Om vi vill förstå hur kunskapsluckor kan leda till moraliska problem är det avgörande att känna till hur denna typ av luckor uppstår. Det finns en rad kända faktorer som genererar, förstärker och sedimenterar kunskapsluckor. Samtida riskforskning har studerat faktorer som affi- cierar en noggrann riskanalys.
Nedan följer ett urval av faktorer som är kunskapsosäkerhetsgene- rerande. Listan är på intet sätt komplett.
Det otillförlitliga/ofullständiga. Benmärgstransplantation är egentligen
den enda form av stamcellsterapi som rutinmässigt används i sjuk- vården. Årtionden av erfarenhet har lett fram till olika prediktions- modeller. Ändå är det i det enskilda fallet svårt att bedöma risker och osäkerheter. Kunskapsosäkerheten kan ibland vara betydande. Samti- digt ställs stora förhoppningar till just olika framtida former av stam- cellsterapi. Allt från cancer, vissa typer av neurologiska sjukdomar och skador, skallighet och tandförlust tänker man sig skall kunna botas,
lindras eller åtgärdas med denna typ av terapi. De celler som hoppet ställs till är potenta hES-celler (humant embryonala stamceller). Men användandet av dessa celler har lett till en omfattande moralisk debatt. Av detta skäl har iPS-celler (inducerade pluripotenta stamceller) allt- mer börjat framstå som ett alternativ. Om man söker exempel på kun- skapsluckor och kunskapsosäkerhet är den samtida stamcellsforskning- en en rik fyndort. Idag kan till exempel ingen med säkerhet säga hur lika hES- och iPS-cellerna är, och inte heller säga hur lika de måste vara för att man skall kunna ersätta de förra med de senare i olika former av terapi. Ett problem är att vi inte vet mycket om hur de epigenetiska mönstren påverkas när vi backar redan specialiserade celler. De epige- netiska mönstren är cellernas minne, ett minne som måste fungera på kort men också på lång sikt. Både ”lagringen” och ”återkallningen” av information måste fungera. Vi vill med andra ord ha en rimlig garanti för att ett förändrat epigenetiskt mönster inte ger cancer efter, säg, något decennium.221
Nanoforskningen är ett annat område där kunskapsluckorna är många.222 Vi vet till exempel att nanotrådar allvarligt kan påverka vår
lungfunktion, passera blod-hjärnbarriären och ta sig in i och påverka enskilda celler, men exakt vilken typ av sjukdomar och skador de kan åstadkomma vet vi inte. Här finns många kunskapsluckor och det är därför intressant att ge en överblick av vårt aktuella kunskapsläge.
Det finns en rad olika typer av nanopartiklar. Fullerener är mole kyler uppbyggda av kolatomer. Buckybollar är sfäriska fullerener och nano- tuber är cylindriska till formen. Fullerenerna och buckybollarna har fått sitt namn efter den amerikanske innovatören Richard Buckminster ”Bucky” Fuller som dog 1983. Men det finns också nanoknoppar och nanotrådar. Nanopartiklar har vanligtvis en storlek av 0,1 till 50 nano- meter, och en nanometer är 0,000 000 001 meter. DNA-molekylen har en diameter av ungefär 2 nanometer och 10 baspar, en vridning, är ungefär 3,4 nanometer lång.
De som sysslar med nanoteknik, nanovetenskap och nanosäkerhet har varit intresserade av dessa små partiklars potentiella hälsoeffekter.
Det finns studier som antyder att nanotuber kan passera genom cell- membran, att de kan ansamlas i våra celler och även ta sig in i cell- kärnan. Andra studier har antytt att nanotuber kan ha en effekt på andningssystemet, till exempel rent mekaniskt blockera luftvägarna. Vi
har idag belägg som tyder på att nanotuber kan vara giftiga och att deras giftighet bland annat beror på deras storlek. I enstaka studier har man funnit att DNA kan samverka med nanotuber, vilket ställer frågor om hur detta påverkar olika typer av biologiska processer, till exempel transkription och metylering.
Vad vi inte vet med säkerhet är om nanotuber har någon effekt på nervsystemet, om dessa partiklar kan påverka olika organ, till exempel levern, och om de har en påverkan på olika organs utveckling.
