Psykologisk forskning kan bedrivas på många och väldigt skiftande sätt. De tidiga psykologerna var kanske snarare teoretiker än experimen- tella forskare, till exempel Thomas Brown, Maine de Biran och Johann Friedrich Herbart. Herbarts tidiga tankar om dynamiska föreställning- ar (Vorstellungen) och hur dessa dynamiska processer skall förstås med gedigna vetenskapliga redskap känns revolutionerande i jämförelse med viss samtida empirisk-psykologisk forskning.
Mycket grovt finns det fyra sätt att bedriva psykologisk forskning. 1. Vi har länstolsforskarna, teoretikerna, som ger oss nya begrepps- bildningar, utvecklar funktionalistiska teorier eller så kallade mentala modeller.
2. Vi har Webers lärjungar. Ernst Heinrich Weber – allmänt räknad som den empiriska psykologins fader. I kontrollerade experiment stu- derade och systematiserade han hur försökspersoner reagerar på till exempel beröring. De Tactu är fortfarande en bok värd att bläddra i.
3. Vi har bikten. Att lyssna på enskilda personers berättelser är givet- vis ett mycket direkt sätt att få kunskap om människors själsliv. En kunskapssökande, lyhörd och systematisk biktfader borde ha kunnat föregå Freud och framdissekerat olika former av tvångsföreställningar och ångest ur sina församlingsmedlemmars berättelser, till exempel oidipuskomplex och kastrationsångest.
4) Slutligen har vi skönlitteraturen. Finns det en bättre inkörsport till psykologisk kunskap? Den som vill förstå den egna arbetsmiljön kan ha lika stor glädje av att se Macbeth som av att läsa psykologisk litte ratur om konflikthantering på arbetsplatser. Det är nog fler än en av oss som mött både herr och Lady Macbeth på jobbet, även om de inte alltid varit gifta. Shakespeares Kung Lear är en annan välkänd ut- gångspunkt för psykologisk reflektion.
Den weberska strategin har sina fördelar och sina nackdelar. Det finns ett mycket starkt induktivt element i denna typ av forskning. Systematiserandet av data skall leda fram till generella påståenden, till exempel Webers lag (som säger att den precis upplevda skillnaden av en retning är proportionell mot retningens styrka), och det ger ofta goda beskrivningar och möjligheter till förutsägelser. Men den teore- tiska basen räcker inte alltid till för mer omfattande förklaringar av de studerade fenomenen, begreppsbildningen är inte sällan haltande eller otillräcklig. Å andra sidan finns ingen större fördel med berättelser som skapar förståelse och modeller som ger förklaringskraft om möjligheten att förutsäga är i det närmaste noll (von Wrights ”visdom utan kunnan- de”). Vårt beslutsteoretiska fallstudium sätter fingret på denna konflikt. Studiet av mänskligt beslutsfattande har i grunden varit ett gediget systematiserande av ändlösa empiriska studier. Men samtidigt har en vettig begreppsbildning saknats. Nya begrepp har med beskrivande avsikter introducerats för att beteckna iakttagna fenomen. Vad som saknats, om vi nu skall sakna det, är en begreppsbildning som även ger förklaringskraft, som inte bara används för att registrera våra beslut, eller används för att förutspå att vi i en viss given situation kommer att välja det ena framför det andra, utan också kan användas till att be- rätta varför vi väljer som vi gör.
Den klassiska behaviorismen är i sammanhanget intressant. Det är omöjligt att med några enstaka ord beskriva en hel forskningstradition, den vetenskapshistoriska anamnesen blir schablonmässig och inte
sällan oönskat orättvis. Men med denna reservation kan man säga att behaviorismens mål inte varit en förståelse av människan, målsättning- en har snarare varit förutsägelse och kontroll av beteende. Det mät- bara och observerbara accepteras, som hos Weber, och mer teoretiska spekulationer ses som vetenskapligt oacceptabla eller ointressanta. Psykologi är enligt behavioristen en gren på naturvetenskapens yviga träd och skall som sådan ägna sig åt det iakttagbara och/eller mätbara. Hur och vad skall stå i fokus. Varför har inget intresse.
