Vi har redan använt Semmelweis. Vad som nästan aldrig diskuteras är hur Semmelweis förståelse av vad orsaker är påverkade hans forskning och det mottagande resultaten av den fick. Men det gjorde den i högsta grad.
Låt oss rekapitulera. Semmelweis testar hypotesen om att barnsängs- feber orsakas av oaktsamma ingrepp som ger upphov till skador på förlossningskanalen. Hur, mer precis, avgör han att den hypotesen inte fångar orsaken till barnsängsfeber?
en interventionsstudie där medicinstudenternas undersökning av kvin- norna som skall förlösas reduceras till ett minimum så minskar antalet fall av barnsängsfeber. Några hjälphypoteser som binder samman hy- potesen med denna förutsägelse är att medicinstudenter är mer oakt- samma i sina ingrepp än den personal som ersätter dem och/eller att det totala antalet exponeringar för risken på det här viset minskar. Semmelweis genomför interventionsstudien under flera månader. Här följer hans egen rapport:
[…] the number of students was reduced from forty-two to twenty. Foreigners were almost entirely excluded, and examinations were re- duced to a minimum. The mortality rate did decline significantly in December 1846, and in January, February, and March of 1847. But in spite of these measures, fifty-seven patients died in April and thirty-six more in May. This demonstrated to everyone that the view was ground- less.246
Interventionen följdes alltså av minskade dödsfall i barnsängsfeber un- der en fyramånadersperiod, men därefter ökade dödligheten igen. Sem- melweis ansåg det därför bevisat att skador på förlossningskanalen efter oaktsamma ingrepp inte var orsaken till barnsängsfeber.
När man först läser det här så håller man förstås med. En anledning till det är att man tolkar Semmelweis slutsats på följande sätt: Orsaken till barnsängsfeber på första förlossningsavdelningen på allmänna sjukhuset
i Wien under april och maj 1847 var inte oaktsamma ingrepp (för de var
minimerade under den perioden). Det är en fullkomligt rimlig slutsats, som egentligen bara bygger på det minimala kravet på en orsak att den måste existera. Ibland uttrycker man det som att om ”a orsakar b” är sant så måste a och b existera. Vi kan uttrycka det på ett annat sätt också. Om ”b inträffar därför att a inträffar” är ett sant påstående så måste påståendena ”a inträffar” och ”b inträffar” vara sanna. Så länge man diskuterar enstaka fall, till exempel orsaken, a, till någons faktiska insjuknande, b, så finns det, såvitt vi vet, ingen som har föreslagit en teori om vad orsaker är som bryter mot vad vi just sagt.
1. Orsaken som nödvändigt villkor för effekten. Är detta vad Semmelweis
menar? Talar han enbart om orsakerna som var verksamma i april och maj 1847? Är det därför han inte vill acceptera att skador på förloss-
ningskanalen orsakar barnsängsfeber? Semmelweis menar, tror vi, något mer än detta. Hans slutsats är djärvare och mer generell än så. Vi tolkar honom så här: Eftersom oaktsamhet inte är en orsak till barn- sängsfeber på första förlossningsavdelningen på allmänna sjukhuset i Wien
under april och maj 1847 så var det inte orsaken till barnsängsfeber under
april och maj 1846, varken på första eller andra förlossningsavdelning- en eller någon annanstans heller!
Vi är de första att be om ursäkt för vår tolkning om det skulle visa sig att Semmelweis har ett annat orsaksbegrepp än vi tror. I så fall är vår berättelse falsk som historisk återgivning av vad som hände. Men den är, hävdar vi, fortfarande intressant. Vår idé är att Semmelweis menar att orsaker är nödvändiga för sina effekter. Anledningen till att man kan dra så stora växlar på interventionsstudien i Wien 1846–47 är inte att det var ett perfekt genomfört experiment på ett representativt urval patienter (även om det också kan ha varit fallet). Nej, Semmel- weis djärva slutsats grundar sig i att han letar efter en speciell sorts orsaker. Orsaker som är unika för sina effekter, det vill säga att alla effek ter av ett visst slag måste ha detta slags orsak.
Om X är ett nödvändigt villkor för Y så gäller att om Y så X. Givet det orsaksbegreppet räcker det att se att effekten – dödligheten i barnsängsfeber – uppträder trots att oaktsamheten och skadorna på förlossningskanalen inte finns med i bilden för att dra slutsatsen att dessa inte kan vara (nödvändiga) orsaker.