Det finns ett antal studier som visar eller antyder att buckybollar kan påverka försöksdjurs ämnesomsättning. Toxikologiska undersökningar har visat att buckybollar kan påverka njurarnas funktion och att detta kan leda till förlust av kroppsvikt och förkrympta organ. Det är även känt att buckybollar kan påverka andningssystemet hos försöksdjur.
Men vi vet ännu inte om dessa bollformade partiklar påverkar vårt matsmältningssystem eller fortplantningssystemet, till exempel genom att blockera viktiga funktioner. Vi vet heller inte om och i så fall under vilka omständigheter dessa partiklar är cancerframkallande.
En annan faktor som skapar kunskapsosäkerhet och som i detta fall gör riskbedömningen komplicerad är att det inte bara finns en typ av buckybollar. Den typ man använt i flest studier är C60 vars diameter är 1,1 nanometer, en polyeder vars yta utgörs av 20 liksidiga trianglar. Vi hittar denna typ av kolpartikel i bland annat sot. Men det finns andra buckybollar byggda av kol. Istället för 60 kolatomer kan de ha 70, 72 … eller 100 kolatomer. De kan påverka växter, djur och människor på helt olika sätt – vi vet helt enkelt inte. För att ytterligare komplicera situationen och visa på kunskapslägets instabilitet finns det buckybol- lar som är uppbyggda av bor istället för kol, till exempel B80.
Nanotrådar är ”trådar” vars diameter är några tiondels nanometer men som samtidigt kan ha en obegränsad längd. Nanotrådar kan vara uppbyggda av olika typer av material och ha mycket olika egenskaper. Att nanotrådar ibland får de mest överraskande egenskaper, som våra alldagliga föremål inte har, beror på olika kvantmekaniska effekter.
Förhoppningen är stor att dessa nya material skall kunna användas i alla möjliga sammanhang. Men mycket befinner sig fortfarande på expe rimentstadiet. En tanke är att nanotrådarna skall vara hårdvaran i framtidens datorer. Med deras hjälp skall supersnabba räknemaskiner, kvantdatorer, konstrueras. Nyligen har nanoforskare visat att nano-
trådarna, genom att de fångar upp rörelser i sin omgivning, kan använ- das för att generera elektricitet.223 Minsta möjliga fantasi behövs för att
inse dessa trådars potential. Vi skulle kunna använda dem för att stimu- lera olika delar av hjärnan och på så sätt lindra eller bota till exempel Parkinsons sjukdom. Och kanske är det möjligt att ersätta en klumpig och relativt energislukande (allt är relativt) pacemaker med en betyd- ligt mindre apparat där batterierna inte regelbundet måste bytas ut.
I dagsläget, det vill säga 2012, är vår kunskap om nanotrådars hälso- effekter relativt begränsad. Kunskapskartan är inte helt vit men de få delar som utforskats är ritade med darrig hand. En svensk forskargrupp har studerat hur nanoimplantat påverkar hjärnceller. De fann att nano- trådarna påverkar cellerna, astrocyter och mikroglia, men att påverkan avtar med tiden.224 De fann också att vissa nanotrådar kan ta sig igenom
hjärnans kapillärväggar. Dessa väggar, blod-hjärnbarriären, skyddar hjärnan mot olika typer av ämnen. Det tycks alltså som om nanotrådar kan ha både kortvariga och långvariga effekter som vi vill undvika, men de kan också vara helt harmlösa. Problemet är att vi inte vet. Eftersom nanotrådar av det slag vi skapar på labbet inte finns i naturen finns ytterligare en osäkerhetsdimension. Har evolutionen anpassat oss för att ”ta hand om” dessa partiklar – i kroppen och i miljön?
Om vi ska summera vår kunskap om nanopartiklar så tror vi oss idag veta att dessa partiklar kan ta sig igenom olika skyddande biologiska barriärer, sprida sig runt om i kroppen, ansamlas i olika organ och i våra celler. Vi tror också att olika faktorer, till exempel partiklarnas ytegenskaper och antalet partiklar, kan ha toxikologiska effekter. En speciell anledning till oro är ansamlingen av nanopartiklar. När nano- partiklar ackumuleras i vår kropp är det inte omöjligt att större partik- lar bildas och att deras egenskaper förändras – nya partiklar som kan eller inte kan vara ofarliga. Men idag är inte kunskapsläget sådant att vi vet om så är fallet.
