4 EN DISKUSSION OM VÄRDET A
4.1 Diskussion om värdet av evidensbaserad kunskap
Syftet med att redogöra för den svenska debatten om värdet av evidensbaserad kunskap och praktik195 inom socialt arbete är för
195 Anledningen till att jag alternerar mellan de två benämningarna evidensbaserad kunskap och praktik är för att benämningen evidensbaserad kunskap används om evidensbaserade metoder och effektutvärdering i allmänhet, medan benämningen evidensbaserad praktik numera är specifikt defi- nierat inom ämnesdisciplinen socialt arbete, vilket kommer att framgå av diskussionen i kapitlet (se
Syftet med kapitlet är att redogöra för några centrala delar av den svenska debatt som ägt rum inom socialt arbete om vär- det av evidensbaserad kunskap och praktik och översiktligt diskutera forskning internationellt och i Sverige kring vilka behandlingsmetoder som fungerar och inte fungerar för unga med ett kriminellt eller aggressivt beteende. I kapitlet grans- kar jag också mer specifikt manualerna ART och KSL. Dis- kussionerna i de olika avsnitten kommer i vissa fall att över- lappa varandra, beroende på sammanhanget.
att den i högsta grad är relevant när det gäller synen på sociala in- terventioner och vilka metoder som fungerar och inte fungerar för behandling av unga med ett kriminellt beteende. Anders Bergmark och Tommy Lundström skriver träffsäkert att det professionella sociala arbetet under de senaste 15 åren har ”kommit att konfron- teras med allt tydligare krav på en vetenskaplig säkring beträffande effekterna av den verksamhet de bedriver”.196
Att jag gör en utvär- dering av H8 är med andra ord ingen tillfällighet, utan är ett led i den utveckling som det sociala arbetet har genomgått under åtmin- stone de senaste 15–20 åren.197
Jag har valt att ta avstamp i en numera välkänd inomdisciplinär het debatt under i huvudsak perioden 2000–2001 mellan Sven- Axel Månsson och Karin Tengvald, dåvarande chefen för CUS198 vid Socialstyrelsen. Skälet till detta är att den blottlägger vissa hu- vudsakliga och grundläggande skillnader mellan en kunskapssyn som förespråkar en avgränsad evidensbaserad kunskap (Tengvald) och en som menar att den evidensbaserade kunskapssynen är allt- för fragmentarisk eller reduktionistisk (Månsson). Det är med andra ord två olika paradigm inom det sociala arbetet som blott- läggs i debatten mellan Månsson (interaktionistiskt) och Tengvald (positivistiskt). Jag gör inte anspråk på att analysera hela den svenska debatten om evidensbaserad kunskap utan avgränsar mig i
Jergeby (red.) 2008; SOU 2008). Evidensbaserad sjukvård är en term som uttrycker principen att varje åtgärd i sjukvården skall vara baserad på den bästa (mest tillförlitliga) kunskap som är tillgäng- lig vid beslutstillfället. I Socialstyrelsens utredning Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom soci- altjänsten (2001) betonas att evidensbaserad kunskap har till uppgift att minska gapet mellan ”tro och vetande” inom socialtjänsten. Socialstyrelsen skriver vidare i utredningen att ”Ibland har evi- densbaserad medicin använts som inspirationskälla för att betona möjligheterna att utveckla en mer kunskapsbaserad socialtjänst.” (2001, s. 48). Anders Bergmark och Tommy Lundström menar att ”Begreppet evidensbaserat socialt arbete introducerades i Sverige inte på allvar förrän i slutet av 1990-talet. Men i ett något utvidgat perspektiv blir diskussionerna under hela 1990-talet och däref- ter viktig i detta avseende.” (Bergmark & Lundström 2006, s. 104). Redan för 35 år sedan menade dock psykologen Ragnar Schulze att ”ungdomsskolorna måste präglas av en professionell inställning och inte av amatörmässigt tyckande och planlösa försök och chansningar.” (se Daleflod 1996, s. 420). Det kan också vara värt att nämna att jag inte för någon diskussion i rapporten om vad som skiljer mellan evidens- och manualbaserat socialt arbete. Det finns i huvudsak två skäl till detta, dels att det skulle krävas betydligt mer tid och utrymme än vad som ryms inom ramen för denna utvärde- ringsstudie för att reda ut skillnader och likheter mellan begreppen, dels för att de båda begreppen vanligtvis inkluderas i samma ämnesdiskurs.
