Psykisk sjukdom – och lagarna

Ser man till psykiatriområdet i Sverige idag är det ett brett fält med koppling till olika delar av samhället och lagstiftningen. Personal inom den psykiatriska vården lyder under hälso- och sjukvårdslagen, personal inom socialtjänsten under socialtjänstlagen. Kommunernas betalningsansvar för människor som inte längre behöver vård inom psykiatrisk heldygnsvård gäller på liknande sätt som deras ansvar för äldre människor och speglar alltså en samhällsförändring mot mer vård och stöd i hemmet och den öppna vården än inom den slutna vården. Liknande koppling mellan psykiska och fysiska funktionshinder finns också i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, som delvis omfattade även människor med psykiska funktionshinder. Kritik har riktats mot att den i verkligheten inte innebar att så många människor med psykiska funktionshinder fick stöd. Formuleringarna passade heller inte psykiatrireformens målgrupp (Riksrevisionen, 2009).

Liksom när det gäller andra sjukdomar och funktionshinder finns det således lagar som dels reglerar människors rätt att få hjälp, dels den verksamhet som skall stå för dessa insatser. När det gäller psykisk sjukdom finns det dock något som är mycket speciellt och det är det inslag av tvång som kan förekomma gentemot människor med psykisk sjukdom och synen på ansvar och straff som kan bli aktuell om en brottslig handling begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Tvångsvård har legitimerats

92

av samhällsskydd eller behovet av att skydda en individ gentemot sig själv och har omfattat smittsamma sjukdomar, psykiska sjukdomar och missbruk (Ottosson, 2003). Tanken att människor som under inflytande av en psykisk sjukdom begår brott inte skall dömas till fängelse utan ges vård är mycket gammal, sjukdomen sågs tidigare som ett straff i sig (Ottosson, 2003).

Sinnessjuklagen från 1931 innebar att en person som ansågs behöva vård kunde tas in och förvaras mot sin vilja så länge vård ansågs motiverad. Lagen kom att ersättas av en gemensam lag för all sjukvård och tvångsvård reglerades i en egen lag. (Markström 2003). Tvångslagstiftningen11

kritiserades utifrån individens säkerhet och 1992 började en ny tvångslagstiftning att gälla, uppdelad på två lagar. Det var dels lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT 1991:1128), dels Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV 1991:1129). 1992 års tvångslagstiftning innebar en förskjutning mot mer säkerhet för individen (Markström, 2003).

Även denna tvångslagstiftning har ifrågasatts. Efter våldshändelser på 1990-talet och inte minst 2003 har samhällsskydd debatterats. Ett dilemma som uppmärksammats i samband med några extrema fall är där personen som begått ett våldsdåd vare sig kan dömas till fängelse eller rättspsykiatrisk vård som påföljd. I Sverige kan en person som bedömts ha begått ett våldsbrott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte dömas till fängelse, på grund av det så kallade fängelseförbudet, påföljden blir då istället rättspsykiatrisk vård. Men enligt såväl svensk som internationell praxis måste en person ha en psykisk sjukdom för att tvingas till psykiatrisk vård, detta för att inte upprepa erfarenheter från nazi-Tyskland och Sovjetunionen. (Agerberg & Vetenskapsrådet, 2007)

Sverige skakades 1994 av ett massmord, då Mattias Flink sköt ihjäl sju människor i Falun. I samband med rättegångarna gjordes rättspsykiatriska undersökningar. Flink bedömdes ha begått brottet under inflytande av en allvarlig psykisk störning och kunde alltså inte dömas till fängelse. Men han kunde inte heller dömas till rättspsykiatrisk vård eftersom han vid rättegångarna inte längre bedömdes vara sjuk. Målet avgjordes i Högsta Domstolen och Flinck dömdes till fängelse. Man hänvisade till en paragraf i Brottsbalken som säger att om man själv försätter sig ur sina sinnens bruk är man ansvarig för sina handlingar. Mattias Flinck hade visserligen en personlighetsstörning och hade under kvällen upplevt kränkningar som

påverkade hans agerande – men han hade också själv intagit stora mängder alkohol och medverkade på så sätt själv till att han gick in i ett psykosliknande tillstånd (Agerberg & Vetenskapsrådet, 2007). Flinck hade vid ett par tillfällen under våren uppträtt på ett sätt som hade uppfattats hotfullt och han hade lovat sin flickvän att inte dricka alkohol och att söka psykiatrisk hjälp (Alström & Styrelsen för psykologiskt försvar, 1997).