Eftersom förhoppningen är stor att både nano- och stamcellsforsk- ningen skall leda till rader av nya tekniker och metoder med stor bety- delse för sjukvården är det viktigt att dessa kunskapsluckor identifieras och om möjligt täpps igen innan metoderna och teknikerna introdu- ceras i vården. Men samtidigt krävs betydligt mindre för att få intro- ducera en ny teknik i vården än de omfattande studier som krävs för att få introducera ett nytt läkemedel. Därmed finns en risk för att man
introducerar även kända och okända kunskapsluckor, som på kort och lång sikt påverkar vården – bland annat genom att skapa moraliska konflikter.
Vi prövar för att se om något fungerar och för att undvika risker. Fungerar det inte är metoden eller läkemedlet ointressant. Fungerar det skall användandet inte medföra ett onödigt eller orimligt risktagan- de för patienten. Det är de faktiska och potentiella konsekvenserna för patienten som är viktiga och som måste värderas. Om det rör sig om en fysisk manick eller kemisk substans verkar mindre viktigt. Ofull- ständig utvärdering kan leda till allvarliga och moraliskt oacceptabla kunskapsluckor.
Det enögda. Sökandet efter kunskap och information gör oss ibland
enögda. Psykologer (och neurologer) har visat att vi som människor har en strävan att i första hand få våra gissningar och hypoteser bekräf- tade. Om vi tror att något är ofarligt söker vi omedvetet belägg för denna tes. Vi undviker, ser inte, det som säger emot det vi tror eller våra favorithypoteser. Både i vardagslivet och vetenskapen kan detta vålla problem. Vi har diskuterat detta utförligt i tidigare kapitel.
Det vore naivt att tro att forskare eller vårdpersonal är vaccinerade mot denna typ av misstag. Enögdheten skapar och sedimenterar ibland allvarliga kunskapsluckor. Det finns välkända exempel från forskning- en som visar att sökandet efter kunskap har avstannat på grund av att framstående forskare drivit, och fokuserat på att bekräfta, en viss åsikt eller hypotes.
I vården kan problem uppstå om vi är övertygade om att en metod, till exempel robotassisterad kirugi eller en ny typ av mekaniskt hjälp- medel för hjärtkompression, fungerar innan det är belagt eller vederlagt att den gör det. Eller om vi är övertygade om att något inte fungerar och därför inte med ett öppet sinne prövar om det verkligen är så. Men enögdheten påverkar inte endast introduktionen av nya metoder och tekniker i vården utan kan även göra att vi klamrar oss fast vid det in- vanda, inte ser de belägg som finns för att det vi gör inte fungerar.
Under 1980-talet formulerade, som vi redan varit inne på i tidigare kapitel, en grupp tongivande psykologer en hypotes om människans irrationalitet. Som människor är vi irrationella beslutsfattare – irratio- nella i den meningen att vi inte följer den traditionella (normativa)
beslutsteorins rekommendationer. Denna uppfattning grundmurades som vi såg i kapitel 2 i och med publiceringen av Kahnemans och Tvers- kys artikel i Science i början av åttiotalet. Men visade verkligen den psyko- logiska litteraturen som fanns vid tidpunkten att vi är irrationella?
Lola Lopes, en amerikansk psykolog, har visat att det mellan åren 1972 och 1981 (året då Kahnemans och Tverskys artikel kom ut) publi- cerades 84 artiklar som studerade försökspersoners handlingar i ljuset av en normativ modell.225 Av dessa artiklar rapporterade 37 att försöks-
personerna klarade sig bra i jämförelse med den normativa teorin och 47 att de klarade sig dåligt. Trots den jämna fördelningen mellan resul- tat som stöder irrationalitetshypotesen och resultat som talar emot den finner man att det är resultat som talar om bristande förmåga att följa normativa modeller som citeras i litteraturen (27,8 mot 4,7 gånger i genomsnitt under den aktuella perioden). Nämnas bör att det inte råder någon skillnad i kvalitet vad gäller tidskrifterna i vilka de i under- sökningen ingående artiklarna publicerats.
