rapporterar epidemiologerna Richard Doll och Austin Bradford Hill om en ökning från 612 till 9 287 dödsfall i lungcancer per år.255 Enligt
statistiken dog 15 gånger fler i lungcancer 1947 än 25 år tidigare. Vad berodde ökningen på? Till att börja med är det förstås inte helt säkert att siffrorna motsvarar en verklig ökning. Det skulle kunna vara så att diagnosmetoderna förbättrats eller att användningen av termen ”lungcancer” ändrats över tid. Men om vi undantar möjligheten att den verkliga ökningen är en artefakt av vårt sätt att undersöka och tala om lungcancer så återstår ett bokstavligen livsviktigt arbete med att hitta orsaken till förändringen.
Dolls och Bradford Hills studie omfattade fler än 20 sjukhus i Lon- don med omnejd. Sjukhusen rapporterade alla diagnosticerade fall av tre typer av cancer, varav lungcancer var en. Mellan 1948 och 1949 resulterade det i 2 370 rapporter. Forskarna intervjuade de patienter som bedömdes kunna ge tillförlitliga uppgifter om sina livshistorier (de som var äldre än 75 år inkluderades inte). Aldrig förr hade en så stor undersökning för att kartlägga orsakerna till lungcancer genom- förts.
Forskarna hade en tydlig hypotes. Den växte fram i det inledande arbetet med att kartlägga möjliga förklaringar. Hypotesen de intres- serade sig för var att ökningen berodde på en förändring av tobakskon- sumtionen. Britterna rökte mer och annorlunda än tidigare. Expone- ringen för rökning verkade betydligt mer plausibel än andra möjliga förklaringar som forskarna kunde generera. Avgaserna från bilar eller industrier hade till exempel inte alls ökat i samma omfattning som tobaksrökningen. Det visade sig att nästan alla manliga patienter var rökare, oavsett om de hade lungcancer eller inte. Nästan hälften av de kvinnliga patienterna var också rökare:
Det var när Doll och Bradford Hill, med hjälp av de intervjuer som de genomfört, på olika sätt analyserade patienternas mer precisa rök vanor som rökningens speciella association till lungancer blev tydlig. I inter-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Icke-rökare Rökare
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Lungcancer, man 2 647
Annan sjukdom, man 27 622
Lungcancer, kvinna 19 35
Annan sjukdom, kvinna 35 28
vjuerna hade man ställt frågor om patientens totala tobakskonsumtion, den högsta konsumtionen han eller hon varit uppe i, och hur de nuva- rande rökvanorna såg ut. Den sista av dessa frågor ledde till exempel till följande jämförelse mellan rökvanorna hos lungcancer patienter och andra patienter [figur modifierad från Doll och Bradford Hill 1950]:
Mindre än en procent av dem som insjuknat i lungcancer var icke-röka- re (jämfört med 5% av patienterna som inte hade cancer). Detta fram- går av den första stapeln i diagrammet. Över 20% av lungcancerfallen återfinns vidare bland dem som röker 25–49 cigaretter per dag (men bara 9% av andra patientkategorier röker 25–49 cigaretter per dag). Lungcancerpatienterna var oftare storrökare.
it will be seen that, apart from the general excess of smokers found […] in lung-carcinoma patients, there is in this group a significantly higher proportion of heavier smokers and a correspondingly lower proportion of lighter smokers than in the comparative group of other patients.256
Räcker detta för att visa att rökning orsakar lungcancer? Det finns flera ganska triviala skäl till att de flesta är ovilliga att villkorslöst gå med på att en regelbundenhet av det slag som Doll och Bradford Hill fann är tillräcklig för att svara ja på den frågan. Det är skäl som anges i varje statistisk introduktionsbok och som följs av läroboksförfattarens uppmaning att aldrig sluta sig till orsakssamband från en statistisk kor- relation. A och B är associerade, men är A orsak till B, B orsak till A, eller är
det något annat som orsakar både A och B?
50 37,5 25 12,5 0 0 1–5 5–14 15–24 25–49 50+ patienter utan lungcancer patienter med lungcancer
Temporalitet. Vi skall bryta ner resonemanget en smula. Den första pro-
blematiken är att associationen inte ger oss evidens för vad som är orsak och vad som är effekt. Associationen skulle se likadan ut ifall lungcancern orsakade rökningen. Men detta går emot vår uppfattning att det finns en betydelsefull asymmetri mellan orsaker och effekter. Orsaken är viktig för effekten på ett sätt som effekten inte är betydel- sefull för orsaken. Exakt på vilket sätt den är det är kanske höljt i dun- kel, men till exempel brukar vi använda orsaker för att skapa effekter (inte tvärtom). God riskhantering handlar snarare om att eliminera orsaker än att bekämpa effekter. Och så vidare.
Det hör till saken att analyser i termer av nödvändiga och/eller till- räckliga villkor, som vi hittills uppehållit oss vid, inte fångar den skill- naden på ett intressant sätt eller ens alls. Åtminstone är det så att ett orsaksbegrepp som Galileis eller Kochs inte kan göra det. För om X är ett nödvändigt och tillräckligt villkor för Y så gäller också det omvända, det vill säga att Y är ett tillräckligt och nödvändigt villkor för X.
Detta är anledningen till att analyser av orsaker i termer av regel- bundenheter och i termer av nödvändiga och tillräckliga villkor nästan undantagslöst postulerar någon annan faktor som kan fånga asymmet- rin mellan orsak och effekt. Det enklaste och oftast använda greppet är att stipulera att orsaken inträffar före effekten. Det finns nackdelar med ett sådant tillägg. De tidsresor bakåt i tiden som Terminatorfilmer na och liknande historier förgyllt biomörkret för många av oss med blir inte längre möjliga. Det faktum att vi beslutar oss för att sända en agent bakåt i tiden kan aldrig kausalt förklara någon tidigare händelse. Må- hända kommer fysiken och andra vetenskaper så småningom att visa oss att bortdefinierandet av i tiden bakåtriktade orsakssamband blir ett vetenskapligt problem.
