Gruppsammansättning
Det första fasen i en grupprocess är, skulle man kunna säga, när gruppen tar form i terapeutens huvud. Det handlar om gruppsammansättning och urval. Hur pass homogen, respek-tive heterogen, skall gruppen vara och i vilka avseenden. En grupp som sätts ihop med avseende på homogenitet i en variabel kommer med nödvändighet att bli heterogen i ett antal andra aspekter. De variabler som är mest uppenbara är ålder, kön, begåvning, utbildning, familjeförhållanden, social situation och diagnos. Det har ansetts att man bör undvika extrem heterogenitet i sådana demografiska förhållanden. En princip har varit att maximera hetero-genitet vad gäller konfliktområden och homohetero-genitet vad
gäller sårbarhet och ångesttolerans, samtidigt som man också menat att man kan åstadkomma viss balans med
"Noas ark" eller "psykologiska tvillingprincipen" (Melnick
& Woods, 1976). De menade också att de funnit att homogenitet i bemärkelsen låg sårbarhet och aktiv interaktion ledde till högre närvaro och färre avhopp, samtidigt som de rekommenderar att man måste ha tillräcklig heterogenitet för att åstadkomma både varm interaktion mellan några gruppmedlemmar och
kon-frontation med andra, och att man har tillräcklig dissonans för att kunna erbjuda alternativa rollmodeller. I en senare artikel (Woods & Melnick, 1979) då de gått igenom ytterligare studier sammanfattar de orsaker till för tidigt avhopp i följande punkter: Patienter som saknar emotio -nella, intellektuella och interpersonella resurser.
Indikationer på detta är ångest inför att tala om sig själv och inför att granska sig själv, extremt hög eller låg grad av öppenhet med sig själv, låg kapacitet att stå emot
konfrontationer och rädsla för egna eller andras känslor.
Relaterat till detta är förnekande som främsta försvar, låg motivation, låg grad av upplevt obehag, extrem fientlighet eller passivitet, bristande psykologisk känsla och
somatisering av konflikt. För tidiga avhopp var sällan relaterade till enbart en av ovanstående karakteristika.
Kombinationer av dessa kunde dock skapa en avvikare i gruppen eller hämma gruppens utveckling. Forskningen tycks med andra ord bekräfta tesen att "den som haver honom skall varda givet". De som hoppar av terapin i förtid eller inte kan dra nytta av den tycks vara de som är i störst
behov av psykoterapi, medan de som redan är någorlunda skickliga i interpersonell kommunikation är de som kommer att väljas och också dra mest nytta av gruppsykoterapin.
Detta är också bakgrunden till att man kommit att intressera sig mer för homogena grupper för patienter med svårare störningar. Kontraindikationer för heterogena grupper skulle alltså kunna sammanfattas i tre punkter (Woods & Melnick, 1979):
1. Intrapersonella faktorer (som fasa för att tala om sig själv, somatisering av konflikt och mycket förnekande som försvar),
2. Motivationella faktorer (som fokusering på yttre händelser snarare än intrapsykiska eller interpersonella faktorer) och
3. Traditionella diagnostiska kontraindikationer (som akut psykos eller extremt tillbakadragande eller avskärmning).
Vanliga diagnostiska kategorier av typ DSM IV (dvs. de vanliga klassificeringssystem som används inom psykiatrin) tycks vara av mycket liten hjälp då det gäller att ta ställning till om en patient passar för gruppterapi eller ej (Unger, 1989). Ju mer man kommit att arbeta med och utvärdera gruppterapier med olika struktur och varaktighet, desto tydligare har det blivit att ovanstående slutsatser måste modifieras något. Vid genomgång av 26 studier om grupp-sammansättning fann Waltman och Zimpfer (1988) att gruppsammansättningen tycks ha störst betydelse i
ostrukturerade och relativt långvariga terapier. I de grupper där man arbetade mer strukturerat och under en kortare tid tycktes gruppsammansättningen i sig ha en mycket
underordnad betydelse för avhopp och resultat. Som nämnts har synen på homogena grupper blivit alltmer positiv, även om man utgår från att man når längre i heterogena grupper vad gäller individuation och psykologiskt djup, genom de möjligheter som erbjuds att arbeta med alla de konflikter som uppstår i en grupp med varierande personlighets-bakgrund. Å andra sidan finns erfarenhet av ganska snabb symtomförbättring i homogena grupper (Unger, 1989).