Antag att denna forskning istället hade gällt en viktig vårdfråga med stor betydelse för, säg, äldre eller långvarigt sjuka. Denna hypotesdriv- na enögdhet eller ensidighet innebär att beläggen för en viss hypotes framhävs, trots att det finns lika många undersökningar som talar mot hypotesen som för den. Tror vi eller önskar vi att något skall vara sant eller vara på ett visst sätt finns risk för att vår övertygelse kommer att indoktrinera vårt informationssökande – vårt kunskapssökande. Är vi övertygade om vår hypotes fördelar kan det vara lätt att (medvetet eller omedvetet) bortse från den forskning som visar på dess faror och nack- delar och att den i grunden helt enkelt är falsk
Det ogenomförbara. Av moraliska eller praktiska skäl är det ibland svårt
att genomföra kontrollerade experiment. Forskningen blir därmed i en viss mening ogenomförbar. Av uppenbara skäl utsätter vi inte män- niskor för vissa typer av experiment. Vår moral sätter gränser för vilken kunskap vi kan få. Så skall det givetvis vara. Men detta innebär att vi delvis får förlita oss på indirekt istället för direkt kunskap, till exempel via djurförsök eller analytiska modeller. Det är viktigt att inte bortse från den typ av kunskapsluckor våra värderingar skapar.
Men även våra vetenskapliga metoders inbyggda begränsningar kan producera kunskapsosäkerhet. I vissa fall är det i praktiken omöjligt att
genomföra kontrollerade experiment av det slag som krävs för att re- sultaten skall kunna ges en tillfredsställande statistisk analys. Detta är bland annat de små dosernas problem.
Ett ofta använt exempel får illustrera. Att ta reda på hur mycket låga doser radioaktiv strålning påverkar djur eller människa har praktiska konsekvenser. Det blir svårt att genomföra kontrollerade experiment som ger statistiskt säkerställda resultat. Om de doser vi är intresserade av är tillräckligt låga och om konfidensgraden är rimligt hög (95%) krävs cirka 8 000 000 000 (8 miljarder) försöksdjur eller människor för att genomföra studien. Motsvarande metodproblem kan uppstå om vi är intresserade av hur olika giftiga ämnen långsiktigt påverkar oss män- niskor eller hur inandning och ackumulering av nanopartiklar påverkar vår hälsa på kort och lång sikt. Detta innebär att vi kanske bara kan få kunskap om ett dosintervall som egentligen är ointressant. Ingen ut- sätts för så höga doser. Extrapolering är alltid en möjlighet, men vi vet inte hur sambandet dos–respons ser ut, vilket innebär att vi mer eller mindre tvingas gissa.
Den ogenomförda forskningen kan skapa kunskapsluckor av ett helt annat slag än den ogenomförbara forskningen. Om vi vet att forskning är ogenomförbar vet vi också vilken kunskap vi söker men inte kan få och vilken forskning som skulle behöva göras, men inte kan göras, för att få den. Problemen är väsentligen praktiska. Kunskapssökandet kräver undersökningar som sträcker sig över alltför långa tidsrymder eller förutsätter dosnivåer som för säkerställda resultat kräver alltför många försöksdjur eller studerade människor.
Vi måste fråga oss varför forskningen är ogenomförd. Beror det på att den av moraliska eller metodologiska skäl är ogenomförbar? Eller är den ogenomförd på grund av att vi inte kommit på vad vi borde ta reda på? Eller beror det på att vi inte har råd att ta reda på det vi vill få reda på, eller på att vi föredrar att lägga pengarna på något annat? Eller är skälet att vi helst undviker den kunskapen? Om man är intresserad av kunskapsluckor och moral har svaret viss betydelse.