Det här är en av de saker som Semmelweis är oense med sina kol- leger om. Kollegerna kan visst gå med på att det kan finnas helt andra orsaker till barnsängsfeber än oaktsamhet, men det påverkar inte deras uppfattning att oaktsamhet också kan vara en orsak till barnsängsfeber. De letar inte efter unika orsaker.
2. Orsaken som tillräckligt villkor för effekten. Den andra saken som Sem-
melweis och hans samtid verkar oense om är ifall orsaker måste vara
tillräckliga för sina effekter, det vill säga att närhelst orsaken inträffar
så följer effekten.
Om X är ett tillräckligt villkor för Y så gäller att om X så Y.
Många klassiska orsaksanalyser är släkt med detta sätt att tänka på orsaker. Här följer en illustration. Tillräcklighet är en viktig kompo- nent i David Humes mest kända definition av orsakssamband:
we may define a cause to be an object, followed by another, and where all the
objects similar to the first are followed by objects similar to the second.247
Semmelweis är inte ute efter Humes typ av orsaker. En bra illustration ges av Semmelweis senare studier kring likämneshypotesen. En delstu- die som han gör går ut på att injicera likämne i kaniner. Resultatet av studien är att vissa av kaninerna insjuknar i ”barnsängsfeber” (som Semmelweis vid det här laget förstår som en form av blodförgiftning, pyemia), men alla försökskaninerna gör det inte. För Semmelweis är detta inget skäl att anta att likämne inte orsakar barnsängsfeber:
[…] I have injected rabbits with decaying matter; some consequently died from pyemia and others did not. Could we deny that the decaying matter was the cause of pyemia in the rabbits that died, simply because the matter did not occasion pyemia in all the rabbits?248
Nej, det kan vi inte förneka, menar Semmelweis bestämt. Orsaker behöver alltså, enligt Semmelweis orsaksbegrepp, inte vara tillräckliga för sina effekter. Den uppfattningen var på konfliktkurs med vad som brukade tas för givet inom hans skrå. Vi skall återkomma till den filo- sofiska underbyggnaden, till Hume, Mill med flera, om en stund. För dessa filosofer, liksom Semmelweis kolleger, var tillräcklighet en viktig komponent i orsaksbegreppet. Och den komponenten fanns med också i litteratur som Semmelweis och hans kolleger läste. Joseph Hamerniks bok Die Cholera epidemica (1850,) är ett exempel. Hamernik tar upp ett par villkor som skall vara uppfyllda innan man drar slutsatsen att ett orsakssamband föreligger:
Does this cause always have the same effect? As an experiment can one always bring about the disease in this way? In those cases in which the cause does not bring about the specified disease, can the same reason for failure always be identified?249
Semmelweis interventionsstudier på kaniner tar inte hänsyn till, tycks det, något av Hamerniks tre villkor! (För vidare läsning, se Kay Codell Carters introduktion till Semmelweis The Etiology, Concept, and Prophy-
laxis of Childbed Fever).250
Med andra ord finns det en tydlig skillnad mellan orsaksbegreppen som Semmelweis och Hamernik omfattar. De två menar olika saker
med ”orsak” och detta får som vi sett tydliga konsekvenser för vad som kan räknas som en framgångsrik strategi för att leta efter orsaker. Den generella poäng som följer ur exemplet är att frågan om vad orsaker är behöver belysas innan man tar ställning till metoder för att hitta orsaks- samband.
För den som följer en vetenskaplig debatt eller som själv deltar i en bör detta ge en tankeställare. Som forskare håller Semmelweis och hans kolleger inte på med en filosofisk diskussion om orsaksbegrepp. De debatterar orsaken till en allvarlig sjukdom. Det gör det ganska sanno- likt att de inte ens märker att anledningen att de inte når en samsyn beror på något annat, en otydlig eller ofullständig begreppsbildning. I detta fall att de har samma ord för två olika saker.
Det avslutande partiet i Semmelweis föreläsningar från 1858 får sum- mera situationen. Det lyder:
The important difference between me and the British physicians consists in this: in every case, without a single exception, I assume only one cause, namely decaying matter, and am convinced of this. The English physicians, while believing that childbed fever can be caused by decaying matter, recognize in addition all the old epidemic and endemic causes that have been believed to play a role in the origin of the disease.251