Våren 2008 blev frågan om påföljd efter brott som begåtts under påverkan av allvarlig psykisk störning åter aktuell i och med tingsrättens dom efter ett skottdrama i en trädgård i Rödeby i Blekinge. Vid rättegången stod en man åtalad för att ha skjutit en 15-årig pojke till döds och skadat en annan. I bakgrunden till händelsen skall finnas en lång rad av trakasserier från ett ungdomsgäng mot den åtalades son, polisanmälningar hade gjorts. När ungdomarna dök upp på gårdsplanen uppfattade familjen situationen som mycket hotfull. Radio och TV har sänt det inspelade inslaget när sonen ringer larmcentralen för hjälp av polis men ser och hör hur pojkarna blir skjutna och säger till larmoperatören att det också behövs en ambulans. I samband med rättegången gjordes en rättspsykiatrisk undersökning av mannen och denna ledde till att åtalet ogillades: ”Tingsrätten bedömer att det med

hänsyn till den utredning som lagts fram i målet angående mannens psykiska tillstånd vid tiden för gärningarna inte kan anses visat att mannen var i sådan grad medveten om sitt handlande att han kan anses ha begått gärningarna uppsåtligen.” (Sveriges

Domstolar, 2008). Till skillnad från målet i Falun ansågs alltså mannen i Rödeby inte kunna dömas till mord eftersom han inte haft förmåga att inse konsekvenserna av sitt handlande. En allvarlig psykisk störning är inte det samma som att gärningsmannen inte kan agera utan uppsåt, med det ansågs alltså vara fallet här och dilemmat från Falun blev inte aktuellt vid detta domslut (Pauli, 2008).

Ändringar när det gäller tvångsvård har utretts i stort sedan tvångslagstiftningen började gälla 1992. I den remiss, Påföljder för psykiskt

störda lagöverträdare, som regeringen lämnade till lagrådet i början av 2008

känns formuleringar från domen i Rödeby igen, det handlar om att domstol inte får döma till fängelse när en person ”till följd av sin allvarliga psykiska störning helt har saknat förmåga att inse gärningens innebörd”. Men det står också att fängelse skall kunna dömas ut om det finns särskilda skäl, till exempel högt straffvärde, lågt vårdbehov eller, som i Falun, om personen själv har vållat sitt tillstånd till exempel genom droger (Justitiedepartementet, 2008).

94

Såväl frågan om vård eller fängelse som om hur tvångslagstiftningen skall utformas kommer troligen att fortsätta att debatteras. I en debattartikel i Läkartidningen argumenterar psykiatrikerna Eva Tuninger och Sten Levander för att återinföra tillräknelighetsbegreppet och att det räcker med en tvångslag för att vårda otillräkneliga personer och därigenom förhindra att de begår brott medan de som bedöms tillräkneliga och därigenom ansvariga för sina handlingar, oavsett diagnos, hör till kriminalvårdens ansvarsområde (Tuninger & Levander, 2009).

Man behöver inte ha begått något brott för att vårdas mot sin vilja, det kan också anses att man behöver skyddas mot sig själv eller saknar sjukdomsinsikt som gör att man inte förstår sitt eget behov av vård. Tvångsvård innebär alltid ett etiskt dilemma mellan att å ena sidan behandla den enskilde individen för en svår sjukdom och att å andra sidan respektera patientens självbestämmande. (Ottosson, 2003)

När det gäller psykisk sjukdom och lagarna handlar det således om rättigheter för den enskilde att få vård och annat stöd, men med det speciella att det kan ske under tvång och mot den enskildes vilja. Det handlar om skydd för den enskilde och det handlar om ett skydd mot andra, en samhällsaspekt. Att frågan inte är lätt kan man ana inte minst genom den utredningsrikedom som förekommer, och som endast i mycket ringa utsträckning har berörts här.

Den psykiatriska öppenvården har på senare år diskuterats även när det gäller tvångsvård. På 1990-talet arbetade den Tvångsvårdsutredning som föreslog att det skulle finnas möjligheter till visst tvång inom den öppna psykiatriska vården, till exempel att följa upp att patienter tar sina mediciner (Tvångspsykiatrikommittén, 1998). Frågan blev åter aktuell i början av 2000-talet efter våldsdåd. Från hösten 2008 kan tvångsvård på sjukhus, även rättspsykiatrisk, följas av öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård vilken ansöks av ansvarig läkare, medan beslut fattas av förvaltningsdomstol (Regeringens proposition, 2007).