Det händer att sjukvården introducerar nya tekniker vars relativa effektivitet inte riktigt har bekräftats. Att göra datortomografiunder- sökningar på personer med lättare skallskador låter som en åtgärd som ökar patientsäkerheten. Men studier har visat att sådana undersök- ningar varken ger bättre eller sämre resultat än att lägga in patienten
för observation. Detta är ett bra exempel på hur den ogenomförda forskningen påverkar vården, och därmed vår vardag. Det är inte helt ovanligt att metoder införs innan de fullt ut värderats.226
Men det finns också exempel på metoder och tekniker som vi använ- der trots att vi inte riktigt vet om de fungerar eller om de är bättre än att inte göra något alls. Vi har inget vetenskapligt underlag som stödjer profylaktiskt borttagande av visdomständer. Jämförelser med natural- förloppet har inte gjorts. Vid viss typ av cancerbehandling ger man i preventivt syfte Mycostatin för att undvika svampöverväxt i munnen, och i förlängningen förhoppningsvis minska de invasiva svampinfek- tionerna. Metoden är vedertagen men kan inte sägas vara vetenskapligt belagd. För att undvika pneumocystis pneumoni hos barn med vissa former av cancer ger man av hävd antibiotika profylaktiskt. Dock inte på alla kliniker i Sverige (tilläggas bör att detta skrivs våren 2010). Skälet är att man vet att om problemet uppstår, om barnet insjuknar, så kan man hantera det när det uppkommer. Dessa exempel nämns för att understryka att just profylaktisk behandling av olika slag inte sällan är behäftad med kunskapsinstabilitet och att kunskapsluckorna gene- reras av olika typer av ogenomförd forskning. När är det omoraliskt att göra det obelagda? Att göra det onödiga är väl alltid omoraliskt om det kostar pengar/resurser – tillgångar bör väl användas där de bäst be- hövs?
Även ett antal exempel hämtade från psykiatrin kan vara belysande. Under årtionden har det pågått en vetenskaplig debatt om psyko- dynamikens vetenskaplighet och om huruvida psykodynamisk terapi är bättre, sämre eller likvärdig med kognitiv beteendeterapi. 2005 skriver Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): ”Studier av psykodynamiskt inriktade behandlingar saknas nästan helt.”227
Citatet måste läsas i ljuset av årtionden av olika former av erfarenhet av denna typ av terapi, men att vi har ett problem med moraliska kon- notationer är självklart. Avsaknaden av kunskap är också tydlig om man tittar på vad vi vet om ljusterapi. I sin rapport från 2007 skriver SBU bland annat att det inte är möjligt att vare sig bekräfta eller förkasta behandling med ljusbox vid årstidsbunden depression och att det idag saknas tillräckligt underlag för att bedöma vilken effekt ljusterapi har på andra former av depression. Samt att ”behandling i ljusterapirum har en stark position i Sverige men adekvata kontrolle-
rade studier på denna specifika form av ljusbehandling har inte publi- cerats”. Det finns ogenomförd forskning och ett stort behov av att den utförs.228
Filosofen och poeten Lars Gustafsson myntade för många år sedan uttrycket ”problemformuleringsprivilegiet”229. Gustafsson diskuterar
inte kunskapsluckor men hans klarsynthet kan användas. Den som formulerar de vetenskapliga forskningsproblemen har makt över den vetenskapliga kunskapsinhämtningen. Pengar, mycket pengar, krävs till exempel för att genomföra vissa typer av studier. Forskningsfinan- siärerna äger problemformuleringsfrågan och har därmed avsevärd makt över kunskapsinhämtningen. Den som ställer frågorna kan styra vilka kunskapsluckor som täpps igen och vilka kunskapsluckor som lämnas obesvarade, det vill säga vilken forskning som förblir ogenom- förd. Moraliskt är detta inte oproblematiskt.
Det orsakslösa. Sir Ronald Fisher, 1900-talets kanske mest kände och
inflytelserike statistiker, argumenterade på 50-talet med viss emfas mot dem som hävdade att rökning orsakar lungcancer. Att statistiken pekar på en korrelation mellan rökning och lungcancer visar inte att rökning orsakar lungcancer. Alternativa förklaringsmöjligheter skall inte ute- slutas, sade Fisher. Cancern och dess inflammatoriska effekter kan orsaka rökningen. Det kan finnas en genotyp som orsakar både rök- beteendet och lungcancern.230 (Vi återkommer mer i detalj till detta
meningsutbyte i kapitel 9.)
Fisher retade upp sin samtid, men så här nästan ett halvt sekel sena- re ser vi att han lär oss något viktigt. Statistik i all ära men ibland fångas inte de underliggande orsaksmekanismerna i statistikerns nät. Det ”evidensbaserade” kan lämna avgörande kunskapsluckor, särskilt vad gäller jakten på och förståelsen av underliggande mekanismer. Och vad värre är – det är inte svårt att visa att om situationen är oturlig kan evidensen stödja hypoteser till vilka beläggen saknar kausala länkar. Om vi endast ser till randomiserade studier hanterar vi inte vårt kun- skapssökande på ett fullödigt sätt och får i förlängningen moraliska problem. Och, kanske man skall tillägga i detta sammanhang, att belägg