196 Bergmark & Lundström 2006, s. 99. 197 Börjeson 2008, s. 116.
huvudsak till den del som specifikt handlar om Månssons och Tengvalds respektive synsätt.199
I en vid det här laget ofta hänvisad artikel med namnet ”Kun- skapsutveckling inom socialtjänsten och den akademiska forsk- ningen – drar vi åt samma håll?” i Socionomen (2000) nr. 8 disku- terar Månsson i polemisk anda svårigheterna med att införa evi- densbaserad kunskap och praktik, som är hämtade från det medi- cinska ämnesfältet, till socialt arbete. Månsson skriver bl.a. i arti- keln att Socialstyrelsen i sin utredning Nationellt stöd för kun- skapsutveckling inom socialtjänsten (2001) var asymmetriska i sin beskrivning av det sociala arbetets natur och vilken kunskap och vilka behandlingsmetoder de förespråkade skulle ha värde för det fortsatta klientarbetet. Månsson sammanfattar detta på följande sätt:
Först, får vi en bild av komplexitet och mångfald, av det svår- fångade och undanglidande, vilket tycks ligga i det sociala arbe- tets natur. Därefter kravet på forskningen att producera syste- matisk och exakt kunskap om vad detta har för värde för klien- terna.200
Månsson skriver fortsättningsvis att Socialstyrelsens utgångspunkt är ”att det går att likställa medicinsk behandling med sociala me- toder och insatser”.201
Problemet med denna utgångspunkt är enligt Månsson att det inte är okomplicerat att överföra medicinsk evi- densbaserad kunskap till socialt arbete, eftersom det sociala arbe- tets natur är ”komplext, socialt interaktivt, process- och relations- orienterat, intuitionsbaserat och, inte minst, svårmätbart”.202 Dessa svårigheter är enligt Månsson en fråga som över huvud taget inte diskuteras i Socialstyrelsens utredning. Karin Tengvald påpekar i sin replik att hon ställer sig bakom utredningen och tycker att ”ut-
199 Se även fyra av de senaste inläggen om det eventuella behovet av och riktningen för evidensbase- rad kunskap och praktik inom socialt arbete i Jergeby (red.) 2008, SOU-betänkandet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU 2008:18), IMS-chefen Knut Sundells in- lägg i Socionomen (2008) och Margareta Hydéns mer kritiska perspektiv i Socialvetenskaplig tid- skrift (2008).
200 Månsson 2000, s. 6. 201 Ibid.
redningens beskrivande inledningsavsnitt i det stora hela är rimli- ga”.203 Tengvald är av uppfattningen ”det inte längre är tillräckligt att hänvisa till den tysta kunskapen, till övergripande teorier eller filosoferande kring hjälpprocessens värde i sig” och att det sociala arbetets kunskapsutveckling således bör eftersträva att utvärderas på ett sådant systematiskt tillvägagångssätt att resultaten skall vara jämförbara.204
Anledningen till att Tengvald betonar att utvärderingars resultat skall vara jämförbara är att en av de grundläggande premisserna för evidensbaserad kunskap är att olika forskningsstudier och ut- värderingar skall kunna jämföras utifrån samma kvantitativt mät- bara kriterier. Studier som inte lever upp till dessa mätbara kvali- tetskriterier exkluderas från systematiska kunskapsöversikter eller metaanalyser. Problemet med detta perspektiv kan enligt Margare- ta Hydén vara att en ”mängd studier av relevanta insatser som oredovisat gått förlorade, studier som kan vara genomförda på ett högst tillförlitligt sätt, men med en annan metod”.205
Tengvald menar att Månssons uppmärksammande av riskerna med att införa evidensbaserad kunskap ”enligt ’den medicinska model- len’ faktiskt [känns] lite nattstånden”.206
Samtidigt kan det vara på sin plats att uppmärksamma att Tengvald delar Månssons uppfatt- ning att ”Värdet av socialt stöd kan aldrig förstås i termer av isole- rade insatser, oberoende av den sociala och interaktiva kontexten, det vill säga oberoende av det ’nätverk av olika innebörder, rela- tioner och verksamheter’ som utgör själva hjälpprocessen”,207 men hoppas å andra sidan ”att Månsson inte lyckas förleda sina läsare att tro att denna komplexitet är unik för socialt arbete och för det sociala arbetets klienter”.208 Med detta menar hon att alla veten- skapliga discipliner som studerar välfärdssektorn brottas med detta dilemma och att denna problematik således inte är något unikt för socialt arbete. Dilemmat bör därför inte utgöra något hinder att 203 Tengvald 2001a, s. 25. 204 Ibid, s. 24. 205 Hydén 2008, s. 13. 206 Tengvald 2001a, s. 24. 207 Månsson 2000, s. 7. 208 Tengvald 2001a, s. 26.
