De förberedande intervjuernas syfte är att ge terapeuten möjlighet att lära känna patienten och att ge patienten tillfälle att se och uppleva terapeuten. Det sätt varpå
terapeuten lyssnar, reagerar, accepterar och visar tolerans, skapar ett terapeutiskt utrymme, som patienten tar in, delvis medvetet, delvis omedvetet. Detta blir en första hörnsten i uppbyggandet av en samarbetsallians och en förkänsla av hur det terapeutiska arbetet kan komma att te sig.
Inledningsintervjuerna skall ge underlag för en bedöm-ning av patientens motiv, problem och behov av att gå i psykoterapi. De skall även möjliggöra en bedömning av huruvida gruppsykoterapi är ett lämpligt
behandlings-alternativ och om den specifika grupp, som terapeuten avser placera patienten i, motsvarar dennes behov. Min erfarenhet är att det behövs minst två intervjutillfällen, gärna med en veckas mellanrum och 1–2 timmar per gång. Detta ger terapeuten möjlighet att observera huruvida en terapeutisk process har kommit igång, lyssna in vad patienten vill komplettera, vad som vållat oro och vad som behöver förtydligas för att göra en bedömning och placering möjlig.
Terapeuten klarlägger vad det är i patientens livssituation som fört fram till beslutet att söka terapi, hur patientens liv har tett sig under tidigare perioder och vilka perioder som framstår som mer problematiska än andra. Efter att ha fått en bild av patientens aktuella livssituation och problem riktar terapeuten uppmärksamheten mot barndomsfamiljen och uppväxtårens objektrelationer. Det är också av intresse att ta reda på hur patienten hanterat tidigare krissituationer och därigenom få underlag för bedömning av ångest- och frustrationstolerans. Terapeuten bildar sig en uppfattning om problemens uppkomstbetingelser och gör en hypotetisk bedömning av patientens jagstyrka, kvalitet på objekt-relationer och typ av ångest.
Vid den andra intervjun kompletteras och fördjupas materialet från den föregående. Frågor om förekomsten av speciella tankar eller drömmar ger ofta information om huruvida den terapeutiska processen redan kommit igång.
Den första intervjun väcker många känslor till liv och leder vidare. Patienten kan känna skuldkänslor över att ha talat om sina närmaste eller ha ångest inför hur det kommer att bli att gå i terapi. Ofta väcks också hos patienten en lättnad och hoppfullhet över att han nu har börjat göra något åt sin situation.
Därpå ges patienten möjlighet att ta upp farhågor, förväntningar och förhoppningar inför gruppterapin.
Skillnaden mellan patientens mer realistiska förväntningar och de mer önskestyrda förhoppningarna ger värdefull information om realismen i patientens mål med terapin.
Patientens farhågor inför terapin ger möjlighet för
terapeuten att bedöma vilken typ av ångest patienten har, om den är av neurotisk karaktär, överjagsångest eller om det är en mer odefinierbar och ogripbar ångest, som patienten inte kan beskriva utan upplever som en sorts namnlös skräck, eller ångest att förintas. Den här delen av intervjun kan också utgöra en motivations- och motståndsbearbetning för att en ambivalent och rädd sökande skall våga ta det avgörande steget in i psykoterapigruppen. Terapeuten ger då patienten stöd att utveckla sina tankar och känslor kring de motstånd och den oro som hindrar den för övrigt motiverade patienten att komma fram till ett beslut. Med denna möjlig-het att pendla i sin ambivalens och undersöka dess innebörd kan de hämmande krafterna bli möjliga att hantera.
Intervjun avslutas med terapeutens orienterande informa-tion om den gruppanalytiska situainforma-tionen och en presentainforma-tion av gruppkontraktet. Patienten får åter ställa frågor om det är något mer han önskar veta om den kommande terapin, om det är något som förefaller oklart eller om han känner tvekan inför någon punkt i gruppkontraktet.
Överenskommelser och rekommendationer
Följande rekommendationer, som också utgör grunden för gruppens normer, förmedlas och diskuteras med patienten. Dessa är viktiga för att gruppen skall fungera optimalt och för att gruppdeltagarna skall få så stort utbyte som möjligt av terapin.
• tystnadsplikt
• kontinuitet
• punktlighet
• fritt flytande diskussion
• motivation, ärlighet och öppenhet
• social kontakt med gruppmedlemmar utanför gruppen
• separation
Tystnadsplikt. En psykoterapeut har självfallet tystnadsplikt.
Detta är bekant för flertalet sökande. I gruppsykoterapi tillkommer tystnadsplikt för alla deltagare. Det som före-kommer och avhandlas i gruppen behandlas konfidentiellt och får inte beröras när gruppmedlemmarna träffar andra människor.