Inom parentes kan det tilläggas att de bästa teorier vi idag har om hur vår värld är beskaffad inte utesluter bakåtresor.257 Det verkar finnas
två möjligheter. Den ena är att det finns en typ av partiklar (takyoner) med anmärkningsvärda egenskaper. De färdas alltid med en hastighet högre än ljusets, de har ”exotisk” materia och adderar man rörelse- mängd och energi saktar de in farten (tvärtemot vad vi normalt för- väntar oss). Den här typen av partiklar kan färdas bakåt i tiden; de kan (i teorin) användas för att sända meddelanden till den tid som flytt. Den andra möjligheten har att göra med hur vårt universum ser ut. Är
det krökt på ”rätt” sätt, till exempel cylindriskt, är det fullt tänkbart att man kan ge sig iväg på en utflykt som slutar på samma plats men innan man gav sig iväg. En ung man kan alltså ge sig ut på en resa, återvända och mörda sin farfar. Vilket givetvis får paradoxala konsekvenser. Para- doxer man även får med ovan nämnda typ av partiklar. Hur dessa orim- ligheter bäst hanteras är en annan bok.258 Vissa filosofer har hävdat att
orsaker alltid höjer sina konsekvensers sannolikhet.259 Det är värt att
notera att om detta är korrekt har vi ett problem: vi kan inte ha bakåt- resor och sannolikhetshöjande orsaker på en och samma gång. Hur problemet löses är en öppen fråga som bör kunna hetsa upp både unga och gamla hjärnor.
Tobaksindustrin är en mäktig spelare. Och många storrökare hade kanske också personliga motiv för att kritisera Dolls och Bradford Hills hypotes. Som vi redan sagt i ett tidigare kapitel var en av de stora på statistik- och experimentområdet, Ronald Fisher, skeptisk mot de epidemiologiska undersökningarna. En av de punkter han prövar260 är
om det inte i själva verket är riktigare att säga att lungcancer orsakar rökning:
The subject is complicated, and I mentioned at an early stage that the logical distinction was between A and B, B causing A, or something else causing both. Is it possible, then, that lung cancer – that is to say, the pre-cancerous condition which must exist and is known to exist for years in those who are going to show overt lung cancer – is one of the causes of smoking cigarettes? […]261
Om det verkligen förhåller sig så att lungcancern, eller dess förstadier,
orsakar rökning så vore det lika elakt att ta ifrån rökaren hans cigaret- ter som att ta den blindes käpp. ”It would make an already unhappy person a little more unhappy than he need be”, anmärker Fisher några rader efter stycket vi citerar ovan. Fishers kommentar anknyter förstås till asymmetrin mellan orsak och effekt. Det är stor skillnad på värdet av att syssla med orsaks- respektive effekteliminering.
Den andra problematiken är, precis som Fisher gör gällande, att för- ändringen i båda variablerna kan vara en effekt av en tredje förändring, den egentliga orsaken till både rökvanan och lungcancern. Detta intro- ducerar ett ytterligare problem, som man inte kan utgå ifrån att den tidsliga skillnaden mellan två händelser räcker till för att komma till
rätta med. Det kan ju vara så att Z först orsakar X och sedan Y, men att det inte finns något orsakssamband mellan X och Y.
Doll och Bradford Hill är väl medvetna om problemen. De för ett resonemang kring båda möjligheterna. Till att börja med ger intervju- erna dem skäl att utesluta den första möjligheten. Rökarna i studien debuterade i allmänhet tidigt, långt innan de fick cancer. (Vilket i och för sig inte utesluter att de kan ha haft cancer innan den upptäcktes.) Den andra möjligheten är knivigare att utesluta, men de anger att det är svårt att komma på en tredje, gemensam orsak (Z) till både rökning och lungcancer.
Fisher är inte övertygad. Han tror inte att man kan utesluta en tredje, gemensam orsak på sådana grunder. Det är inte heller så att det är svårt att komma på en möjlig kandidat i det här fallet, det vill säga en möjlig orsak till såväl rökning som lungcancer. Fisher föreslår att samma genetiska disposition som gör rökare benägna att röka orsakar deras lungcancer. Det är inte på skämt han föreslår det. Såvitt vi känner till är det först den åldrade Fisher som accepterar Dolls och Bradford Hills slutsats om att rökning orsakar lungcancer.
Fisher tar bland annat stöd i studier av tvillingars rökvanor för att belägga genernas inflytande på vår rökning. Tvillingstudierna han an- vänder övertygar kanske inte forskarsamhället idag,262 men det är in-
tressant att Fisher i korta artiklar i Nature är beredd att dra ganska långtgående slutsatser ifrån det material han har:
There can therefore be little doubt that the genotype exercises a consi- derable influence on smoking, and on the particular habit of smoking adopted […] Such genotypically different groups would be expected to differ in cancer incidence.263
Vid detta tillfälle, på 1950-talet, är det inte orimligt att tillskriva Brad- ford Hill en förståelse av orsakssamband i termer av genuina associa- tioner mellan två variabler, där orsaken föregår effekten, och där det inte finns en tredje orsak till de två associerade variablerna.
I inledningen till hans flitigt lästa och omt(r)yckta Principles of Medical
Statistics står det fortfarande 1966 svart på vitt:
[…] Suppose we observe two features X and Y that tend to occur to- gether. We should like to be able to say that X causes Y, but there are,