utveckla en evidensbaserad kunskap som prövar socialsekretera- rens erfarenhetsbaserade och tysta kunskap.
En springande punkt i debatten mellan Månsson och Tengvald är deras olikartade tolkningar av vad som menas med evidensbaserad kunskap och hur denna kunskapssyn påverkar klientarbetet och forskningen. Båda är överens om att begreppet kommer från det medicinska ämnesfältet, men medan Månsson drar slutsatsen att evidensbaserad kunskap är ”att producera systematisk och exakt kunskap”209
anser Tengvald att med ”termen evidens avses enligt ordböckerna inte heller något absolut eller ’exakt’. Det handlar snarast om en glidande skala av mer och mindre säkra påståenden eller belägg för något”.210
Om problematiken med varierande tolk- ningar av termen EBP skriver Anders Bergmark:
Även om EPB är den term som mest frekvent har kommit till användning för att beteckna dessa krav på vetenskaplig under- byggnad, utgör den inte ett entydigt och klart avgränsat be- grepp. I många fall tycks termen helt enkelt användas för att be- teckna att en given intervention har varit föremål för en veten- skaplig prövning som stöder att interventionen ifråga är effek- tiv. […] Det finns dock också en uppsättning mer explicita upp- fattningar om vad evidensbasering är och bör referera till, och utöver detta finns dessutom en rad varianter av begreppet inom olika discipliner. Sammantaget medför detta att det som regel, snarare än undantag, finns en betydande osäkerhet om vad som åsyftas när krav eller pretentioner om evidensbasering förs fram.211
Replikskiftet mellan Månsson och Tengvald fortsätter i Sociono- men (2001) nr. 3 och förutom den eventuella maktkamp om rätten att definiera ämnet socialt arbete som går att utläsa mellan raderna från replikskiftet mellan debattörer, är deras olikartade syn på vil- ka omgivningsfaktorer och sociala interventioner som förändrar en människa avgörande. Medan Månsson hävdar att ”Värdet av soci-
209 Månsson 2000, s. 6. 210 Tengvald 2001a, s. 24. 211 Bergmark 2008, s. 204.
alt stöd kan aldrig förstås i termer av isolerade insatser”212
är Tengvald mer benägen att erkänna den evidensbaserade kunska- pens avgränsande systematik eftersom hon ”anser att även avgrän- sad kunskap kan vara meningsfull”.213
Skillnaden mellan deras re- spektive ståndpunkter kan tyckas vara av akademisk betydelse, men får enligt min uppfattning stora implikationer i synen på det sociala arbetets behandlingsmetoder och utvärderingar av dessa. Exempelvis kan inte sociala interventioner utvärderas enligt Måns- son utan att ta hänsyn till ”det sociala arbetets komplexitet”,214 medan Tengvald menar att det är svårt att bedöma värdet av socia- la insatser om kunskapsproduktionens hela komplexitet alltid skall finnas med i utvärderingar.215
Månssons och Tengvalds skilda uppfattningar om vad som avses med evidensbaserad kunskap blir än mer tydlig när debatten fort- sätter på skilda arenor. I ett nyhetsbrev från CUS (2001) säger Tengvald att ”Begreppet evidensbaserad kunskap är en översätt- ning från det engelska ordet evidence, som betyder ungefär ’indika- tion på’ eller ’belägg för’, till skillnad från engelskans proof, som betyder bevis”.216 I ett svar två år senare på Tengvalds uppfattning av evidensbaserad kunskap i nyhetsbrevet skriver Månsson i arti- keln ”Att förstå sociala insatsers värde” i Nordisk Sosialt Arbeid
(2003) att ”det hela är draperat i en ny mjukare språkdräkt, men denna lek med ord kan inte dölja att det rör sig om gammalt vin i nya läglar”.217
Månsson utvecklar sin syn på dilemmat att införa evidensbaserad kunskap i socialt arbete:
Problemet är att den tankefigur som ligger bakom den evidens- baserade forskningsmodellen inte ger utrymme för några kun- skaper om hur olika faktorer samverkar, motverkar eller påver- kar varandra i ett förändringsförlopp. Faktum är att den istället domineras av en fragmentarisk kunskapssyn, som i stor ut- sträckning bestämmer forskningens kriterier för evidens och
212 Månsson 2000, s. 7. 213 Tengvald 2001b, s. 21. 214 Månsson 2000, s. 7. 215 Tengvald 2001b. 216 Tengvald 2001c. 217 Månsson 2003, s. 77.
kvalitet.218
Månssons invändning mot att införa evidensbaserade metoder från det biomedicinska ämnesfältet är intressant nog, fast från motsatt håll, samma typ av kritik som socialantropologen Lisbeth Sachs framför mot den biomedicinska modellen: ”I en tid av stark medi- cinteknisk utveckling blir det dessutom alltmer väsentligt att hålla kvar insikten att sjukdom inte enbart är ett biologiskt tillstånd, utan att människans hälsa och sjukdom är intimt förbundna med den sociala väv som omger hennes vardagliga liv, ett område som antropologer av tradition studerar”.219 Claes Levin spårar biomedi- cinens utvidgning till att omfatta sociala problem och den sociala barnavården ända till sekelskiftet 1800–1900-tal och skriver att:
Från och med sekelskiftet började detta medicinska perspektiv utvidgas och föras över till andra områden där det inte hade lika självklar tillhörighet. Orsakerna till barnets vanart, brotts- lighet och lösdriveri gavs medicinska orsaker och behandlingen började byggas på medicinsk sakkunskap.220
Det blir därvidlag både för medicinare och samhällsvetare allt vik- tigare att förstå vad som förenar respektive skiljer en medicinsk evidensbaserad kunskapssyn från en socialantropologisk eller inte- raktionistisk forskningstradition som tar sin utgångspunkt i inter- aktionen mellan människor i en konfliktfylld och motsägelsefull specifik social och rumslig kontext, när disciplinerna återigen allt- mer börjar göra anspråk på varandras traditionella ämnesterritori- um.
Bergmark och Lundström sammanfattar utvecklingen av evidens- baserat socialt arbete i Sverige utifrån följande fyra punkter: 1. Det nya planeringstänkandet i form av New Public Manage-
ment [NPM] som bröt fram under 1980-talet. NPM är en ra- tionalitet baserad på marknadens mekanismer.
218 Ibid, s. 76. 219 Sachs 2002, s. 12. 220 Levin 1998, s. 81.
2. Den utvärderingsvåg som trängde fram inom andra delar av stat och kommun.
3. Inflytandet från medicinen, institutionaliserade genom bland annat Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. 4. Ett brukarinflytande/brukarperspektiv (begreppen är Socialsty-
relsens) som från slutet av 1990-talet blir en allt viktig del i den svenska EBP diskursen.221
Bergmark och Lundström skriver att det som framför allt skiljer evidensbaserat socialt arbete i Sverige från andra länder är att på- budet i huvudsak kom uppifrån. Det är främst genom Socialstyrel- sens gren CUS/IMS och dess internationella forskningskontakter och inhemska influenser från den medicinska disciplinen som har gjort att idéerna har fått fäste i Sverige. Tack vare att evidensbase- rat socialt arbete inte har initierats eller legitimerats av merparten inom forskarsamhället, socialarbetarkåren eller bland brukarorga- nisationer har perspektivet också relativt svag förankring i de bre- dare lagren.222 Det är dock inte säkert att svårigheterna med att ut- veckla evidensbaserat socialt arbete enbart handlar om, som Berg- mark och Lundström påstår, att ”den grundläggande vetenskapliga hållningen karakteriseras av tvivel och ifrågasättande”.223 Andra kompletterande orsaker kan exempelvis vara som sociologen Tho- mas Brante skriver att vetenskapens och välfärdstatens respektive rationalitet är oförenliga eller på grund av att påbudet kommer uppifrån – Socialstyrelsen. Detta medför att andra centrala aktörer inom socialtjänsten, forskarsamhället eller bland brukarorganisa- tioner känner sig överkörda, vilket i sin tur kan leda till emotionel- la motreaktioner som går utöver argumenten och logiken i debat- ten om behandlingsmetoder, forskning och utvärdering.
Ett exempel på att försöka utjämna maktbalansen mellan Social- styrelsen, brukarorganisationer, socialtjänsten och forskarsamhäl- let är ovannämnda SOU-betänkande från början av 2008. I betän- kandet definieras begreppet evidensbaserad praktik inom ämnesdi- sciplinen socialt arbete av utredare Kerstin Wigzell som ”baserad
221 Bergmark & Lundström 2006, s. 101 och 108. 222 Se även Hydén 2008, s. 6.
på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionel- les expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap”.224 Den- na definition, som till fullo sammanfaller med IMS-chefen Knut Sundells synsätt,225
tar i demokratisk empowermentanda följaktli- gen hänsyn till tre centrala aktörers vetenskapliga kunskaper och praktiska erfarenheter: brukaren/klienten, socialarbetaren och forskaren. Det vill säga den s.k. tysta erfarenheten eller kunskapen (brukarens erfarenheter, den professionelles expertis) har tack vare denna definition fortfarande vetenskaplig legitimitet inom det soci- ala arbetet. Jag misstänker emellertid att Socialstyrelsen (exempel- vis Knut Sundell och Kerstin Wigzell), socialtjänsten, brukarorga- nisationer och forskarsamhället tolkar innebörden av evidensbase- rad praktik på olika sätt, vilket gör att aktörernas kunskapssyn i praktiken inte påverkas nämnvärt tack vare det vida tolkningsut- rymmet av definitionen.
Det finns andra kritiker av evidensbaserade behandlingsmetoder som exempelvis Alf Ronnby som skriver att ”Vi går till och med så långt att vi inbillar oss att manualstyrda åtgärder är lösningen på metodproblemen och vägen till effektiva insatser”.226 Ronnby före- språkar i artikeln ett kritiskt förhållningssätt till att landets socio- nomutbildningar har blivit alltmer vetenskapligt akademiserande på bekostnad av det praktiska och erfarenhetsbeprövade sociala arbetet. SOU-betänkandet ovan är åtminstone i teorin ett steg i den riktning som Ronnby argumenterar för, eftersom utredaren före- språkar bättre samordning, kommunikation och praktiskt utbyte mellan forskarsamhället, socialarbetarkåren och brukarorganisa- tioner.
Margareta Hydén, som i grunden är mer positivt inställd till EBP än Månsson och Ronnby, menar, i likhet med Ronnby, att om EBP inte endast skall få en marginell betydelse inom socialt arbete mås- te den, förutom att hålla god vetenskaplig kvalitet, bli mer fokuse- rad på praktikerns och brukarens/klientens kunskapsbehov och göra bedömningar av behandlingsmetoder som är bättre anpassade
224 SOU 2008. 225 Sundell 2008, s. 33. 226 Ronnby 2008, s. 40.
för svenska förhållanden. I det nuvarande läget är EBP, enligt Hy- dén, allt för reduktionistisk (se Månsson ovan) och beroende av forskningsöversikter och metoder från Storbritannien och framför allt USA. Hydén menar därför att EPB även måste kunna inkludera
studier som bygger på kvalitativa forsknings- och utvärderingsme- toder, vilka kan ge praktiker och brukare/klienter svar på sina mer djupgående frågeställningar och varierande behov.