Eftersom patienter i sin vardag ständigt möter skiftande situationer menar Unger att man som gruppledare alltid bör hålla de heterogena aspekterna vid liv för att möjliggöra olika identifikationer och erfarenheter. Han menar att en skicklig terapeut, beroende på gruppens behov, kan lyfta fram det lika eller det olika. Om spänningarna i gruppen är för ångestskapande kan man i vissa lägen understryka
sammanhållning, ömsesidig identifikation och gemensamma teman och i den meningen behandla gruppen som om den vore homogen, medan man när gruppen behöver komma vidare ser gruppen som mer heterogen och understöder mer konfliktfulla teman.
Att förbereda patienten
Flera, bl.a. Roback och Smith (1987) och Bernard (1989), har påpekat att avhopp inte bara behöver bero på patienten utan likaväl kan ha att göra med terapeuten, gruppkulturen eller interaktionen mellan terapeut och patient. Vissa
patienter som har mycket intensiva konflikter i en grupp kan kommunicera och delta på ett konstruktivt sätt i en annan.
Överförings/motöverföringsaspekter kan leda till att patienten t.ex. känner terapeutens önskan att bli av med honom och omedvetet samarbetar med terapeuten genom att lämna gruppen. Avhopp kan med andra ord ofta bättre förstås som en interaktiv process än enbart orsakad av patientkarakteristika. Förutom att gruppterapeuter bör söka handledning eller kollegialt stöd för att kunna handskas med egna utstötningsönskningar, så menar Roback och Smith (1987) att gruppdeltagarna kan behöva förberedas på olika sätt för vad som väntar i gruppen: att patienten har
realistiska förväntningar både vad gäller terapiprocessen och vad som kan komma ut av behandlingen. Många olika
metoder har prövats för att förbereda patienterna för gruppsykoterapi från enkla och korta didaktiska skriftliga eller muntliga sammanfattningar till att titta på videoband med en inspelad grupp eller att delta i en väntelistegrupp.
Bernard (1989) föreslår
• att man talar med patienten om hans eller hennes lämplighet för att gå just i gruppterapi,
• att man kommer överens om behandlingsmål,
• att man definierar terapeutens och patientens roll och även diskuterar vilka förväntningar man har på
varandra,
• att man är överens om ungefär hur länge terapin skall pågå,
• att man (om patienten skall komma in i en pågående grupp) berättar om gruppens historia och deltagare,
• att man undersöker patientens fantasier om gruppterapi, o att man leder in patienten på vissa tankebanor, t.ex. om gruppen som ett socialt mikrokosmos, om betydelsen av öppenhet,
• att man går igenom administrativa rutiner som tid, plats, regelbundenhet, punktlighet, betalning etc.,
• att man går igenom grundläggande regler gällande konfidentialitet, sociala kontakter utanför gruppen och
• att man slutligen förbereder patienten på problem som kan uppstå, t.ex. att det kan ta en del tid innan
patienten känner sig som en del av gruppen.
Detta innehåll kan som nämnts ovan förmedlas på många olika sätt. Piper och Perrault (1989) granskade 20 olika studier där man jämfört eller utvärderat olika metoder för
"pregrupp-träning" och menar att det finns vissa tecken på att sådan förberedelse kan komma att påverka närvaron i gruppen, men att det än så länge inte har kunnat visas att den påverkar process och utfall. Man har inte heller kunnat visa att någon metod skulle vara överlägsen en annan.
Kivlighan och medarbetare (1985) menar dock att det finns stöd för tanken att fler metoder för förberedelser ger bättre resultat än enbart en. Den oro som många patienter känner inför att påbörja gruppterapi är förståelig. Mot den
bakgrunden intar Piper och Perrault (1989), trots än så länge magra forskningsresultat, en positiv attityd till tanken att utveckla metoder för att förbereda patienterna för terapi.