Kontinuitet och punktlighet. Regelbunden närvaro och punktlighet kan i början av terapin te sig mindre viktig för vissa gruppmedlemmar. Så småningom upptäcker
del-tagarna dock betydelsen av dessa kvaliteter. En medvetenhet om hur grupprocessen bygger på ett samarbete, som
förutsätter deltagarnas närvaro, infinner sig. Alla avbrott får betydelse. Om man är förhindrad att delta i en session bör man i förväg meddela detta. Vissa gånger känns det svårt att komma till gruppen. Det är vanligt att man någon gång känner sig missförstådd och är besviken på terapeuten och de övriga medlemmarna. Detta är förmodligen tecken på motstånd, vilket gör det särskilt viktigt att komma och berätta hur det känns. Ett motstånd mot att gå till gruppen kan betyda att man står på tröskeln till att arbeta igenom ett svårt tema, en omedveten konflikt eller överföring.
Personer med störda objektrelationer behöver lång tid i gruppen för att uppleva personlig tillhörighet samt att
uppleva sin egen närvaro som väsentlig för övriga deltagare.
De har då stöd av gruppens ramar. Först ger denna
gruppnorm bara en tillhörighet per definition, som är mer formell än känslomässigt upplevd. Senare i utvecklings-processen kan det kännas viktigt att agera mot terapeutens rekommendationer, t.ex. att komma för sent, utebli och inte meddela frånvaro. Alla dessa avsteg väcker reaktioner hos gruppmedlemmarna och terapeuten. En långsamt gryende upplevelse av att ha sin plats i gruppen infinner sig. Under förutsättning att gruppen pågår tillräckligt lång tid förankras känslan av tillhörighet och den egna personens betydelse för andra. Att hela tiden ha sin plats, även när man inte kommer till gruppen, är av vikt. Att bli saknad och efterfrågad, eller få en ilsken reaktion från någon, som känner sig sviken av de sena ankomsterna och frånvaron, ger en konkret och genuin upplevelse av vad det innebär att "ha sin plats".
Att vidare få uppleva vad det innebär att ta för sig av sin plats eller att förneka den, agera som om den inte fanns och se effekterna av dessa respektive förhållningssätt lägger en bas för möjligheten att utveckla bärande relationer.
Fritt flytande diskussion. Den gruppanalytiska principen om en fritt flytande diskussion har sin motsvarighet i psyko-analysens fria association. Termen "fritt flytande diskus-sion" präglades av S.H. Foulkes 1948 och den innebär att man med så låg grad av censur som möjligt skall tala om det man tänker, fantiserar om, känner och upplever när man sitter i gruppen. Det är helt skilt från en social samvaro så till vida att gruppmedlemmarna inte behöver anknyta logiskt eller systematiskt till det som tidigare sagts utan kan känna
sig fullt fria att knyta an med det som rör sig i deras inre.
Situationen är helt ostrukturerad, deltagarna bestämmer själva i varje sittning vad de vill ta upp och vad som känns angeläget. Gruppen är öppen för alla teman som rör
patientens liv och relationer. Det kan gälla förhållandet till sig själv, till de andra gruppmedlemmarna, till terapeuten eller till personer utanför gruppen, exempelvis familj, släkt, barn, vänner och arbetskamrater. Det kan också gälla
förhållanden i barndomens familj och relationer från uppväxttiden.
Motivation, ärlighet och uppriktighet. Att tala om sig själv och så ärligt som möjligt ta upp det som känns aktuellt och viktigt även om det är smärtsamt, medför att man också får ut mycket av terapin. Det är vars och ens ansvar att tala om vad som rör sig i deras inre eftersom ingen annan kan veta det. Denna punkt är särskilt viktig att ta upp med patienter som förväntar sig att terapeuten skall "bota" dem. De kan ha en magisk föreställning om att terapeuten ser vad som fattas dem och kan befria dem från problem och lidande. Tera-peuten förklarar för patienten att relationen till teraTera-peuten och till gruppmedlemmarna kommer att förändras över tiden. Relationen till terapeuten, som är gruppens auktoritet, är av särskilt intresse. Den kan i vissa avseenden påminna om relationerna till föräldrar, lärare eller chefer. Relationen till terapeuten kommer således att innehålla överförings-element, som är särskilt viktiga att bearbeta. Övriga deltagare kan påminna om andra viktiga personer som syskon, vänner m.fl. Terapeuten förklarar och ger en bild av
hur överföring som terapeutiskt verktyg tar sig uttryck i gruppen.
Social kontakt med gruppmedlemmar utanför gruppen.
Det är av stor betydelse för psykoterapin att kontakt och umgänge utanför gruppen undviks medan man är medlem i gruppen. Det är en grundläggande trygghet för deltagarna att veta att de reaktioner som den enskilde gruppmedlemmen väcker också blir besvarade i gruppen. Det kan vara lättare att tala om sina svåra upplevelser med en eller två med-lemmar åt gången och att berätta om sin kritiska inställning för någon som man känner sig trygg med och kan få
medkänsla och sympati ifrån. Skulle någon gruppmedlem göra detta är det viktigt att återföra samtalet och veder-börandes känslor och reaktioner till gruppen, så att den som väckt reaktionen också får respons och de underliggande konflikterna kan bearbetas.
