Rannsóknir á sjúkdóms- og dánartíðni þjóðfélagshópa sýna að þjóðir búa við mismunandi heilbrigði sem markast af þjóðfélagsgerðinni og lagskiptingu hennar (Townsend og Davidson, 1992; Graham, 2001; Curtis, 2004). Eftir því sem lagskiptingin er meiri og stéttaskiptingin meira áberandi þeim mun meiri er munurinn á heilbrigði þjóðfélagshópa. Aukin lagskipting þjóða er með öðrum orðum ávísun á meiri stéttarskiptingu í heilsufari. Þetta er þó ekki óháð því hvernig þjóðir skipuleggja og haga heilbrigðiskerfum sínum og heilbrigðisþjónustu. Heilbrigði er einnig mismunandi meðal þjóða eftir kyni, aldri, búsetu og menningu.
Ofangreindar rannsóknir eru vísbendingar um að heilbrigði ræðst ekki einungis af líffræðilegri gerð einstaklinga heldur einnig staðsetningu þeirra í
132 Félagsfræði Hermann Óskarsson
samfélagsbyggingunni. Þær vekja upp spurningar um lýðheilsu og tilhögun skipulegrar heilbrigðisþjónustu okkar Íslendinga og hvernig megi efla heilbrigði og stuðla að bættri heilbrigði almennings. Umfram allt vekja þær til umhugsunar um heilbrigðis- og velferðarmál og aðgerðir í þeim málum. Mikilvægt er fyrir stjórnvöld á hverjum tíma að þekkja vel til heilbrigðisáhrifa lagskiptingarinnar á hverjum stað og félagslegrar dreifingar heilbrigði til að geta brugðist tímanlega við heilbrigðisvanda sem steðjar að eða til að gera ráðstafanir til að draga úr heilbrigðisáhættum sem þegar eru fyrir hendi.
Með orðunum félagsleg dreifing heilbrigði (social distribution of health) er átt við að heilsa og heilbrigði dreifist ólíkt í þjóðfélögum með tilliti til
þjóðfélagsstétta, kyns (kynhlutverka), aldurshópa, búsetu og menningar, svo nokkrar
lykilbreytur séu nefndar sem koma hér við sögu. Í þessu samhengi er talað um ójöfnuð í heilsufari (Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, 2005). Þannig sýna rannsóknir að heilbrigði þjóðfélagsstétta sé ólík mælt í dánar- og sjúkdómstíðni (Cockerham, 2001).
Svipaða sögu er að segja um kynin (Cockerham, 2001). Meðaltals sjúkdóms- og dánartíðni kynjanna er ólík til og með þegar heilsufarslegir þættir sem tengjast kynferðinu sérstaklega eru ekki taldir með. Þessi staðreynd vekur til umhugsunar um áhrif félagslegra þátta á heilbrigði. Meðal annars af þessari ástæðu er gerður greinarmunur á líffræðilegu kynferði og félagslegu. Enskir fræðimenn gera þannig greinarmun á „sex“ og „gender“.
Sex er notað þegar rætt er um líffræðilega kynferðið og orðið gender þegar
umræðan snýst um félagslegt kynferði. Hér verða orðin kyn og kynhlutverk notuð til einföldunar, í merkingunni líffræðilegt kyn (e. sex) og félagslega skilgreint kynferði (e. gender).
Aldur og búseta eru einnig mikilvægar félagslegar breytur sem koma við sögu félagslegrar dreifingar heilbrigði. Ólíkir aldurshópar eru áberandi grunn- einingar samfélagsbyggingarinnar og sem slíkir undirstaða samfélagsins og félagsgerðar þess. Félagsgerð iðnaðarsamfélaga nútímans einkennir þannig tiltölulega stórir hópar aldraðra samanborið við sjálfsþurftasamfélög fyrri tíma þar sem stórir hópar barna og unglinga voru hlutfallslega mun meira áberandi en aðrir aldurshópar. Þessi samfélög einkenna ólíkir atvinnuvegir og heilbrigði sem rekja má til þeirra.