Med tanke på den spontana förväntan de flesta har innan de
söker hjälp, att få "sin" terapeut som man inte har tänkt sig att dela med någon annan, är det en klinisk nödvändighet att på något sätt hjälpa patienten att se gruppen som en poten-tiell möjlighet till positiv förändrin g. Det handlar också om att förberedelsearbetet leder till att patienten får en känsla av att kunna handskas med de svårigheter som möter i terapin (Mayerson, 1984).
Förändring och utveckling i grupper
Det har ibland hävdats att grupper i vissa avseenden utveck-las och förändras på ett likartat sätt över tid: gruppdeltagar-na skulle under gruppens utveckling behöva lösa olika problem. Bennis och Shepard (1956) menade t.ex. att den första fasen handlade om att bli försäkrad om att man inte är hjälplös och isolerad (säkerhet). I den andra fasen aktuali-seras frågan om makt och möjlighet att påverka och
deltagarna behöver försäkras om att situationen är tillåtande (frihet). I den tredje fasen börjar deltagarna bli uppmärk-samma på hur fruktlösa deras handlingar är och blir upptagna av den belöning de väntar sig av sina ansträng-ningar (belöning). I den fjärde måste alla vara nöjda och man är upptagen av att hålla varandra vid gott humör (andras goda hälsa). Den femte fasen kännetecknas av en känsla av att man borde uträtta ett arbete och tvivel på möjligheten av det, och tvivel på att få en bra gemenskap (förening). Den sjätte fasen slutligen centreras kring tvivel om att nå rättvisa i hur deltagarnas roller bedöms (rättvisa).
Andra har modifierat Bennis och Shepards modell.
Tuckman (1965) analyserade femtio olika artiklar som
beskrev olika faser i gruppers process. De studier han fann rörde antingen terapigrupper, T-grupper (träningsgrupper i
"work-shop"-miljö), naturliga arbetsgrupper eller labora-toriegrupper. Han kom fram till fyra generella faser där den första handlar om att pröva sig fram och kännetecknas av beroende, den andra handlar om intragruppkonflikt, den tredje om gruppsammanhållning och den fjärde innebär att funktionella roller har utvecklats. Uppgiftsinnehållet i respektive fas är
1. Orientering och prövning,
2. känslomässigt svar på uppgiftens krav, 3. utbyte av tankar och känslor och 4. insikt eller lösningar.
Faserna har summerats som "Forming, Storming, Norming, Performing och Adjourning" (Cissna, 1984). Många
författare refererar till Bennis och Shepard trots att deras arbete byggde på observationer av T-grupper. Nyligen hävdades av Burnand (1990) att deras faser väl motsvarade olika beskrivningar av grupprocesser och även grupp-deltagares rapporter. Modellen erbjuder ett sätt att tänka kring genomarbetning av fundamentala mänskliga problem.
Även Agazarian (1989; 1992) bygger på denna modell då hon hävdar att en grupp måste bearbeta de auktoritets-problem som aktualiseras för att kunna gå vidare och relatera till varandra på ett friare sätt. Tanken att grupper utvecklas och förändras likartat i vissa avseenden har inte stått oemotsagd. Cissna (1984) menar emellertid efter en
detaljerad analys av de invändningar som rests att grupper ändå följer vissa utvecklingsscheman, men att forskare borde ställa frågor kring skillnader i grupputveckling mellan olika typer av grupper och att relatera skillnader i grupp-utveckling till utfall. Av särskilt intresse borde vara att undersöka utvecklingen inom s.k. halvöppna grupper, den vanligaste formen av gruppanalytisk psykoterapi. Vad
händer med processen då någon slutar och det kommer in en eller flera nya gruppdeltagare?
