Til mótvægis við eldri skilning á hugtakinu heilbrigði, sem tengdist fyrst og fremst sjónarmiði líflæknisfræðinnar varðandi líkamann, hafa fræðimenn í dag sett fram hugtakið félagsleg heilbrigði sem er ætlað að vekja til vitundar um tengsl mannslíkamans og félagslegs umhverfi hans (Hermann Óskarsson, 2005a). Félagsleg heilbrigði skírskotar þannig til þeirrar einingar sem felst í þeim óaðgreinanleika náttúrulegs og félagslegs umhverfis mannsins sem áður var lýst hér að framan. Þetta hugtak, sem kennt er við heildræna sýn á manninn, er haft í vaxandi mæli að leiðarljósi í nútíma heilbrigðisfræðslu, heilbrigðisþjónustu, heilbrigðiseflingu og rannsóknum á tengslum milli umhverfis mannsins og heilbrigði hans (Hermann Óskarsson, 2005b).
Samfélagið og heilbrigði 129
Hugtakið félagsleg heilbrigði hefur annars konar skírskotun en heilbrigðis- hugtak sem tekur einungis mið af mannslíkamanum í skilgreiningu sinni. Félagsleg heilbrigði höfðar til mun víðara samhengis en mannslíkamans eingöngu þar sem félagslegt umhverfi líkamans er hluti heilbrigðis- samhengisins. Þetta merkir að ekki er horft til heilbrigði einstaklingsins án tillits til og vitundar um það félagslega umhverfi sem hann lifir og starfar í. Grundvallarmunur þessara ólíku heilbrigðishugtaka og þýðing verður þó fyrst fyrir alvöru ljós ef þau eru t.d. borin saman með tilliti til þess hvernig þau líta á heilbrigði, sjúkdóm, lækningu og hlutverk læknis og sjúklings (Schwarts, 1987).
Til að skýra þetta nánar skulum við staldra við og skoða hugtökin „félagsleg staða“ og „félagsleg staðsetning.“ Bæði þessi hugtök vísa til félagslegs umhverfis einstaklinga og þess hvernig þjóðfélag er upp byggt, þ.e. hvernig samskiptum einstaklinga er háttað í þjóðfélaginu. Í þessu samhengi er oft talað um félagsgerð (social structure), en það hugtak vísar einmitt til skipulagsins sem er á samskiptunum. Mikilvægustu einingarnar í hverri félagsgerð eru stöður, hlutverk, hópar og festi. Þessir þættir eru undirstaða allra samfélaga og lykilhugtök félagsfræðinnar. Tengslin milli þeirra eru breytileg en ráða gerð samfélagsins.
Staða einstaklings segir til um hver hann er, hvar hann er og hvaða hópum
hann tilheyrir. Fólk með „svipaða stöðu“ myndar þjóðfélagsstétt. Orðið þjóð- félagsstétt vekur athygli okkar á því sem er sameiginlegt þjóðfélagshópum og að munur er á hve greiðan aðgang þjóðfélagshópar hafa að auði samfélagsins og öðrum gæðum þess. Með orðalaginu „svipuð staða“ er með öðrum orðum yfirleitt átt við stöðu með tilliti til efnahagslegra þátta tengda framfærslunni, þ.e. með tilliti til þess á hverju hún byggist. Orðið „staða“ vísar þannig til staðsetningar í samfélaginu eða félagsgerðinni.
Hverri stöðu fylgja oft fleiri en eitt hlutverk, þ.e. tilætlanir eða væntingar sem umhverfið gerir til hennar og til þess er ætlast að stöðuhafinn mæti þeim. Þær ná til hegðunar, klæðaburðar, tilfinninga, málfars og margs annars. Orðið hlutverk er fengið að láni úr leikhúsmáli. Munur á stöðu og hlutverki er sá að einstaklingur hefur stöðu en leikur hlutverk (Linton, 1936). Staða og hlutverk tengjast því mjög náið og eru eiginlega tvær hliðar á sama máli.
Hegðun í hlutverki mætti kalla túlkun hlutverksins. Viðbrögð fólks við hegðun fara eftir því hve vel hún samræmist væntingunum. Líklega verður engum eins vel ljós þýðing hlutverkavæntinga eins og þeim sem hefur verið ginntur til einhverra athafna á grundvelli falskrar túlkunar hlutverks. Yfirleitt treystum við því að túlkun hlutverks sé ekta og því er tiltölulega auðvelt fyrir óprúttna og aðra að villa á sér heimildir. Þetta má t.d. sjá í skemmtiþáttum
130 Félagsfræði Hermann Óskarsson
þar sem fólk er platað af einhverjum sem villir á sér heimildir. Samtímis eru oft á tíðum mjög ströng viðurlög við falskri túlkun hlutverks.
Eins og áður sagði fylgja hverri stöðu sem við höfum yfirleitt fleiri en eitt hlutverk, en einmitt þetta getur orsakað spennu, þegar ósamræmanlegar kröfur eru gerðar til sömu stöðunnar. Í þessu sambandi er talað um hlutverka-
spennu. Ætlast er t.d. til að á vinnustöðum sé gott samband á milli yfir- og
undirmanns. Yfirmaðurinn á samtímis að setja reglur og sjá til að þeim sé framfylgt. Í öðrum tilvikum geta tvær stöður sem sami einstaklingur hefur orsakað svokallaða stöðutogstreitu. Foreldri sem lendir í togstreitu ef börnin veikjast en nauðsynleg verkefni bíða í vinnunni eða skólanum er dæmi um þetta.