Menning er lykilhugtak í samhenginu félagsleg dreifing heilbrigði. Hugtakið er notað til að lýsa lífsháttum hópa, en ólíkir lífshættir koma við sögu fjölmenningarsamfélaga nútímans. Lífshættir þjóðfélagsstétta hafa einnig verið rannsóknarefni í tengslum við umræðuna um heilbrigði (Golthorpe, Lockwood o.fl., 1968; Acheson, 2003; Cockerham, 2001). Svipaða sögu er að segja um lífshætti eða menningu ýmissa annarra hópa í
Samfélagið og heilbrigði 133
samfélögum s.s. unglinga, aldraðra, þjóðernishópa og hópa skilgreinda með tilliti til búsetu og kyns (Acheson, 2003; Cockerham, 2001).
Hér á eftir verður fjallað nánar um áðurnefndar lykilbreytur félags- gerðarinnar og félagslegrar dreifingar heilbrigði.
Þjóðfélagsstétt
Lífsskilyrði þjóðfélagsstétta eru ólík og í sumum löndum afar ólík og hafa í för með sér heilsufarslegar áhættur. Meðal þessara áhættuþátta er þröngbýli, loftmengun á heimili og vinnustað, skortur á heppilegum leiksvæðum fyrir börn, slysagildrur á heimilum og vinnustöðum, skortur á nægilegri upphitun og nauðsynlegum húsbúnaði og/eða aðbúnaði s.s. öryggisbúnaði, mismunandi félagsmótun og leiðsögn foreldra tengt slysatíðni. Börnum og gamalmennum er sérstaklega hætta búin af lélegum skilyrðum, eins og slæmu húsnæði.
Áhættuþættir í starfi ógna yfirleitt verkafólki meira en öðrum stéttum vegna þess að þar eru skilyrði vinnunnar oft erfiðari en þegar aðrar þjóðfélagsstéttir eiga í hlut. Ofangreindar aðstæður eru m.a. taldar leiða til hærri tíðni þunglyndissjúkdóma og aukinnar hættu á víðtækum sálrænum veikindum meðal lágstétta en hástétta (Rogers og Pilgrim, 2005). Því hefur einnig verið haldið fram að meginvandi lágstétta sé að þær hafi ekki sömu möguleika eða úrræði og hástéttir til að takast á við streitu.
Kyn
Margar rannsóknir sýna fram á tengsl kynhlutverks (gender) og sjúkdóma (Graham, 2001; Rogers og Pilgrim, 2005). Það er með öðrum orðum ekki bara kynið (sex), sem líffræðileg staðreynd, sem tengist mismunandi sjúkdómum heldur hafa kynhlutverkin og félagsleg staða kynjanna einnig áhrif á heilsufar (Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, Kristinn Tómasson og Guðbjörg Linda Rafnsdóttir, 2004; Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, 1998; Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, 2004). Kynhlutverkin eru félagslega skilgreind hlutverk á þann hátt sem áður var lýst hér að ofan.
Í landbúnaðarsamfélögum Evrópu fyrir iðnvæðingu voru lífslíkur karla og kvenna svipaðar (Cockerham, 2001). Sem dæmi má nefna að um 1850 gátu 15 ára drengir í Englandi og Wales vænst þess að lifa 43.2 ár til viðbótar og 15 ára stúlkur 43.9 ár að meðaltali. Frá þessum tíma tók að draga í sundur með drengjum og stúlkum í Englandi og Wales hvað lífslíkur varðar. Svipaða sögu er að segja um lífslíkur í löndum Evrópu sem iðnvæddust. Lífslíkur beggja kynja jukust í þessum löndum með iðnvæðingunni, en það dró í
134 Félagsfræði Hermann Óskarsson
sundur með þeim varðandi lífslengdina. Í dag lifa konur að öllu jöfnu lengur en karlar.
Í öllum nútíma iðnríkjum er dánartíðni karla hærri en kvenna og þeir lifa skemur en konur. Þessi munur kynjanna er mismunandi eftir löndum (Morgan, Calnan, og Manning, 1991). Sjúkdómstíðni kynjanna er einnig ólík og virðast konur hafa hærri sjúkdómstíðni en karlar. Heilsukannanir sýna undantekningalaust að konur hafa tilhneigingu til að greina frá meiri veikindum en karlar (Morgan, Calnan, og Manning, 1991). Samkvæmt upplýsingum Miðstöðvar heilbrigðistölfræði (the National Center for Health Statistics) í Bandaríkjunum (1999) hafa konur hærri tíðni bráðaveikinda s.s. smit- og sníkilsjúkdóma og meltingar og öndunarfærasjúkdóma en karlar. Meiðsl voru eini flokkur bráðavanda þar sem karlar höfðu hærri tíðni en konur.