Den empiriska forskningen är mycket begränsad när det gäller terapigruppers utvecklingsprocess. Det finns några få studier av senare datum, t.ex. ett försök att validera Yaloms tes att deltagarnas personliga livsproblem och terapimål påverkar utvecklingen av gruppklimat och arbete (Kivlighan
& Jacquet, 1990). I sex grupper för personlig utveckling bekräftades att de personliga förväntningarna om vad man ville ta upp inför gruppsessionerna blev mer realistiska, interpersonella och här-och-nu-orienterade vartefter gruppen utvecklades. Man fann också att gruppklimatet samvarierade i den meningen att deltagarna upplevde gruppen som mer engagerad och mindre undvikande under mellan- och
avslutningsfasen i terapin. Denna typ av forskning, där man är mindre bunden av att bekräfta vissa modeller, torde bli vanligare i framtiden, inte minst när det gäller att undersöka utvecklingen i halvöppna grupper som är än mer komplexa i detta avseende. I några svenska studier (Ahlin, Sandahl &
Herlitz, 1995; Sandahl, Herlitz & Brimberg, 1994) har man validerat två olika observationsmetoder (Matrix Represen-tion Grid, MRG, och Structural Analysis of Verbal
Interaction, SAVI) som kommer att erbjuda rika möjligheter för att studera utvecklingen av gruppklimat och kommu-nikation i olika slags terapigrupper.
Kurativa faktorer
En angreppsvinkel har också varit att relatera upplevelse av kurativa faktorer till faser i terapin. MacKenzie (1987) fann t.ex. att de aspekter som han kallade psykologiskt arbete (dvs. självförståelse, att lära från mellanmänskliga hand-lingar och genom ställföreträdande inlärning) ökade radikalt i betydelse efter sjätte sessionen, medan däremot själv-exponering och katharsis, liksom den moraliska aspekten (dvs. accepterande, universalitet och hopp) minskade i motsvarande grad. I många studier (Long & Cope, 1980;
Butler & Fuhriman, 1983; Bonney, Randall & Cleveland, 1986; MacDevitt & Sanislow, 1987; Bloch & Crouch, 1985) refererar man till Yaloms kurativa faktorer:
1. altruism,
2. gruppsammanhållning, 3. universalitet,
4. interpersonligt lärande – input, 5. interpersonligt lärande – output, 6. rådgivning,
7. katharsis, 8. identifikation,
9. återupplevande av familjekonflikter, 10. självförståelse,
11. hopp och
12. existentiella faktorer.
Det tycks föreligga en konsensus kring denna lista av
faktorer, åtminstone bland amerikanska gruppterapiforskare.
Med lite god vilja kan man kanske läsa denna lista som den konkreta innebörden av Foulkes teoretiska begrepp:
Socialisation, spegelfenomen, kondensatorfenomen, utbyte, kedjefenomen och resonans.
En faktor som diskuterats en del i litteraturen är feedback (Kivlighan, 1985; Rothke, 1986; Wing, 1990), som i
Yaloms faktorer snarast skulle motsvaras av interpersonligt lärande. Feedback är ett relativt komplicerat begrepp som används mycket inom inlärningspsykologin och anses vara en mycket stark faktor vid omlärning. Betydelsen av
feedback i grupper har i hög grad med beteendepåverkan att göra, såsom att minska dysfunktionellt rollspelande, eller att öka förståelsen av hur det egna beteendet påverkar andra och viljan att ta ansvar för egna handlingar. Poängen i
grupper är givetvis att det är gruppmedlemmarna som lär sig att ge varandra denna feedback. Enligt Yalom är denna feedback som mest effektiv när den:
1. är tydlig, 2. ges snabbt,
3. fokuserar på den som ger budskapet, 4. är av känslomässig natur,
5. innebär ett risktagande med öppenhet,
6. handlar om relationen mellan den som ger feedback och den som feedbacken gäller och
7. är icke värderande.
Betydelsen av de olika kurativa faktorerna och konstella-tioner av dem tycks dock variera i olika typer av grupper och som nämnts ovan i olika faser i gruppens liv. Det tycks dock finnas en trend att vissa av faktorerna har en särskild tyngd. Triaden självförståelse, katharsis och interpersonligt lärande – input – tycks t.ex. värderas mycket högt av
patienter i terapigrupper i öppenvård (heterogena grupper), medan hospitaliserade patienter på institution (homogena grupper) inte värderar dessa faktorer lika högt. För dessa patienter tycks det mest värdefulla och potentiellt hjälpande vara att tillhöra en grupp (gruppsammanhållningsfaktorn) (Butler & Fuhriman, 1983).