Hvoru tveggja, hlutverkaspenna og stöðutogstreita, getur leitt til sjúklegra einkenna og nauðsynlegrar sérfræðiaðstoðar. Mikilvægt er samt sem áður að hafa í huga að þótt væntingar, sem fylgja stöðum og hlutverkum, valdi stundum spennu eða togstreitu, tryggja þær að samskipti gangi tiltölulega snurðulítið og í samræmi við það sem búist er við. Hlutverkin þjóna mikilvægum tilgangi sem er að beina hegðun fólks í þann farveg sem aðrir vænta. Það gerir félagsgerðina stöðugri og skapar öryggi í samskiptum fólks.
Staða fólks og hlutverk tengjast þannig beinlínis og almennt heilbrigði þess.
Ein mikilvægasta eining félagsgerðarinnar er hópurinn og rannsóknir sýna að heilbrigði og sjúkdómar dreifist mismunandi á þjóðfélagshópa í samfélaginu (Nettleton, 1995; Hólmfríður Gunnarsdóttir, 1997). Sumir hópar hafa hærri meðaltals dánartíðni en aðrir hópar og sömu sögu er að segja um sjúkdómstíðnina. Hópar samfélagsins eru margvíslegir og skilgreining þeirra sömuleiðis. Sumir hópar eru skilgreindir með tilliti til atvinnuþátttöku, aðrir út frá kyni eða aldri. Sameiginlegt er öllum samfélagshópum að þeir eru skilgreindir á grundvelli samskipta sinna innbyrðis og við aðra hópa í samfélaginu. Einna ljósust eru þessi samskipti þegar kynin eiga í hlut og ólíkir aldurshópar, en atvinnuþátttakan er ekki síður mikilvæg þar sem hún skilgreinir ekki bara samskipti heldur einnig lífsskilyrði hópa í samfélaginu.
Mikilvægasti hópur félagsgerðarinnar er þjóðfélagsstéttin. Þessi hópur sækir skilgreiningu sína til atvinnuþátttökunnar og atvinnuskiptingarinnar í þjóð- félaginu. Algeng merking orðsins stétt í íslensku máli er „hópur manna sem hefur svipaða afstöðu í framleiðslu- og þjóðfélagskerfinu, fæst við svipuð störf, hefur svipaða lífshætti og fjárhagsafkomu: atvinnurekendastétt, verkalýðs-
stétt, bændastétt, sjómannastétt“ o.s.frv. (Árni Böðvarsson, 1988).
Við rannsóknir á stéttarstöðu og heilbrigði er einkum stuðst við tvenns konar tölfræðilegar upplýsingar um heilbrigði. Annars vegar eru svokallaðar dánartölur bornar saman og hins vegar upplýsingar um sjúkdómstíðni. Í
Samfélagið og heilbrigði 131
þessu sambandi er byggt á staðlaðri dánartíðni (SMR). Með staðlaðri dánartíðni er átt við að meðaltalsdánartíðni t.d. tiltekins aldurshóps hafi verið reiknuð út og því næst meðaltalsdánartíðni sama aldurshóps viðkomandi þjóðfélags- stéttar. Tilgangurinn er að gera tíðnitölur stéttanna sambærilegar.
Hvorki dánartölur né sjúkdómstíðni eru þó óskeikular upplýsingar um heilbrigði því ekki hafa allir einstaklingar sem deyja átt við vanheilsu að stríða, þeir kunna að hafa lent í slysi og látist, og margir sem læknisfræðilega séð eru sjúkir fara ekki til læknis og birtast því ekki í tölfræði sjúkdóma. Engu að síður eru upplýsingar um dánar- og sjúkdómstíðni mikilvægur vitnis- burður um heilsu og heilbrigði á hverjum tíma.
Þjóðfélagsstéttir greinast í aðra minni hópa s.s starfsstéttir. Fjölmargar erlendar rannsóknir sýna fram á mismunandi heilbrigði þjóðfélagsstétta (Townsend og Davidson, 1992; Curtis, 2004; Graham, 2001). Hér á landi er ekki hefð fyrir svokölluðum stéttarannsóknum en nokkrar íslenskar rannsóknir sýna fram á mismunandi heilbrigði starfsstétta (Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, 1997; Hólmfríður K. Gunnarsdóttir, 2005) og barna með tilliti til stéttarlegs bakgrunns foreldra þeirra (Halldórsson o.fl., 1999).
Fræðimenn Vinnueftirlits ríkisins hafa einnig staðið að framkvæmd rannsókna á tilteknum atvinnutengdum sjúkdómum og athugað dánartíðni og lífshætti tiltekinna starfsstétta. Þar á meðal eru bókagerðarmenn, bændur, læknar, lögfræðingar, málarar, múrarar, vélstjórar og sjómenn. Margt fróðlegt hefur komið fram í þessum rannsóknum sem vekur athygli á tengslum heilbrigði og þjóðfélagsstéttar hér á landi (http://www.vinnueftirlit.is/- vinnueftirlit/is/rannsoknir/).