. I Kolletschkas fall var det den orena kniven som förde med sig smittan, i kvinnornas fall var det (vanligtvis) de orena händerna (”vanligtvis” eftersom det här fanns andra smitto- spridare, till exempel olika medicinska instrument men också kläder). Om man kan förhindra att dessa partiklar förs från död till frisk så måste antalet dödsfall i barnsängsfeber minska.
Semmelweis kände till att vävnad som befann sig i ett tillstånd av förruttnelse kan få frisk vävnad att börja ruttna. I början av maj 1847 bestämde han att handhygienen skulle förbättras. Han institutionali- serade en praxis att alla som gick in i förlossningsrummet skulle tvätta händerna i en desinfekterande lösning (chlorina liquida). Väl inne i rummet tvättade man händerna med tvål när man behövde rengöra sig, till exempel mellan förlossningar:
Once the hands had been cleaned of cadaverous particles, they could not become contaminated again.79
Bland annat av kostnadsskäl byter Semmelweis snabbt till ett annat desinfektionsmedel, en klorkalklösning.
När försöket med förbättrad handhygien inleddes dog 36 av 294 kvinnor i barnsängsfeber, detta är drygt 12 %. Efter det att man bör- jade desinficera händerna dog endast 56 av 1841 patienter under årets kvarvarande 7 månader. Detta är en dödlighet på ungefär 3 % och var
lägre än motsvarande siffra för Andra avdelningen. Att antalet döda inte sjönk än mer kan förklaras av de alternativa smittvägarna.
Semmelweis var väl medveten om att det goda resultatet kunde ifrågasättas. Om andra åtgärder vidtagits under samma tid fanns ju möjligheten att det var dessa eller dessa tillsammans med den för- bättrade handhygienen som förklarade data.80