Trots detta har just gruppsammanhållningen i sig av många betraktats som den viktigaste förutsättningen för terapeutiskt arbete i alla sorters grupper. Liberman (1971) fann t.ex. skillnader i utfall och process mellan en grupp där terapeuten tränats i att förstärka intimitet, solidaritet och känslovärme med en grupp där terapeuten varit mer
konventionellt, intuitivt grupporienterad. I den förstnämnda gruppen uppnåddes en hög grad av sammanhållning, men också större personlighetsförändringar och snabbare symtomlindring. Många olika modeller för förståelse och definition av gruppsammanhållning har presenterats. Av visst intresse är en norsk variant som är underbyggd av
"critical incidents" (enligt oberoende bedömare) från 26
grupper med sammantaget 211 gruppdeltagare (Braaten, 1990). I sessioner som kännetecknades av hög samman-hållning (bedömt av gruppdeltagare) förekom en hög grad av öppenhet, feedback, kontakt, lyssnande, empati, process-inriktning och stöd (90 procent av "critical incidents"). I sessioner som kännetecknades av låg grad av
samman-hållning förekommer undvikande, försvar, konflikt och trots (65 procent). De viktigaste kännetecknen på hög grad av gruppsammanhållning skulle enligt Braaten (1991) vara:
1. attraktion och kontakt, 2. stöd och omsorg, 3. lyssnande och empati, 4. öppenhet och feedback och
5. processinriktning och måluppfyllelse.
I samband med diskussionen av detta begrepp finns det dock anledning att understryka att ledarskap i gruppterapi också måste syfta till att motverka gruppens önskan att se gruppsammanhållning som ett mål i sig. För att kunna göra det måste uppgiften och gränsdragningen kring den egna rollen vara klar. Det kräver ett djupt personligt engagemang såväl i det som sker här och nu som i individernas
personliga livshistoria. Som ledare i terapeutiska grupper måste man ständigt kämpa för att hålla det psykologiska arbetet med individuationen levande (Lipgar, 1994).
Slutord
Det finns, har det sagts, stora likheter mellan forskarens roll och terapeutens, i den meningen att starka omedvetna
krafter liknande motöverföring verkar på forskaren i hans relation till sitt forskningsobjekt (Bennis, 1960). Detsamma torde gälla för den som försöker redogöra för forskning.
Urvalet blir subjektivt och slutsatserna färgas av personliga preferenser. Det går dock att dra vissa någorlunda allmän-giltiga slutsatser. Det finns empiriskt stöd för att psykoterapi har positiva effekter och att gruppsykoterapi för stora
klientgrupper ger minst lika goda resultat som individual-terapi. Relationerna som uppstår och samarbetet, dvs. det medvetna och det omedvetna arbetet med resten av gruppen, tycks, oavsett teoretisk orientering, vara de viktigaste
aspekterna av gruppsykoterapi. Även om generaliserbar kunskap om grupper är begränsad, så får man inte glömma att vad som lärdes ut bara för något tiotal år sedan var än mer osäkert och fragmenterat. De forskningsresultat som redovisats är i de flesta fall också lätta att integrera i ett gruppanalytiskt förhållningssätt. Den centrala tesen i Foulkes budskap var ju att kommunikationen i sig var den faktor som befriade från symtom och onödiga beroenden till gruppen.
Även forskning är i grunden kommunikation av erfaren-heter, inte minst kliniska sådana. De uppenbart centrala kliniska frågorna måste ställas även i fortsättningen. För vilka passar gruppanalytisk psykoterapi? Vilka patienter skall avrådas från gruppterapi? Vilka inslag i processen är nödvändiga för att förändring skall komma till stånd? Hur
förändras arbetet i grupper med olika sammansättning?
Vilken är terapeutens roll? Kan terapeuten påverka grupprocessen? Vilken kunskap och personlig hållning befrämjar terapiprocessen? etc. En förhoppning är att kliniskt verksamma i större utsträckning kommer att delta i detta erfarenhetsutbyte, som kan leda till att vi som
gruppterapeuter och forskare kan befrias från onödiga beroenden till en teoretisk skola eller grupp av likatänkande.