Hvers vegna deyja karlmenn að meðaltali yngri en konur og hvers vegna þjást konur meira af sjúkdómum en karlar? Eru konur meira á varðbergi gagnvart því sem er heilsuspillandi en karlar? Því hefur verið haldið fram að þetta kunni að vera rétt en þetta sé þó ekki meginástæða hærri meðalaldurs kvenna. Ástæðan er talin samverkandi félagslegar aðstæður, t.d. ólík starfs- hlutverk kynjanna, og að konur eru t.d. líklegri en karlar til að leita til læknis vegna tilfinningalegra, sálrænna, félagslegra og efnahagslegra vandamála. Þetta kemur fram í sjúkdómstíðni kvenna og gerir hana hærri en karla. Auk þess sækja karlar ef til vill síður til læknis vegna betri stöðu á vinnumarkaði og hlutfallslega meira sjálfstæðis og sjálfsforræðis í daglegu lífi og launa sem eru að jafnaði hærri en kvenna.
Bent hefur verið á að styðjast þurfi við ólíka túlkunarramma samtímis til skýringar á heilbrigðismun kynjanna (Nathanson, 1977). Fyrir utan líffræði- lega túlkunarrammann, sem tekur mið af lífræðilegum mun kynjanna, er bent á mismunandi félagslega og sálræna streitu sem kynin eru útsett fyrir, ólíkt atferlismunstur og ólíkan lífsstíl kynjanna og þýðingu staðalmynda kynjanna og kynhlutverka í atvinnulífi, á heimilum og fyrir viðmót heilsugæsluaðila við komu til læknis eða á heilbrigðisstofnun.
Aldur
Aldur er ekki bara líffræðilega skilgreint ástand heldur einnig félagslega skilgreind staða og hlutverk. Dæmi um þetta eru hugtökin barn, unglingur, táningur, miðaldra einstaklingur, öldungur, ellilífeyrisþegi o.s.frv., sem lýsa ólíkum félagslega skilgreindum æviskeiðum eða félagslega skilgreindri stöðu einstaklinga. Öllum þessum ólíku félagslegu stöðum fylgja tiltekin félagsleg
Samfélagið og heilbrigði 135
Geri hann það ekki er að vænta öflugs félagslegs þrýstings, svokallaðs
félagslegs taumhalds (social control), sem hefur að markmiði að sjá til þess að
samræmi sé á milli atferlis stöðuhafans og þeirra væntinga sem samfélagið gerir til félagslega skilgreindrar stöðu hans.
Þrýstingur af þessu tagi getur haft bæði jákvæð og neikvæð áhrif á heilsu og heilbrigði einstaklinga og getur leitt til sjúkdóma, ekki síst ef persónuleika þeirra og félagsmótun er að einhverju leyti ábótavant eða stangast á við væntingar samfélagsins. Það er þannig ef til vill ekki nein tilviljun að t.d. sumir geðsjúkdómar, og sjúkdómar sem rekja má til streitu, tengjast tilteknum æviskeiðum fólks (Rogers og Pilgrim, 2005). Svipaða sögu er einnig að einhverju leyti að segja um sjálfsvíg, en áberandi er hversu oft þau hendir ungt fólk og fólk sem stendur frammi fyrir ábyrgð fullorðinsáranna og væntingum samfélagsins til hins fullorðna einstaklings.
Búseta
Þegar rætt er um áhrif búsetunnar með tilliti til heilbrigði er vert að hafa í huga staðfélagslega menningu, félagslegt taumhald sveitarfélags þar sem „allir þekkja alla“ og hugsanleg áhrif þessara þátta í tengslum við t.d. sjálfsvíg, þunglyndi, streitu og annan ónefndan heilbrigðisvanda.
Sumar atvinnugreinar eru algengari á landsbyggðinni en á höfuðborgar- svæðinu. Þar er t.d. landbúnaður ekki stundaður í neinum mæli en sjúkdóms- og dánartíðni bænda er frábrugðin mörgum öðrum starfsstéttum í landinu (Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, 1997). Svipaða sögu er að segja um atvinnu- skiptingu landshluta og í bæjum og þorpum landsins. Áhrif búsetunnar á heilbrigði hafa þó ekki verið rannsökuð að neinu marki á Íslandi, en erlendar rannsóknir sína þessi tengsl ljóslega (Curtis, 2004).
