I klinisk verksamhet är gruppterapi inte alltid ett första-handsalternativ. Mycket talar för att detta till stor del är en anpassning till klienternas förväntningar. I en studie fann man t.ex. att tre fjärdedelar av dem som blev tillfrågade (patienter och psykologstuderande) inte ansåg att grupp-terapi och individuellt stöd var likvärdigt, utan föredrog det individuella samtalet. De som erbjöds gruppterapi tänkte sig i mindre utsträckning vara öppna och ta ansvar för själva hjälpprocessen än de som erbjudits individuell rådgivning.
Det fanns en tro att gruppterapi är ett mer riskfyllt företag som kräver större försiktighet vad gäller öppenhet (Mezydlo Subich & Coursol, 1985). I en annan liknande studie
(Sanchez Slocum, 1987) fick man fram tre huvudkategorier av förväntningar på gruppterapi:
1. Gruppterapi är oförutsägbar,
2. gruppterapi är inte lika effektiv som individuell terapi och
3. gruppterapi kan vara skadlig för dem som deltar.
Eftersom bägge dessa undersökningar också speglade
psykologstuderandes attityder, så är det inte helt uteslutet att dessa förväntningar också delas av en hel del terapeuter, som inte arbetar med gruppterapi. I klinisk praxis är det ändå vanligast att en patient som söker hjälp förväntar sig att få träffa en person. Att successivt få en sådan patient att acceptera tanken på behandling i grupp kräver både
lyhördhet, känsla och målmedvetenhet hos den kliniker som remitterar vidare. I en studie där man ville jämföra korttids-terapi i grupp respektive individuellt fördes patienterna slumpmässigt till respektive behandlingsbetingelse. Det visade sig att av 76 patienter som hänvisades till grupp kom 34 procent att aldrig påbörja behandlingen medan
motsvarande siffra för de 51 patienter som hänvisades till individuell behandling bara var 6 procent (Budman, Demby, Redendo et al, 1988).
Med tanke på vad som hävdats tidigare om att all psyko-terapi är oförutsägbar i det enskilda fallet, är det kanske inte så mycket att orda om att man upplever gruppterapi på det sättet. Men det ligger också en statistiskt lätt uträknad realitet i att processen mellan fem till tio personer i samtal med varandra faktiskt är än svårare att förutsäga än den mellan två personer. Detta är en verklighet som uppen-barligen många patienter reagerar med ångest och oro inför.
Samtidigt är det gruppens styrka, att den erbjuder en
möjlighet att lära sig handskas med just detta, att relationer inte går att kontrollera.
Intressantare är kanske att granska uppfattningen om att individuell psykoterapi är effektivare än gruppsykoterapi.
En hel del sådana jämförelser har gjorts. Toseland och Siporin (1986) analyserade resultaten från 32 kontrollerade studier, där man slumpmässigt fördelat patienter på antingen grupp- eller individualterapi. Vid en kvalitativ analys av dessa studier fann man inga skillnader i resultat mellan individuell behandling och gruppbehandling i 75 procent av fallen. I övriga 25 procent var gruppterapi överlägsen
individualterapi. Resultaten tillåter inga slutsatser om vilka patientgrupper som borde rekommenderas gruppterapi och vilka som skulle ha större nytta av individualterapi. Man kan också invända att jämförelserna i de flesta fall rör
relativt korta terapiprocesser och att uppföljningsperioderna genomgående är korta. Orlinsky och Howard (1986) gjorde en liknande genomgång av studier som till två tredjedelar bestod av andra än de Toseland och Siporin analyserat, men kom ändå till samma huvudresultat, dvs att man egentligen inte finner några skillnader i utfall mellan individualterapi och gruppterapi. Om resultaten är allmängiltiga skulle en slutsats, ur resursekonomisk synvinkel, vara att det framför allt är vid individualterapi som indikationerna bör preciseras och inte tvärtom som brukar vara fallet. En försiktigare slutsats skulle vara att det behövs ytterligare forskning för att avgöra för vilka patienter gruppterapi är att rekom-mendera framför individualterapi och vice versa. I en metaanalys av nio av de trettiotvå studierna, som ingick i den tidigare nämnda studien av Toseland och Siporin, som också hade en kontrollbetingelse, kunde Tillitski (1990) i stora drag bekräfta den bild som Toseland och Siporin kommit fram till. Både patienter i individualterapi och i gruppterapi uppvisade betydligt bättre och nästan identiska behandlingsresultat jämfört med patienter i
kontroll-betingelser. I de studier som rörde behandling av barn var dock individualterapi överlägsen, medan det motsatta gällde för tonåringar. Försiktighet rekommenderas dock vid
generalisering av dessa fynd. Från vissa typer av barn-grupper finns positiva kliniska rapporter.