RCT (Randomised Controlled Trials)
Den amerikanske filosofen Charles Sanders Pierce var sannolikt en av de första som diskuterade det vi idag kallar randomiserade studier.58
Inom medicinen är idag RCT-studier närmast ett måste. Pierces tankar, som grundligt utarbetades av framstående statistiker som sir Ronald Fisher och Jerzy Neyman, har idag närmast blivit något av en religion – en metodologisk trosbekännelse.59
RCT förutsätter att man har en population av lämpliga försöks- personer, att man kan göra ett urval av dessa och att sedan indelandet av dem i minst två behandlingsgrupper sker randomiserat, slumpmäs- sigt. Det kan vara så att ett antal personer med till exempel en viss specifik sjukdom väljs ut. Dessa delas sedan med slumpens hjälp in i två grupper. Den ena gruppen får behandling, den andra får en behandling som man vet saknar effekt eller en standardbehandling. Genom sta- tistisk analys fastställer man om det föreligger en signifikant effekt, det vill säga om effekten överträffar vad slumpen skulle kunna åstad- komma.
Ibland skiljer man mellan intern och extern validitet. Intern validitet har att göra med om de slutsatser man drar om till exempel försöks- personer som man studerat är giltiga. Extern validitet har att göra med slutsatser som man på basis av till exempel ett experiment drar om personer utanför den experimentella miljön. RCT är i första hand en strategi för att förbättra den interna validiteten. Randomiseringen gör att sammanblandningseffekter kan undvikas, det vill säga man kan öka sannolikheten för att det är behandlingen snarare än något dolt sam- band som haft effekt om man vid försökets slut hittar en skillnad mellan personerna i behandlingsgruppen och dem i kontrollgruppen.
Vissa urvalsfel kan också undvikas. Om man vill studera svenskens inställning till alternativmedicin är det inte en lysande idé att endast fråga personer som handlar naturläkemedel i en hälsokostaffär vad de tycker. (Men en fullständig lösning på detta problem förutsätter också att urvalet försökspersoner är representativt.) Det går också att und- vika att till exempel försökspersoner och försöksledare känner till vilka som får behandling och vilka som inte får det. Detta förhindrar givetvis olika former av oönskad påverkan på utfallet av studien. Men inte minst tillåter metoden användandet av statistiska analysredskap. Man får en kvantitativ bild av reella effekter och slumpens inverkan.
När det gäller läkemedelsstudier eller studier av nya metoder i vår- den är det helt självklart att RCT-studier är värdefulla. Men RCT- studier har sina brister. För det första finns det en risk att både så kallade falska positiva (friska markeras som sjuka) och falska negativa (att testet säger att ingen effekt föreligger trots att det finns en effekt) påverkar resultaten.
Det finns en grupp av sjukdomar som karaktäriseras som sällsynta. Dessa utmärks av att de ofta är kroniska, progressiva, degenerativa, livshotande och ärftliga. Sjukdomarna leder inte sällan till hemska, ibland fasansfulla, smärtor – till ett stort lidande för den drabbade och dennes familj och anhöriga. Ärftligheten gör att den biologiska familjen drabbas på ett särskilt sätt. Alkaptonuria tillhör denna grupp av sjuk- domar, liksom progeria, en annan metabolisk sjukdom, som beror på ett genfel som leder till en extremt snabb celldöd och därmed till ett snabbt åldrande; Niemann-Pick är namnet på ett knippe ämnesomsätt- ningsrubbningar som bryter ned lungorna, mjälten, hjärnan och nerv- systemet till den grad att den drabbade till slut varken kan andas, äta eller röra sig. Det finns många fler exempel (det finns runt 6 000 säll- synta sjukdomar och i Sverige drabbas ungefär 6 % av befolkningen). Oftast saknas ännu effektiva behandlingar liksom riktigt bra sätt att bromsa sjukdomsförloppet eller lindra smärtan.