Fördelen med att inte träffas utanför gruppen är således vissheten om att allt material behandlas under sessionerna.
Lojalitetsband som uppstår i sociala relationer undviks på så vis. Detta förhållningssätt underlättar en uppriktig och ärlig kommunikation.
Rekommendationen att inte umgås utanför gruppen är svår att acceptera för patienter som har en felaktig förväntan på vad gruppen skall ge dem. De har kanske behov av
sociala kontakter snarare än psykoterapi och har trott att de i gruppen skulle finna de vänner som de letat efter.
Separation. Denna punkt beskriver hur lång tid en grupp-medlem som bestämt sig för att sluta i gruppen behöver för att arbeta med separationen. För en analytiskt orienterad grupp med en genomsnittstid på två år rekommenderas en avslutningstid som omfattar minst 4–8 veckor. Avslutnings-tidens längd varierar beroende på patientens problematik och hur lång tid terapin har pågått. Det blir ofta en
välanvänd och fruktbar period. Gruppledaren behöver dock ofta ge ett aktivt stöd för att detta arbete skall komma igång.
Detta sker dels genom att framhålla den gemensamma överenskommelsen om en avslutningsfas, dels genom att fokusera på själva separationstemat och dess derivat.
Gruppledarens stöd behövs eftersom motståndet mot att arbeta med separationer ofta är stort. Gruppen "glömmer"
att någon skall sluta eller väntar för länge med att fokusera på separationsprocessen och ta fram såväl det svåra som det positiva i att en eller flera gruppmedlemmar nått fram till målet att avsluta sin terapi.
En önskan att sluta gruppen kan uppstå alldeles i början, senare i processen eller efter den överenskomna terapitiden.
När någon vill sluta i ett tidigt skede kan det bero på att vederbörande blir rädd för eller överväldigad av alla de känslor och minnen som kommer när man väl påbörjat terapin. Det kan också bero på att patienten blir rädd för, illa berörd eller arg på en eller flera personer i gruppen och inte törs formulera detta. Det inre trycket blir av olika
anledningar övermäktigt och det enda sättet att snabbt få slut på oron är att fly situationen.
En önskan att sluta mitt i terapin kan bero på att patienten bearbetat och kommit till insikt i något centralt konflikt-område. Detta medför en känsla av balans och harmoni.
Patienten känner motstånd mot att lämna den platå av relativ balans som uppnåtts och gå vidare in i nästa bearbetnings-fas. Om patienten blir sittande alltför länge i detta
ekvilibrium kan terapin kännas frustrerande och meningslös.
Patienten vill hellre sluta än att åter hamna i en krävande konflikt.
Att sluta under perioden strax före den planerade avslut-ningen bottnar med all sannolikhet i att ångesten inför att skiljas från gruppen blir stark. Ett sätt att återfå kontrollen är att själv ta initiativ till skilsmässan genom att bryta
överenskommelsen.
I de fall där gruppen accepterat betydelsen av separations-fasen och befäst detta som en gruppnorm kan den lyckas få den som är på väg ut ur gruppen att stanna de överenskomna gångerna. Ofta visar det sig då att en analys av omedvetna motiv och känslor leder till en fortsättning.
Forskning på drop-outproblemet har visat att tidiga
avhopp inte leder till så stora negativa konsekvenser som ett avbrott i senare skeden. Även om det sker ett bortfall är det dock angeläget att ge tid till en separation, dvs. be patienten stanna de överenskomna gångerna för att bearbeta separa-tionen före avbrytandet. Separationstiden ger möjligheter att undersöka ambivalensens motstridiga poler. Det visar sig ofta att patienten gett röst åt hela gruppens ambivalens och när detta blir medvetandegjort känner sig patienten åter delaktig i grupprocessen och väljer att stanna kvar. I de
ytterst få fall då patienten känner stark ångest och inte kan tänka sig att återvända till gruppen de avslutande timmarna kan man erbjuda patienten att tillsammans med terapeuten göra en individuell bearbetning. Fokus ligger då på hur det varit i gruppen den tid som gått, vad som hände i gruppen och inom patienten då känslan av att vilja avbryta infann sig, samt känslor och tankar kring sig själv, de olika
gruppmedlemmarna och terapeuten. Gruppen behöver också tid att fokusera på känslor efter en gruppmedlems avhopp.
De kvarvarande medlemmarna kan känna skuld och
blockerande otillräcklighetskänslor för att de inte har kunnat eller velat få den avgående att stanna kvar. Vissa kan känna oro för att det skall bli likadant för dem, åter andra kan känna sig vilsna eller fyllda av vrede över att ha blivit övergivna. Känslor av misstro och vrede riktas även mot gruppledaren som inte har kunnat bevara gruppen intakt.
Eventuellt kritiseras denne för att ha satt samman gruppen på ett bristfälligt sätt. Om gruppledaren inte ger plats för denna bearbetning ligger de undertryckta känslorna som en hämmande faktor för gruppens fortsatta processer.