Det förtjänar att understrykas att många av de studier som ingick i dessa analyser rörde tidsbegränsade terapier. Även om få studier jämfört korttidsterapi i grupp med längre interventioner finns det skäl att anta att skillnaderna vad gäller symtomlindring är mycket liten (Klein, 1985;
MacKenzie, 1993; Piper, Debbane, Bienvenu & Garant, 1984). Det kan också förstås som att de största förbätt-ringarna i symtom sker under de 10–20 första sessionerna oavsett om det är fråga om individualterapi, gruppterapi eller rådgivande samtal (MacKenzie, 1990). Den förändring som sker därefter är långsammare och sannolikt betydligt svårare att fånga med traditionella kliniska instrument.
Förväntan om negativa konsekvenser av gruppterapi kan ha att göra med de rapporter som kom från encounter-grupper, sensitivitetsträningar, AGSLO-konferenser och annat om enstaka självmord och psykosgenombrott i
samband med grupperfarenheter. Inte desto mindre finns det goda skäl att också granska erfarenheter av negativt utfall av gruppterapi. En av svårigheterna har varit att definiera vad som är ett negativt utfall. Alla som avbryter en terapi oplanerat måste t.ex. inte nödvändigtvis betraktas som fall med skadliga konsekvenser. Det har ansetts lika svårt att definiera ett dåligt resultat av terapi som ett gott (Strupp, Hadley & Gomez-Schwartz, 1977). Man har t.ex. talat om toxisk dos för vissa, framför allt aktiva schizofrena, som skulle kunna bli överstimulerade av en grupp (van Putten &
May, 1976). De flesta studier om skadliga effekter har handlat om gruppterapi i slutenvård eller miljöterapi. Efter att ha granskat dessa drar Erickson (1987) slutsatsen, att det
inte finns några belägg för att gruppterapi i dessa samman-hang generellt skulle kunna vara mer skadlig än t.ex.
medicinering eller individuella samtal. Men han tillägger att vi som kliniker och lärare måste bli mer sofistikerade i våra argument för vem som passar och vem som inte passar för gruppterapi. Vad gäller grupper i öppenvård är kanske studien som genomfördes av Lieberman och medarbetare (1973) av encountergrupper mest omtalad. De fann t.ex. att bland dem som upplevde skadliga effekter av gruppen hade många orealistiskt höga förväntningar på att gruppen skulle hjälpa dem att lösa sina problem. Vad gäller ledaregen-skaper fann de att 1) de som identifierade sig som
karismatiska och hade en önskan att "frälsa" deltagarna och 2) de som var mycket kontrollerande eller avvisande hade fler deltagare som tagit skada av behandlingen. Det är intressant att graden av skadliga effekter inte var relaterad till terapeutens skoltillhörighet eller ideologi, vilket däremot alltså den personliga stilen var. I en genomgång av studier på området sammanfattar Korda och Pancrazio (1989) olika orsaker till negativt utfall: 1) orealistiska förväntningar, 2) rädsla för intimitet och att öppna sig själv, 3) känslor av avvisande och attack, 4) värderingar som skiljer sig från gruppens, 5) samtidig livskris, 6) bildandet av subgrupper, 7) aggressiv ledarattityd och 8) ledarens frånvaro. Deras förslag för att minska negativa konsekvenser kan synas självklara:
1. Hög kompetens hos gruppterapeuten,
2. jämförbar kompetens hos eventuella coterapeuter,
3. adekvat bedömning och förberedelse av patienten, 4. arrangemang för säkerhet i gruppen, inkluderande klara uttalanden om vilka grundregler som gäller,
5. lämpligt hanterande av konflikter, öppenhet, bildandet av subgrupper, överföring och motöverföring
6. minimera ledarens frånvaro och 7. konstruktivt handhavande av avhopp.
Korda och Pancrazio avslutar sin översikt med att påminna om, att de flesta rapporter om negativa konsekvenser bygger på kliniska observationer, eftersom det är ett område som man av förklarliga skäl inte experimenterar med. De menar ändå att deras slutsatser vilar på en solid grund och ger de förutsättningar som krävs för att gruppen skall bli den arena för genuin och tillitsfull mänsklig interaktion som vi strävar efter.