Om vi, tack vare omfattande genetisk forskning eller kanske av en slump, upptäcker ett preparat eller en behandling som har effekt på sjukdomsförloppet, skall vi då ge alla med sjukdomen tillgång till den nya och kanske dyra behandlingen eller skall vi säga att inga behand- lingar får introduceras i sjukvården om de inte backas upp av en ordent- ligt genomförd RCT-studie? Det senare verkar av flera skäl rimligt,
särskilt om vi vill ha en konsekvent strategi för hur vi introducerar nya behandlingar och metoder i vården. Vi vill inte introducera terapier om vi inte har ordentliga belägg för att de har effekt. Risken är annars att vi kastar bort pengar som skulle kunna användas mer förnuftigt. Men nu har vi ett dilemma. Hur gör vi RCT-studier på sällsynta sjukdomar? Antalet som insjuknar varje år kan vara så få som några tiotal. RCT blir ett oanvändbart redskap. Fisher och Neyman har inget att erbjuda. Samtidigt får vi ett moraliskt dilemma. De sällsynta sjukdomarna är i många fall ojämförbart grymma och därmed värda stora forsknings- och vårdinsatser.
Ett annat problem med RCT-studier är att de kan vara enögda. RCT- studier är inte sällan envariabelsstudier, genomförda i vad man skulle kunna kalla statistisk-kliniskt rena miljöer, fria från störande faktorer som kan påverka den rena statistiska analysen. Men detta är inte vår- dens vardag. Inte den situation i vilken den behandlande läkaren befin- ner sig. I vardagen finns en uppsjö av faktorer som på olika sätt påver- kar patientens tillstånd. Läkemedelsstudier görs ofta på friska personer i yngre medelåldern. Tabletterna äts oftast av äldre multisjuka perso- ner. Det finns en avvägning att göra mellan intern och extern validitet.
Idag vet vi inte hur olika typer av nanopartiklar på lång sikt kommer att påverka vår hälsa. När dessa rader skrivs vet vi lite men inte myck- et om hur denna typ av väldigt små partiklar påverkar oss om vi andas in dem. Egentligen vet vi ingenting om vad som händer om vi sväljer dem och de tar sig in via mag-tarm-systemet. Vi vet, från studier på försöksdjur, att dessa partiklar kan påverka vårt nervsystem, men inte riktigt hur och i vilken omfattning. Framförallt finns det frågor om vad som händer på lång sikt. Kan vi använda en RCT-studie för att ta reda på detta? I teorin är det fullt möjligt – i praktiken nästan omöjligt. En studie som löper under väldigt lång tid, säg 50 år, är nästan omöjlig att kontrollera i den grad som RCT-designen kräver. Tidsfaktorn sätter med andra ord ordentliga gränser för RCT-studierna och därmed också för vilka långsiktiga slutsatser vi kan dra av de studier som görs enligt konstens alla regler. Ofta, skall tilläggas, är detta inget större problem, men det kan vara det. Allt hänger på hur resultaten skall användas.
RCT-studier är en typisk form av experiment. Experimentella studier förknippas ofta med ett perspektiv där kunskapen byggs underifrån. Något i situationen påminner om ett induktivt förhållningssätt. Och
det kan vara så. Randomiserade studier förutsätter inte någon väl ut- arbetad hypotes. Visst, någon form av nollhypotes som det statistiska testet kan förkasta följer med användandet av många statistiska meto- der. Men det verkar finnas ett kontinuum här, eller åtminstone en grå- zon. Experimentet som verktyg kan kombineras med såväl det nästan hypoteslösa som det strikt hypotesstyrda. Med färre och mer oprecisa gissningar om utfallet, Y, av en viss experimentell behandling, X, glider det hypotesstyrda snabbt över i något mer induktivt.60
Hacking talar om svagt och starkt hypotesstyrda experiment. Ena extremfallet illustreras av fysikern George Darwin som tyckte att man då och då borde göra ett helt vansinnigt experiment:
… like blowing the trumpet to the tulips every morning for a month. Probably nothing will happen, but if something did happen, that would be a stupendous discovery.61
Det andra exemplifieras av kemisten von Liebig.62 Han ansåg inte att
experimentet kunde användas för att upptäcka nya samband över- huvudtaget. Däremot var experimentet ett effektivt sätt att kontrollera om man tänkt rätt:
Experiment is only an aid to thought, like a calculation: the thought must always and necessarily precede it if it is to have any meaning. An empirical mode of research, in the usual sense of the term, does not exist. An experiment not preceded by theory, i.e. by an idea, bears the same relation to scientific research as a child’s rattle does to music. Så på ett sätt har RCT-studier inget med klassisk induktiv metod att göra. Grunden är inte ett förutsättningslöst observerande, och den av- sedda slutsatsen är inte heller nödvändigtvis generaliserbar till fall som inte undersökts. För att göra RCT krävs ofta någon form av hypotes. En hypotes som styr vilka X-variabler vi ändrar i behandlingsgruppen och Y-variabler vi mäter i behandling och kontroll. Något som med statistiska hjälpmedel kan bekräftas eller förkastas. Och slutsatsen är i första hand giltig för miljön som undersökts. Men det finns ändå lik- heter värda att beakta. RCT-studier kräver visserligen att vi har en gissning, men den kan vara öppen med avseende på effekten Y, och den kräver än mindre att vi har en hypotes som följer ur teoretiska över-
väganden – det behöver inte finnas en ordentlig teori i bakgrunden. Detta innebär att man mycket väl kan göra RCT-studier trots att det begreppsliga ramverk man arbetar inom är ganska ogenomtänkt.63
Hur är det med RCT som ett verktyg för att nå fram till kunskap om orsakssamband? Det är ju inte ovanligt att studier som inte har en kontrollgrupp och som saknar randomisering kritiseras för att de inte kan ge kunskap om orsaker (för en vidare diskussion om detta se kapi- tel 9).
Förvånansvärt många har hävdat att RCT är ett kraftfullt verktyg för att dra slutsatser om orsakssamband. Vetenskapsteoretikern David Papineau skisserar en vanlig uppfattning:
You take a sample of people with the disease. You divide them into two groups at random. You give one group the treatment, withhold it from the other . . . and judge on this basis whether the probability of reco- very in the former group is higher. If it is, then T [treatment] must now cause R [recovery], for the randomization will have eliminated the danger of any confounding factors which might be responsible for a spurious correlation.64
Det finns två problem med denna ståndpunkt. Det ena är att den över- värderar randomiseringens förmåga att eliminera faran för samman- blandningseffekter.65 Det andra är att RCT är ett redskap för att svara
på vad-frågor, men egentligen ett rätt trubbigt redskap för att hantera varför-frågor.
Låt oss ta ett lätt skruvat exempel. Anta att vi vill hitta ett läkemedel som botar en viss sjukdom. Vi vet egentligen inte vad vi skall ta för molekyl men någon molekyl bör väl ha effekt. I princip är det möjligt att köra RCT med den ena molekylen efter den andra och förr eller senare få ett resultat som är signifikant. Värt att notera är att vår hypo- tes var ”Någon molekyl kommer att ha effekt”, inte ”Den specifika molekylen M har effekt”. Notera också att även om vi hittar en molekyl har vi en så haltande begreppsbildning och teori att vi inte kan säga att vi förstår orsakssambanden. Detta artificiella exempel påminner såtill- vida i detta avseende en smula om skörbjuggsexemplet, steget från sys- tematisk översikt till kunskap om askorbinsyrans betydelse.