Breskar rannsóknir sýna ennfremur fram á mismunandi heilsufar íbúa borga og bæja eftir bæjarhlutum, íbúðahverfum og búsetuformi. Þar á þetta rætur að rekja til mjög stéttskiptrar búsetu og stéttaskiptingar sem birtist áberandi í búsetuforminu (Hart, 1988).
Menning
Hugtakið menning er notað til að lýsa lífsháttum hópa. Það er lykilhugtak í samhenginu félagsleg dreifing heilbrigði. Ólíkir lífshættir einkenna fjöl- menningar- og markaðssamfélög samtímans. Ólíka menningarhópa einkennir, ólík viðhorf til heilbrigði, mataræði og hreyfingar, svo nokkur dæmi séu nefnd. Viðhorf til heilbrigði tengjast notkun heilbrigðisþjónustu og hafa áhrif á heilsutengt atferli einstaklinga. Viðhorf og gildismat hópa tengist sterklega sjúkdóms- og dánartíðni.
136 Félagsfræði Hermann Óskarsson
Niðurlag
Allar þessar rannsóknir sem vísað er til hér að framan gefa óyggjandi vísbendingar um að heilbrigði ráðist ekki bara af líffræðilegri gerð einstaklinga heldur einnig staðsetningu þeirra í samfélagsbyggingunni. Þær vekja upp spurningar um lýðheilsu og tilhögun skipulegrar heilbrigðis- þjónustu okkar Íslendinga og hvernig megi efla heilbrigði og stuðla að bættri heilbrigði almennings. Umfram allt vekja þær til umhugsunar um heilbrigðis- og velferðarmál og aðgerðir í þeim málum.
Spyrja má einnig hvort við Íslendingar höfum nægilega rannsóknar- þekkingu og raunhæf úrræði til að takast á við þann heilbrigðisvanda sem félagsgerð nútíma samfélags felur í sér? Svo virðist sem að í nágrannalöndum okkar sé vel fylgst með þessum málum og að stjórnvöld geri sér far um að huga að heilsu og heilbrigði almennings með því að efla rannsóknir og þróa úrræði til að mæta aðsteðjandi heilbrigðisvanda.
Óhætt er að fullyrða að nútíma stéttskipt fjölmenningarsamfélag á Íslandi er ekki nægilega rannsakað með tilliti til félagslegrar heilbrigði. Í nágranna- löndum okkar, hinum Norðurlöndunum og Bretlandi, er fylgst tiltölulega vel með félagsgerðarbreytingum og dreifingu heilbrigði með það að markmiði að bæta skipulag heilbrigðisþjónustunnar og efla heilbrigði almennings. Fjármuni skortir til rannsókna hér á landi auk þess sem litlar hefðir eru fyrir hendi á þessu sviði.
Íslendingar hafa engu að síður gert ýmsar ráðstafanir sem horfa í rétta átt. Stofnum Lýðheilsustöðvar var skref í þá átt að gera samhent átak í að efla rannsóknir og ráðstafanir til heilsueflingar þjóðarinnar. Ný lög um heilbrigðisþjónustu stefna einnig að sama marki. Gera þarf enn frekara átak í upplýsingaöflun um heilbrigði þjóðarinnar og þar þurfa að koma að málum fleiri aðilar en nú er, auk þess sem nýta þarf betur þær heilsufarsupplýsingar sem þegar eru fyrir hendi í óaðgengilegum gagnabönkum. Raunhæfustu og bestu heilbrigðisúrræðin er þau sem byggja á upplýstri þekkingu á heilbrigði landsmanna.
Heimildir
Acheson, D. (2003). Independent Inquiry into Inequalities in Health. London:TSO. Atkinson, P. (1988). Discourse, Descriptions and Diagnosis: Reproducing
Normal Medicine. Í M. Lock og D. Gordon (Ritstj.), Biomedicine Examined (bls. 180-192). London: Kleuwer Academic Publishers.
Samfélagið og heilbrigði 137
Árni Böðvarsson (Ritstj.). (1988). Íslensk orðabók. Reykjavík: Bókaútgáfa Menningarsjóðs.
Barry, A. og Yuill, C. (2002). Understanding health: A sociological introduction. London: Sage Publication.
Cockerham, W. C. (2001). Medical sociology (8. útgáfa). New Jersey: Prentice Hall.
Curtis, S. (2004). Health and Inequality. Geographical Perspectives. London: Sage. Field, D. (1980). Social Definition of Illness. Í D.Tuckett (Ritstj.), An
Introduction to Medical Sociology (bls. 334-366). London: Tavistock
Publications.
Garfinkel, H. (1967). Studies in Ethnomethodology. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Giddens, A. (1989). Sociology. Cambridge: Polity Press.
Goldthorpe, J., Lockwood, D., Bechoffer, F. og Platt, J. (1968). The Affluent
Worker: Industrial Attitudes and Behaviour. Cambridge: Cambridge University
Press.
Graham, H. (Ritstj.) (2001). Understanding Health Inequalities. Buckingham: Open University Press.
Halldórsson, Matthías, Cavelaars, A. E. J. M., Kunst, A. E. og Mackenbach, J. P. (1999). Socioeconomic differences in health and well-being of children and adolescents in Iceland. Scandinavian Journal of Public Health, 1, 43-47.
Hermann Óskarsson (2005a). Félagsleg heilbrigði og heilbrigðisþjónusta. Í Úlfar Hauksson (Ritstj.), Rannsóknir í félagsvísindum VI (bls 203-211). Reykjavík: Félagsvísindastofnun Háskóla Íslands.
Hermann Óskarsson (2005b). Heilbrigði og samfélag. Heilsufélagsfræðilegt
sjónarhorn. Reykjavík: Háskólinn á Akureyri og Háskólaútgáfan.
Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, Kristinn Tómasson og Guðbjörg Linda Rafnsdóttir (2004). Vinnuálag og líðan mismunandi starfshópa kvenna í öldrunarþjónustu. Læknablaðið, 90, 217-222.
Hólmfríður K. Gunnarsdóttir (1997). Mortality and Cancer Morbidity among
Occupational and Social Groups in Iceland (doktorsrit). Reykjavík: Háskóli
Íslands.
Hólmfríður K. Gunnarsdóttir (1998). Konur vinna og heilsufar. Í Heilsufar
kvenna. Reykjavík: Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið.
Hólmfríður K. Gunnarsdóttir (2004). Þær bjargast helst sem ferðast á fyrsta farrými. Um tengsl félagslegrar stöðu og heilsufars. Í Irma Erlingsdóttir (Ritstj.), Fléttur II. Kynjafræði – Kortlagningar (bls. 419-442). Reykjavík: Háskóli Íslands, Rannsóknastofa í kvenna- og kynjafræðum.
Hólmfríður K. Gunnarsdóttir (2005). Ójöfnuður í heilsufari á Íslandi. Tímarit
138 Félagsfræði Hermann Óskarsson
Linton, R. (1936). The Study of Man. New York: Appleton-Century-Crofts. Morgan, M., Calnan, M. og Manning, N. (1991). Sociological Approaches to
Health and Medicine. London: Routledge and Kegan Paul.
Nathanson, C. A. (1977). Sex, illness, and medical care: a review of data, theory, and metod. Í G. Albrecht og P. Higgins (Ritstj.), Health, Illness, and
Medicine (bls. 16-40). Boston: Houghton Mifflin.
National Center for Health Statistics. (1999). Health, Unated States, 1999. Wasington, D.C.: U.S. Government Printing Office.
Nettleton, S. (1995). The Sociology of Health & Illness. Cambridge: Polity Press. Robertson, I. (1990). Maður og jörð. Félagsfræði III. Reykjavík: Iðunn.
Rogers, A. og Pilgrim, D. (2005). A Sociology of Mental Health and Illness. New York: Open University Press.
Schwartz, H. D. (Ritstj.). (1987). Dominant Issues in Medical Sociology. New York: McGraw-Hill.
Townsend, P. og Davidson, N. (Ritstj.). (1992). Inequalities in Health. The Black
Report and the Health Divide (2. útgáfa). London: Penguin Books.
Vinnueftirlit ríkisins: